PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)和傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的效果對比

黃國鋒+邱光明+周明珠

[摘要]目的 對比吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合外痔剝切術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的臨床效果。方法 將我院2014年4月～2016年4月收治的62例重度環(huán)狀混合痔患者按照不同的治療方法分為觀察組和對照組各31例，對照組患者采用傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察組患者采用PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)治療。比較兩組患者臨床病理生理參數(shù)、遠(yuǎn)期治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后36 h麻醉藥物使用次數(shù)及住院時(shí)間均較對照組患者顯著減少（P<0.01）；兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分均較前1 d顯著降低（P<0.01），且觀察組患者術(shù)后第1～3天 VAS疼痛評分顯著低于同時(shí)段對照組（P<0.01）；觀察組患者治療總有效率為93.5%，顯著高于對照組的71.0%（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，顯著低于對照組的38.7%（P<0.05）。結(jié)論 PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔與傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；外痔切剝術(shù)；外剝內(nèi)扎術(shù)；環(huán)狀混合痔

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0054-04

[Abstract]Objective To compare the effect of procedure for prolapse and haemorrhoids（PPH） combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery and traditional Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.Methods A total of 62 patients with circumferential mixed hemorrhoids who were treated in our hospital from April 2014 to April 2016 were enrolled in and divided into observation group and control group according to different treatment methods，with 31 patients in each group.Patients in the observation group were treated with PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery，while patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan surgery.The clinical pathophysiological parameters，effect and postoperative complication rate of two groups were compared.Results Operation time，intraoperative blood loss，postoperative pain time；using times of postoperative 36 h anesthesia drug and hospital stay time in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.01）.VAS score of after surgery in both groups was significantly lower than that on the day before（P<0.01） and VAS score of in the observation group was significantly lower than that in the control group at simultaneous stage （P<0.01）.Total effective rate of the observation group was 93.5%，which was significantly higher than 71.0% of the control group；while postoperative complication rate of the observation group was 12.9%，which was significantly lower than 38.7% of the control group （P<0.05）.Conclusion PPH combined with external hemorrhoids cutting-stripping surgery has the advantages of less trauma，sooner reconery，less pain and postoperative complication compared with Milligan-Morgan surgery in the treatment of circumferential mixed hemorrhoids.

[Key word]PPH；External hemorrhoids cutting-stripping surgery；Milligan-Morgan surgery；Circumferential mixed hemorrhoids

環(huán)狀混合痔是痔病發(fā)展的最終階段，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。隨著人們工作、生活壓力的加劇和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年升高，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床對于重度環(huán)狀混合痔首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式多為外剝內(nèi)扎術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)時(shí)間長[2]，而理想中的術(shù)式應(yīng)在消除病變的同時(shí)盡可能使肛門少受影響[3]。近年來吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）已廣泛應(yīng)用于直腸脫垂和復(fù)雜性內(nèi)痔的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但不適用于外痔[4]。本研究旨在探討將PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年4月～2016年4月我院肛腸科收治的62例重度環(huán)狀混合痔患者按照不同的治療方法分為觀察組和對照組各31例?；颊呔稀吨膛R床診治指南》關(guān)于Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，依據(jù)臨床癥狀、肛門物理檢查、肛管直腸指診及肛門鏡確診。除外：①既往有肛腸手術(shù)史及痔注射治療史者；②肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛門失禁等其他肛腸疾病者；③嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；④嚴(yán)重心肺腎功能障礙不能耐受手術(shù)者。觀察組患者中，男17例，女14例；年齡47～71歲，平均（55.1±6.2）歲；病程2～11年，平均（4.3±1.8）年；臨床分度：Ⅲ度22例，Ⅳ度9例。對照組患者中，男19例，女12例；年齡45～70歲，平均（53.9±5.6）歲；病程1～13年，平均（4.6±1.5）年；臨床分度：Ⅲ度20例，Ⅳ度11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者術(shù)前完善檢查，做好腸道準(zhǔn)備。

