晚期肝癌患者疼痛的臨床觀察及護(hù)理干預(yù)

孔瑩

摘要：目的 探討肝癌晚期患者關(guān)于疼痛的部位、特征、程度以及伴隨癥狀進(jìn)行觀察，指導(dǎo)有效護(hù)理。方法 對(duì)我科2013年11月～2015年11月收治的50例肝癌晚期患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 50例肝癌晚期患者經(jīng)過護(hù)士精心的護(hù)理后，47例患者疼痛在使用藥物和心理護(hù)理后有所緩解，存活期約為4 w～3個(gè)月，未出現(xiàn)惡性突發(fā)事件，如跳樓、自殺等，3例患者因癌結(jié)節(jié)破裂引起大出血而死亡。結(jié)論 有效的護(hù)理對(duì)減輕晚期肝癌疼痛至關(guān)重要，應(yīng)作為一項(xiàng)重要的護(hù)理措施在臨床廣泛實(shí)行。

關(guān)鍵詞：晚期肝癌；疼痛；護(hù)理干預(yù)

肝癌患者在初期沒有明顯的自覺癥狀，易被忽視，當(dāng)肝區(qū)有了明顯的持續(xù)性脹痛或鈍痛時(shí)，肝癌已發(fā)展到了晚期，這時(shí)肝癌患者就有了明顯的疼痛癥狀。在生理、心理、以及精神等多方面對(duì)患者的生存質(zhì)量造成破壞[1]，可以使患者煩躁不安，恐懼，緊張甚至悲觀，絕望，喪失理智甚至走上極端等，為研究護(hù)理干預(yù)對(duì)疼痛效果的影響，現(xiàn)選取我科2013年11月～2015年11月收治的50例晚期肝癌患者進(jìn)行了認(rèn)真分析，根據(jù)觀察疼痛的特點(diǎn)，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，包括心理指導(dǎo)，合理用藥，規(guī)范飲食作息時(shí)間，和家屬一起進(jìn)行人文關(guān)懷，通過疼痛評(píng)分（NRS）評(píng)價(jià)疼痛效果，均取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年11月～2015年11月收治的50例晚期肝癌患者，均通過增強(qiáng)CT檢查，核磁共振檢查，病理活檢及臨床癥狀，明確診斷為晚期肝癌，所有患者預(yù)期壽命在1～3個(gè)月左右，根據(jù)病情嚴(yán)重程度：分為中輕度晚期肝癌29例，重度晚期肝癌21例，男38例，女12例，年齡36～78歲，平均年齡（40.6±6.18）歲，住院時(shí)間20～100 d，1級(jí)疼痛18例，2級(jí)疼痛11例，3級(jí)疼痛12例，4級(jí)疼痛為6例，5級(jí)疼痛為3例。

1.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 文字描述疼痛法內(nèi)容為：完全無痛為0級(jí)；輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠為1級(jí)；中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥為2級(jí)；重度疼痛，干擾睡眠，需用麻醉止痛藥為3級(jí)；劇烈疼痛，干擾睡眠較重，伴有其他癥狀為4級(jí)；無法忍受，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位為5級(jí)。

1.3疼痛的臨床觀察

1.3.1疼痛的部位 肝癌中晚期患者的疼痛一般位于右肋部或劍突下，疼痛性質(zhì)則多以持續(xù)性隱痛，鈍痛或刺痛為主，也有少部分患者出現(xiàn)特殊表現(xiàn)，其他部位也可能出現(xiàn)牽涉痛，疼痛區(qū)域位于中上腹，多為左葉肝癌所致，出現(xiàn)右肩疼痛，多見于右葉靠近膈肌的腫瘤，因其累及膈肌而引起右肩的牽涉痛，轉(zhuǎn)移到其他部位會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀，轉(zhuǎn)移到肺部可引起胸痛，轉(zhuǎn)移到骨骼可引起骨痛。

1.3.2疼痛特征 進(jìn)入肝癌晚期時(shí)，初期可有肝區(qū)陣發(fā)性的隱痛或鈍痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)漸增大時(shí)，表現(xiàn)出肝區(qū)持續(xù)性的隱隱脹痛，當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，表現(xiàn)出肝區(qū)有明顯的脹痛及鈍痛，如突然出現(xiàn)短暫而劇烈的疼痛，腹腔穿刺有血性液體，且伴有休克等現(xiàn)象，多為癌結(jié)節(jié)破裂大出血所致，本組研究中有3例患者均在晚夜間出現(xiàn)了癌結(jié)節(jié)破裂出血現(xiàn)象，持續(xù)性的低血壓，最后搶救無效死亡。

