急性下肢缺血診治的臨床分析

龔凱　黃道景　張亞明

【摘要】 目的 探討急性下肢缺血的診療方法和療效。方法 109例急性下肢缺血患者， 其中， 2000年1月～2007年12月行動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓治療56例作為動(dòng)脈切開組；2008年1月～2016年6月行腔內(nèi)介入治療53例作為腔內(nèi)介入組， 比較兩組治療效果。結(jié)果 動(dòng)脈切開組救肢成功38例， 截肢8例， 死亡10例；腔內(nèi)介入組救肢成功50例， 截肢1例， 死亡2例， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 個(gè)體化腔內(nèi)介入治療急性下肢缺血患者能明顯降低截肢率及死亡率， 提高救肢成功率。

【關(guān)鍵詞】 急性下肢缺血；取栓手術(shù)；腔內(nèi)介入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.006

急性下肢缺血（acute lower limb ischemia， ALI）是血管外科的常見病， 起病急聚， 進(jìn)展迅速， 病因復(fù)雜， 若沒有及時(shí)、正確的診斷和治療， 患者將面臨截肢并危及生命。目前治療手段多種多樣， 各種治療方法的安全性和有效性尚有爭議， 沒有統(tǒng)一的模式， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為， 根據(jù)患者的具體病情擬定個(gè)體化治療方案， 對(duì)挽救肢體及生命具有重要意義。本文總結(jié)本科2000年1月～2016年6月收治的109例ALI患者的臨床資料， 對(duì)其采用的診療方法進(jìn)行分析總結(jié)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本科2000年1月～2016年6月診療的109例ALI患者的臨床資料， 均符合泛大西洋協(xié)作組織專家共識(shí)——Ⅱ（TransAlantic Inter-Society Ⅱ， TASCⅡ）ALI標(biāo)準(zhǔn)：急性起病2周內(nèi)， 肢體灌注突然下降， 可能危及肢體存活者， 按缺血臨床分期[1]為Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb期的患者。本院2000年1月～2007年12月間即刻在局部麻醉或全身麻醉行動(dòng)脈切開、Fogarty導(dǎo)管取栓治療的患者， 作為動(dòng)脈切開組（56例）。本院2008年1月～2016年6月間， 按TASCⅡ中 ALI的治療路徑進(jìn)行診治（動(dòng)脈造影、腔內(nèi)治療）的患者， 作為腔內(nèi)治療組（53例）。兩組患者全身情況均較差， 多數(shù)同時(shí)合并糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、肝腎功能不全等多種慢性疾病。兩組年齡、性別、病因及臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 動(dòng)脈切開組 患者即刻在局部麻醉或全身麻醉下行動(dòng)脈切開、Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)， 術(shù)中血栓取出后， 經(jīng)導(dǎo)管向動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注尿激酶25萬U， 術(shù)后予以尿激酶脈50萬U/d外周靜脈持續(xù)泵注、低分子肝素5000 U皮下注射（q12h）、前列地爾10～20 μg靜脈推注（q12h）等溶栓、抗凝及擴(kuò)血管治療。

1. 2. 2 腔內(nèi)治療組 患者即刻在局部麻醉下行動(dòng)脈穿刺血管造影術(shù)， 若導(dǎo)絲能順利通過血栓栓塞段或狹窄閉塞段血管， 進(jìn)一步予以球囊擴(kuò)張， 同時(shí)植入動(dòng)脈支架， 置管溶栓（經(jīng)導(dǎo)管先在血栓內(nèi)灌注尿激酶2 5萬U， 再經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)泵注尿激酶脈50萬U/d， ）， 同時(shí)給予低分子肝素5000 U皮下注射（q12h）， 前列地爾10 μg靜脈推注（q12h）， 24～48 h后， 再次血管造影， 血管通暢則結(jié)束治療。若導(dǎo)絲無法通過血管閉塞段， 先置管溶栓治療（同前面用藥方法）24～48 h， 再次血管造影， 若經(jīng)過溶栓治療后導(dǎo)絲能通過閉塞段血管者， 進(jìn)一步予以球囊擴(kuò)張， 同時(shí)植入動(dòng)脈支架；仍不能通過者， 根據(jù)患者癥狀體征改善情況， 選擇繼續(xù)溶栓治療或手術(shù)。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者救肢成功、截肢、死亡情況。救肢成功標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失， 皮膚溫度、色澤恢復(fù)正常， 足背動(dòng)脈搏及脛后動(dòng)脈動(dòng)恢復(fù)正?；螂m無脈搏恢復(fù)但循環(huán)恢復(fù)良好， 功能恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者臨床療效比較：腔內(nèi)治療組截肢率及死亡率低于動(dòng)脈切開組， 救肢成功率高于動(dòng)脈切開組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