對照組患者采用傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療，具體操作為：局部麻醉后取側(cè)臥位或折刀位，擴(kuò)肛顯示痔核，根據(jù)其位置取尖端向外、遠(yuǎn)端距皮膚1.5～2.0 cm的V形切口，鈍、銳結(jié)合將痔核向上剝離至齒狀線上0.2～0.5 cm，止血鉗沿痔核縱軸鉗夾根部，結(jié)扎并切除遠(yuǎn)端痔組織，剝除皮橋深部曲張靜脈叢及血栓，齒狀線近端黏膜予縫合，遠(yuǎn)端皮膚切口敞開引流。多痔核者最多切口≤4處且各切口間保留皮橋及黏膜橋，防止術(shù)后肛門狹窄，修剪皮緣，結(jié)扎搏動性出血點(diǎn)，確認(rèn)止血徹底，結(jié)束手術(shù)。

觀察組患者采用PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)，具體操作為：腰麻麻醉后取截石位或折刀位，保持痔原位脫出的情況下與肛緣鉗夾Allis鉗（鹽城市明銳醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：16 cm）拉開肛門，置入肛管擴(kuò)張器并固定，取出內(nèi)芯，置入肛鏡縫扎器，根據(jù)痔脫垂程度于齒狀線上2.5～4.0 cm處旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器做荷包縫合，縫合線全部潛行至直腸黏膜下層，保持同一水平且無遺漏。于荷包線上方伸入圓形痔吻合器頭端，收緊荷包縫線并打結(jié)固定。對準(zhǔn)齒狀線上直腸黏膜旋緊吻合器（女性患者注意勿夾入陰道后壁組織），壓迫塑形30 s后擊發(fā)吻合器，切除寬2～3 cm直腸黏膜并吻合，注意檢查切除黏膜的完整性；探查吻合口，如有活動性出血以3-0可吸收線縫扎止血。完成PPH操作后，根據(jù)外痔形態(tài)、部位在外痔邊緣做一梭形切口，切除松弛皮膚及皮下變性增生的結(jié)締組織，沿括約肌表面向上剝離至齒狀線上約0.3 cm，潛行切除皮橋深部曲張靜脈叢、血栓及變性肌纖維，確認(rèn)止血徹底后縫合切口。

兩組患者術(shù)畢均于肛內(nèi)置入化痔栓（廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：Z44022705）1枚，用凡士林紗條填壓創(chuàng)面，抗生素靜脈滴注2 d預(yù)防感染，每日便后坐浴，常規(guī)換藥。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床病理生理參數(shù) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后36 h麻醉藥物使用次數(shù)及住院時(shí)間。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度[6]，最高為10分，最低為0分，得分越高代表疼痛程度越劇烈，記錄兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)VAS疼痛評分的變化情況。

1.3.2遠(yuǎn)期效果 于術(shù)后2～4個(gè)月所有患者評估遠(yuǎn)期治療效果[7]，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：體檢無痔核出現(xiàn)，脫出消失，創(chuàng)面愈合后排便無任何不適；顯效：體檢無痔核出現(xiàn)，脫出基本消失，排便后稍有不適、輕微疼痛或發(fā)脹感，無便血；有效：體檢可見痔核，但較術(shù)前萎縮>1/2，可有脫出，患者出現(xiàn)排便困難、便后疼痛等并發(fā)癥；無效：痔核萎縮<1/2，癥狀無明顯改善，可有痔核脫出。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組患者術(shù)后尿潴留、肛門水腫、肛門狹窄、急便感、便時(shí)出血、便后疼痛及吻合口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床病理生理參數(shù)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后36 h麻醉藥物使用次數(shù)及住院時(shí)間均較對照組顯著減少（P<0.01）（表1）。