1.3.3疼痛的程度 中晚期患者常有陣發(fā)性的脹痛或鈍痛，口服止痛藥一般可緩解，隨著腫瘤組織的增大，發(fā)展到了重度晚期，肝區(qū)出現(xiàn)持續(xù)性的脹痛或隱痛，口服或注射麻醉藥均不能有效緩解，患者常表現(xiàn)為晚夜間睡眠差，痛苦面容，呻吟不止，坐立不安，常出現(xiàn)悲觀，絕望的心理。

1.3.4疼痛伴隨癥狀

1.3.4.1暈厥 暈厥是疼痛所誘發(fā)的一種神經(jīng)性休克，多在患者臨終前發(fā)生，患者肝區(qū)劇烈疼痛后暈厥，逐漸清醒后又再次暈厥，常反復(fù)發(fā)作。

1.3.4.2出血性休克 晚期肝癌會(huì)出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)破裂大出血現(xiàn)象，出血量多引起全身循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為面色突然慘白，大汗淋漓，四肢濕冷，血壓下降或測(cè)不到，脈搏細(xì)弱，出現(xiàn)少尿或無尿，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷等休克癥狀。

1.3.4.3腹膜刺激癥 肝外包膜破裂時(shí)癌組織破潰和血液流入腹腔，出現(xiàn)腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張，腹腔穿刺為血性液體。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1疼痛護(hù)理 肝癌晚期患者通常會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性劇痛或持續(xù)性鈍痛，易產(chǎn)生一系列的不良情緒，有的患者會(huì)出現(xiàn)墜樓，割腕等惡性突發(fā)事件，這就要求護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，注意觀察患者的心理變化及有無行為異常，根據(jù)患者疼痛的部位，性質(zhì)，程度及伴隨癥狀采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如心理護(hù)理，穴位針刺止痛法，藥物止痛，一般在必要情況下給予藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)，給予相關(guān)藥物知識(shí)宣教，告知其用藥方法，用量，記錄鎮(zhèn)痛藥物的效果與副作用，給藥時(shí)應(yīng)由小劑量慢慢增加，直至疼痛被控制，下次的給藥時(shí)間在患者疼痛尚未發(fā)生前與上次藥物作用發(fā)生前[2]。具體給藥方法：（1～3級(jí)輕度疼痛者用非甾體抗炎藥，4～6級(jí)中度疼痛者用弱阿片加非甾體抗炎藥，7～10級(jí)重度用強(qiáng)阿片加非甾體抗炎藥）。

2.2飲食護(hù)理 肝癌晚期患者食欲明顯減退，可鼓勵(lì)患者多食用高蛋白，易消化，高維生素及纖維素較高的食物，禁食辛辣刺激飲食，以低鹽低脂為主，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，并于每次飯后用漱口液漱口，保持口腔清潔無異味，防止發(fā)生感染。

2.3心理干預(yù) 臨床護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)設(shè)身處地的去感受和理解患者的痛苦，給予患者調(diào)整和疏導(dǎo)，使其產(chǎn)生信任感和親和感，本組患者中，護(hù)理方法如下：①了解患者：患者入院后，作為他的管床護(hù)士，應(yīng)詳細(xì)采集患者的有關(guān)病史，包括過敏史，家族史，既往史，近期睡眠，食欲，大小便情況，通過和患者的初次交談了解患者現(xiàn)在的心理狀態(tài)，以便于對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理。②減輕患者負(fù)性心理：針對(duì)患者出現(xiàn)的悲觀，絕望等負(fù)性心理，應(yīng)該有的放矢的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，平時(shí)多和患者交流，注意語氣溫和，態(tài)度和藹，對(duì)于患者提出的問題能夠耐心的解答，給患者講解其他同癌癥相抗衡的案例，使患者有積極的心態(tài)接受治療。③激發(fā)患者的生存欲望，雖然患者已處于癌癥晚期，已無特效藥物可以治療，可是仍要保持良好的精神支柱，積極的同癌癥相抗衡，在生命的最后有尊嚴(yán)的離開。