ALI主要包括動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈血栓形成， 兩種病理過程相輔相成， 診治難點(diǎn)在于動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈血栓形成的鑒別， 處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致截肢甚至死亡的嚴(yán)重后果。雖然診斷及治療技術(shù)在不斷完善及進(jìn)展， 但其預(yù)后仍然不容樂觀， 國外報(bào)道截肢率約13%， 死亡率約10%[2]， 國內(nèi)報(bào)道截肢率為（11.7±9.8）%， 死亡率為（5.4±4.4）%[3]。多位專家提出必須重視 ALI的診斷和治療[4， 5]。

以前， 動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是治療ALI的主要手段， 為能爭取及早手術(shù)， 如能跟據(jù)病史、體格檢查和無損傷檢查明確診斷， 盡量不用動(dòng)脈造影[6-8]。TASCⅡ共識(shí)認(rèn)為Ⅰ和Ⅱa期患者可先行影像學(xué)檢查（血管造影、CTA、MRA）， 然后進(jìn)行血管再通治療（開放、腔內(nèi)或者雜交手術(shù)）；Ⅱb期患者可在不耽誤緊急手術(shù)的前提下先接受影像學(xué)檢查， 隨后進(jìn)行血管再通治療[9-11]。

2008年起， 本院對(duì)ALI患者全部按TASCⅡ的診療路經(jīng)進(jìn)行診治， 患者先行動(dòng)脈穿刺血管造影檢查， 根據(jù)檢造影果即刻確定血管再通治療方案。從兩組的治療結(jié)果比較可以看出， 腔內(nèi)治療組療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)組。腔內(nèi)治療優(yōu)點(diǎn)于在明確下肢血管病變范圍及程度的前提下， 作出個(gè)體化的治療方案。

在我國， 血管腔內(nèi)治療起步較晚， 動(dòng)脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是ALI 的主要治療手段[12]。目前， 隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展， 腔內(nèi)治療成功率越來越高， 使更多適合腔內(nèi)治療的患者得到了恰當(dāng)?shù)闹委焄13-15]。在前期的診療中， 因?yàn)樾g(shù)前缺乏必要的影像資料， 術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)Fogarty導(dǎo)管不能通過、血管損傷、流入或流出道不暢及術(shù)后反復(fù)血栓形成， 這些成為截肢或死亡的主要原因。腔內(nèi)介入治療是基于患者的病因及缺血程度而實(shí)施的個(gè)體化治療， 避免了許多并發(fā)癥， 從而明顯地降低了截肢率和死亡率， 提高了救肢率， 值得推崇。

參考文獻(xiàn)

[1] Norgren L， Hiatt WR， Dormandy JA， et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease （TASC II）. International Angiology A Journal of the International Union of Angiology， 2007， 26（2）：81-157.

[2] Hynes BG， Margey RJ， Kiernan TJ， et al. Endovascular management of acute limb ischemia. Annals of Vascular Surgery， 2012， 26（1）：

110-24.

[3] 盧勇， 鄭月宏， 劉昌偉. 我國急性下肢缺血外科治療現(xiàn)狀分析. 臨床外科雜志， 2011， 19（5）：302-307.

[4] 王深明， 李梓倫. 應(yīng)重視急性下肢缺血的診斷和治療. 中國血管外科雜志電子版， 2012， 4（2）：65-67.

[5] 陳忠. 掌握急性下肢動(dòng)脈栓塞的正確處理方法不容忽視. 中國血管外科雜志（電子版）， 2009， 1（2）：13-16.

[6] 陳孝平. 外科學(xué). 北京：人民為生出版社， 2002：769-770.

[7] 何武兵， 張旭鳴， 邱美光， 等. 肢體血管嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治策略（附93例報(bào)道）. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（3）：287-290.

[8] 宋小洹， 馬海燕. Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性肢體動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床分析. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2015， 21（17）：

2573-2575.

[9] 伍強(qiáng)， 楊鐵城， 孫艷， 等. Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)在人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)用. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志， 2010， 11（4）：

342-343.

[10] 任輝. 急性肢體動(dòng)脈缺血的治療分析. 中國醫(yī)藥指南， 2014（26）：

219.

[11] 楊志， 王家興. Fogarty導(dǎo)管取栓在急性上肢動(dòng)脈栓塞治療中的應(yīng)用體會(huì). 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 31（6）：645-646.

[12] 張杰， 王家興， 楊志. Fogarty 球囊導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性肢體動(dòng)脈栓塞和血栓形成的臨床分析. 中國保健營養(yǎng)旬刊， 2012， 21（z1）：476-477.

[13] Comerota AJ， Gravett MH. Do randomized trials of thrombolysis versus open revascularization still apply to current management：what has changed. SeminVasc Surg， 2009， 22：41-46.

[14] 殷敏毅， 蔣米爾. 下肢動(dòng)脈粥樣硬化急性閉塞的腔內(nèi)溶栓治療. 中國血管外科雜志（電子版）， 2012， 4（2）：72-74.

[15] 孫敏莉， 趙意平， 張皓， 等. 急性下肢動(dòng)脈缺血溶栓治療的臨床研究. 中國血管外科雜志（電子版）， 2012， 4（2）：87-89.

[收稿日期：2016-12-19]