“先套扎后注射”RPH聯(lián)合硬化劑注射治療II期痔臨床療效觀察

祝利+高維鴿+龔旭晨

摘要：目的 觀察“先套扎后注射”治療II期內(nèi)痔的臨床療效。方法 回顧分析33例II期痔病患者，按“先套扎后注射”的方法進行手術(shù)操作，觀察療效、手術(shù)并發(fā)癥等效應(yīng)指標。結(jié)果 治愈率100%，無遲發(fā)型出血等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后累積VAS評分為（1.79±1.53），但合并有直腸刺激等不良反應(yīng)。結(jié)論 該種“先套扎后注射”的聯(lián)合療法最大程度發(fā)揮各自優(yōu)勢，至于遠期痔復(fù)發(fā)率需進一步觀察研究。

關(guān)鍵詞：先套扎后注射；II期內(nèi)痔

痔為肛周疾病常見病、多發(fā)病，患病率可高達46.2%。痔的出血、脫出嚴重影響人們的生活質(zhì)量，因起病隱私，常羞于診治，重者甚至可導(dǎo)致重度貧血。II期痔病兩者癥狀常合并存在，結(jié)合硬化劑良好的止血效果、膠圈套扎良好的懸吊止脫效果，結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點，避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生（套扎圈脫落導(dǎo)致的遲發(fā)性出血等），國內(nèi)學(xué)者將聯(lián)合此兩種療法用于痔病的治療，臨床效果顯著。但查閱國內(nèi)文獻發(fā)現(xiàn)多數(shù)學(xué)者的硬化劑治療均實施在自動痔瘡套扎術(shù)前[1]， 但在實際手術(shù)操作中，由于痔體大小不等，硬化劑注射后使套扎組織減少、注射后增大痔體影響術(shù)野操作等諸多原因，存在不少弊端。我科自2015年1月至今共實施33例“先套后注”聯(lián)合療法治療II期內(nèi)痔，臨床效果顯著，現(xiàn)具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 參照中華外科雜志編委會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組2002年9月修訂的痔診治暫行標準[2]納入33例II期內(nèi)痔患者，臨床表現(xiàn)為間歇性便血，便后腫物脫出為主，病史1～4年，女性18例，男性15例；年齡22～61歲，平均年齡（43.61±15.46）。其中內(nèi)痔痔核數(shù)目2～5個，套扎圈1～4個，均實施痔體套扎。

1.2方法 患者術(shù)前均清潔灌腸，取改良左側(cè)臥位（臀部位于手術(shù)床坐下腳，雙膝屈曲近腹），常規(guī)消毒鋪巾，常規(guī)局部麻醉后碘伏再次消毒直腸下端及肛管。①痔套扎：置入一次性肛門鏡，充分暴露術(shù)野，明確痔核數(shù)目、位置及大小，設(shè)定擬套扎痔核，取擬套痔上1.5 cm，手動適量負壓將痔核組織、部分痔上黏膜及黏膜下層吸入至套扎槍套內(nèi)，吸入組織體積約2～8 cm3，扣動扳機，擊發(fā)膠圈至套扎痔體底部，后緩慢釋放負壓取出套扎器。原則不超過3個套扎圈，套扎圈間間隔>5 mm，器械選用江陰市奧億康公司生產(chǎn)的一次性自動負壓痔套扎器。②聚桂醇注射，分別于套扎上方1～2 cm起始，以1號長針頭斜刺進針，遇肌性抵感后退針緩慢給藥（聚桂醇硬化劑原液）至粘膜充分充盈，色白或粉紅為度；同時于套扎圈周及余子痔同法痔黏膜下處注射硬化劑，對吸入組織較小者可考慮套扎痔體頂端注入0.5～1.0 ml硬化劑，防止膠圈過早脫落。術(shù)畢，肛門內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯栓、藻酸鹽敷料填塞，并無菌敷料包扎固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后當即可全流飲食，術(shù)后次日半流清淡飲食，依據(jù)VAS疼痛評分，中度疼痛予以止痛藥物按時口服給藥，預(yù)防性使用抗生素48 h。

1.4療效判定 依據(jù)術(shù)后出血、脫垂情況、自覺癥狀、肛門鏡檢查等，將治療效果分為治愈（臨床癥狀消失，痔核脫落）、好轉(zhuǎn)（癥狀減輕或痔核不完全脫落）、無效（臨床癥狀存在，痔核存在）。術(shù)后隨訪之間1～7個月，如無遲發(fā)型出血，原則上肛門鏡檢查放置在術(shù)后2 w實施。