2.4生活干預(yù) 生活干預(yù)是使患者的基本生活需要得到滿足，具體內(nèi)容主要包括：①環(huán)境護(hù)理：保持病室安靜整潔，室內(nèi)空氣保持新鮮，溫濕度保持適宜，避免不必要的外界干擾，晚夜間巡視病房時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，保證患者的睡眠質(zhì)量，針對(duì)伴有腹水，黃疸的患者應(yīng)做好皮膚的護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；②臥位護(hù)理：肝癌晚期患者因長(zhǎng)期被疼痛的折磨，坐立不適，常常亦對(duì)于別人的健康指導(dǎo)置若罔聞，這就要求護(hù)理人員對(duì)其循循善誘，鼓勵(lì)其配合治療，有利于減輕疼痛感，再采取相應(yīng)的舒適臥位，如坐位，半坐臥位，右側(cè)臥位甚至被動(dòng)臥位等，并拉起床欄保護(hù)。③睡眠護(hù)理：肝癌晚期患者大多因肝區(qū)疼痛或腹脹不能入睡，睡眠質(zhì)量較差，除了靠藥物維持外，護(hù)士還可采用播放輕音樂，溫水擦浴，泡腳等方式為患者促進(jìn)睡眠。

2.5人文關(guān)懷 隨著病情的不斷加重，患者會(huì)出現(xiàn)一系列的全身衰竭癥狀，臨床上易出現(xiàn)食欲嚴(yán)重減退，持續(xù)高熱，極度乏力，腎功能衰竭引起的少尿，血性腹水，甚至昏迷等，這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的心理承受能力給予患者適當(dāng)?shù)募膊≈笇?dǎo)，并注意尊重患者，保護(hù)好患者隱私，如持續(xù)高熱者應(yīng)保持床單，病員服整潔，干凈；極度乏力者應(yīng)指導(dǎo)家屬24 h陪護(hù)，給予床欄保護(hù)；少尿者應(yīng)遵醫(yī)囑用利尿劑，并觀察用藥效果；血性腹水者應(yīng)做好置管部位的護(hù)理，及時(shí)更換引流袋；昏迷患者做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，按時(shí)翻身，以免發(fā)生壓瘡；此時(shí)患者家屬也需要多陪伴和支持患者，在精神上給予安慰，在經(jīng)濟(jì)上給予支持，在生活上給予無微不至的關(guān)懷，幫助患者樹立正確的生死觀，以平和的心態(tài)接受事實(shí)。

3 結(jié)果

50例晚期肝癌患者護(hù)理前NRS評(píng)分為（7.7±0.4）分，護(hù)理后NRS評(píng)分為（2.5±0.5）分，護(hù)理后明顯低于護(hù)理前，效果顯著。

4 討論

肝癌的確切病因臨床還未給出，只能從慢性乙型肝炎病毒感染，或者其他肝炎病毒，自身免疫疾病，肝硬化等危險(xiǎn)因素做出判斷[3]，而晚期肝癌患者面臨的最大難題就是肝區(qū)疼痛，在這種癌性疼痛中，使患者產(chǎn)生悲觀，絕望，恐懼的負(fù)性心理，從而使精神負(fù)擔(dān)加重，間接促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)，更會(huì)導(dǎo)致難以忍受的疼痛，有研究結(jié)果顯示，80%晚期肝癌患者有難以忍受的疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度的心理障礙[4]，還有學(xué)者指出，若患者的疼痛得不到有效控制，會(huì)影響患者日常的治療和護(hù)理依從性[5]，所以說我們護(hù)士在日常的護(hù)理工作中，應(yīng)高度重視疼痛方面的護(hù)理，除了使用藥物止痛外，護(hù)士也要把患者的注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到某種事情上，如聽音樂，看電視，從而阻斷疼痛的刺激[6]。也可用按摩，撫觸等方式等護(hù)理干預(yù)，給患者與予心理上的慰藉。

綜上所述，對(duì)于晚期肝癌患者進(jìn)行疼痛護(hù)理是很重要的一項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施，應(yīng)在臨床引起高度重視，并廣泛實(shí)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]王詠梅，李華珍，黃麗霞.晚期癌癥鎮(zhèn)痛治療108例綜合護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17（12）：48-49.

[2]李霞，秦怡菲.癌痛規(guī)范化治療在晚期癌癥病人鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2014，28（5）：1719-1720.

[3]孟凡龍，王偉，莢衛(wèi)東，等.循環(huán)miRNA與肝癌的研究進(jìn)展[J].中華外科雜志，2014，52（2）：146-148.

[4]畢小琴，趙佛容.癌癥患者疼痛控制的護(hù)理研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，24：74-76.

[5]丁玥，楊萍，孫麗秋，等.北京市30家醫(yī)院住院癌癥病人疼痛及控制情況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2011，46：283.

[6]來鳴，周云仙，張艷陽.治療性觸摸應(yīng)用于肝癌經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后疼痛控制的研究[J].中華護(hù)理雜志，2013.

編輯/倪冰冰