兩組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天VAS疼痛評分逐漸降低（P<0.01），且觀察組患者VAS術(shù)后第1～3 d疼痛評分顯著低于同時(shí)段對照組（P<0.01）（表2）。

2.2兩組患者治療效果的比較

觀察組患者治療總有效率為93.5%，顯著高于對照組的71.0%（P<0.05）（表3）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%，顯著低于對照組的38.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

混合痔是病理性肥大的肛墊組織與外痔血管叢相互融合形成的一種疾病，環(huán)狀混合痔同時(shí)具有內(nèi)痔和外痔的特征[8]，常合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者正常生活。手術(shù)治療因其效果確切，復(fù)發(fā)率低，是臨床治療環(huán)狀混合痔的主要方法。

靜脈曲張學(xué)說認(rèn)為痔是齒狀線周圍曲張的肛管直腸靜脈叢[9]，故傳統(tǒng)外剝內(nèi)切術(shù)均強(qiáng)調(diào)徹底切除痔靜脈叢并在肛管、肛緣皮膚做V形切口引流，以減少術(shù)后水腫[10]。但重度環(huán)狀混合痔痔體間界限多數(shù)消失，外剝內(nèi)扎術(shù)切除組織過多，創(chuàng)傷較大，不但給患者帶來較大痛苦，延遲術(shù)后愈合，還容易發(fā)生肛門狹窄、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥[11]；同時(shí)外剝內(nèi)扎術(shù)往往損傷齒狀線區(qū)域，導(dǎo)致患者術(shù)后異常誘發(fā)排便反應(yīng)，常常出現(xiàn)肛門溢液[12]。近年來隨著肛墊下移學(xué)說的深入研究，越來越多的臨床醫(yī)生開始強(qiáng)調(diào)肛墊對肛門功能的微調(diào)作用[13]。PPH就是建立在肛墊下移學(xué)說基礎(chǔ)上的術(shù)式，手術(shù)在保護(hù)肛墊區(qū)特殊上皮組織、避免損傷該區(qū)域豐富神經(jīng)末梢及肛門括約肌的基礎(chǔ)上，上提了肛墊使其重新復(fù)位固定，既消除了脫垂，恢復(fù)了直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，又保護(hù)了患者肛門精細(xì)控便的功能[14-15]。同時(shí)PPH術(shù)阻斷了直腸末端動靜脈終末吻合支，切斷了痔上動脈對痔區(qū)的血供，同時(shí)創(chuàng)面在齒狀線以上1～2 cm處的直腸黏膜，因感覺神經(jīng)稀少，極大緩解了患者術(shù)后疼痛[16-17]。但由于肛墊學(xué)說尚不能解釋外痔成因，如果對環(huán)狀混合痔患者僅采取PPH術(shù)式治療而不處理痔核，往往導(dǎo)致術(shù)后肛門周圍存在不同程度皮贅，常造成患者術(shù)后肛門瘙癢、潮濕、肛門漏糞漏氣，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。PPH術(shù)將殘留的較大內(nèi)痔痔核上提懸吊于肛管內(nèi)則可能引起患者肛門異物感。因此對于重度環(huán)狀混合痔患者在PPH術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合外痔剝切術(shù)可在妥善處理內(nèi)痔的基礎(chǔ)上恢復(fù)肛門外觀，提高手術(shù)治愈率。本研究結(jié)果可見，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、術(shù)后36 h麻醉藥物使用次數(shù)及住院時(shí)間均較對照組患者顯著減少（P<0.01）；兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分均較前1天顯著降低（P<0.01），且觀察組患者VAS術(shù)后第1～3天疼痛評分顯著低于同時(shí)段對照組（P<0.01）；觀察組患者治療總有效率顯著高于對照組（P<0.05），且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，筆者認(rèn)為PPH聯(lián)合外痔剝切術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔與傳統(tǒng)分段外剝內(nèi)扎術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-12-07 本文編輯：方菊花）