1.5手術(shù)并發(fā)癥 肛門功能評定、出血、術(shù)后小便自排情況、術(shù)后體溫、VAS疼痛評分、肛周刺激癥狀等。

2 結(jié)果

33例治愈，治愈率為100%，療程3～14 d。手術(shù)時間（13.61±2.46）min，術(shù)中出血（9.96±15.42）ml，術(shù)后VAS評分 （1.79±1.53）分，33例中全部無遲發(fā)型出血、肛門狹窄等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后無發(fā)熱，其中1例術(shù)后留置導(dǎo)尿，合并直腸刺激癥狀，經(jīng)溫水坐浴、局部理療后術(shù)后3 d癥狀緩解；1例肛周下墜、直腸刺激，經(jīng)換藥、局部理療處理后術(shù)后4 d癥狀緩解。隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)。

3 討論

痔為古老的話題，雖彌久歷新。痔現(xiàn)代概念為肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的團塊；發(fā)病機制考慮肛墊下移。在治療過程中，盡可能保留肛墊的結(jié)構(gòu)，以達到術(shù)后不影響或盡可能少地影響精細控便能力為目的。

II期痔病的有效治療方法主要有膠圈套扎療法、紅外線凝固療法、硬化劑注射療法等。硬化療法操作簡便，早期治愈率高達75%～89%，但長期復(fù)發(fā)率較高，注射部位不當或硬化劑過敏可導(dǎo)致直腸尿道瘺、直腸陰道瘺、直腸穿孔、壞死性筋膜炎等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。而膠圈套扎并發(fā)癥相對較高，術(shù)后疼痛較為明顯，但術(shù)后復(fù)發(fā)率低。結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)點，可聯(lián)合使用降低膠圈脫落導(dǎo)致遲發(fā)型出血發(fā)生、減少硬化劑使用劑量，避免嚴重藥物反應(yīng)的發(fā)生。硬化劑種類繁多，臨床使用較為廣泛的有消痔靈，效果確切，但消痔靈注射后注射部位較為僵硬，藥物吸收緩慢，可在注射局部出現(xiàn)化學(xué)性炎癥、硬化，術(shù)后肛門疼痛、下墜感明顯，且易出現(xiàn)迷走神經(jīng)刺激癥狀，濃度較高時尚可見直腸潰瘍及出血的嚴重并發(fā)癥發(fā)生。聚桂醇硬化劑是目前歐美國建臨床應(yīng)用最廣泛的一種硬化藥物，目前已經(jīng)用于內(nèi)痔的硬化治療，效果確切，且術(shù)后肛門內(nèi)脹痛、肛緣水腫、尿潴留、肛門內(nèi)硬結(jié)均優(yōu)于消痔靈[2-5]，安全性更高。同時聚桂醇為醚類化合物，對注射部位有獨特輕微麻醉作用，有效降低術(shù)后疼痛感，彌補套扎術(shù)后疼痛發(fā)生率高的缺點。故本文硬化劑聯(lián)合使用時選擇新型的聚桂醇注射液。

關(guān)于注射順序的問題：查閱國內(nèi)相關(guān)文獻，治療方法中基本采用“先注射后套扎”，他們認為痔基底注射硬化劑可固化基底、降低膠圈脫落時遲發(fā)性出血的發(fā)生。但該法對較大痔體組織的預(yù)先注射阻礙視野、影響操做，同時減少了吸入套扎槍內(nèi)的組織體積，無法充分達到縮減多余贅生組織縮減痔體的目的。而我們采用的"先套扎后注射"的方法則在保留加固基底防止膠圏脫落出血發(fā)生基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮套扎優(yōu)勢去除多余痔組織，進一步降低術(shù)后痔復(fù)發(fā)！同時，對套入組織較小的痔頂端注入硬化劑可有效防止膠圈過早脫落導(dǎo)致的出血。同時聯(lián)合聚桂醇痔上粘膜注射，進一步加固上提肛墊。上述機制基本得到短期臨床驗證，但由于臨床病例限制、缺乏“先注射后套扎”與“先套扎后注射”的組間對照、長期隨診數(shù)據(jù)等，上述結(jié)果尚需進一步驗證。

總之，結(jié)合筆者的實際臨床經(jīng)驗，該種“先套扎后注射”的聯(lián)合療法最大程度發(fā)揮各自優(yōu)勢，且通過新型硬化劑臨床應(yīng)用，進一步提高II期痔的臨床治療有效率并同時降低痔的遠期復(fù)發(fā)率，值得進一步探討研究。

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編輯/翟辰萬