MDT模式聯(lián)合PBL在大腸癌臨床教學(xué)中的應(yīng)用

趙曉輝　趙曉光

摘要：目的 探討在大腸癌臨床教學(xué)中應(yīng)用MDT模式聯(lián)合PBL的教學(xué)效果。方法 選取錦州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生90名，隨機(jī)分為PBL+MDT組45名和LBL組45名，比較兩組教學(xué)效果及教學(xué)滿意度的差別。結(jié)果 PBL+MDT組基礎(chǔ)知識和病例分析成績均高于LBL組（P=0.02，P=0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PBL+MDT組教學(xué)滿意度優(yōu)于LBL組（P=0.02）。結(jié)論 MDT模式聯(lián)合PBL在大腸癌臨床教學(xué)中效果明顯，值得推廣。

關(guān)鍵詞：MDT；PBL；大腸癌；臨床教學(xué)

Abstract：Objective To explore the application of MDT combined with PBL in clinical teaching of colorectal cancer.Methods The clinical teaching effect of medical undergraduates of Jinzhou Medical University of 90，were randomly divided into group PBL+MDT 45 and group LBL 45，the teaching effect of the two groups were compared and teaching satisfaction differences.Results In group PBL+MDT，basic knowledge and case analysis scores were higher than that of group LBL（P=0.02，P=0.01），the difference was statistically significant；PBL+MDT group teaching satisfaction is better than that of LBL group （P=0.02）.Conclusion MDT combined with PBL in colorectal cancer and is worthy of promotion in clinical teaching effect is obvious.

Key words：MDT；PBL；Colorectal cancer；Clinical teaching

PBL（problem based learning）模式是以小組討論的形式，以問題為中心，學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，學(xué)科整合為核心，采用提問、討論、展示、總結(jié)的方式，激發(fā)學(xué)生思考、探索、發(fā)現(xiàn)、分析并最終解決問題的教學(xué)方法[1]。1969年，由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，重視多學(xué)科之間有機(jī)整合，基礎(chǔ)知識和臨床病例相結(jié)合，使學(xué)生早期接觸臨床問題，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及探索精神，啟發(fā)學(xué)生思維，發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生主動性和積極性[2]。1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)率先引入我國，近年來逐漸成為中國醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢[3]。多學(xué)科協(xié)作治療模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）是指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊，通常是兩個以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。20世紀(jì)90年代美國率先提出MDT的概念，已被國內(nèi)外腫瘤學(xué)界的多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同[4]。MDT是以?？漆t(yī)生為依托，以患者為中心探討疾病的診療模式，充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，合理、科學(xué)、有計劃地實施個體化治療。大腸癌是常見的惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療的最有效手段，但25%的患者就診時已屬于中晚期，因此，手術(shù)與放療、化療、分子靶向治療和生化調(diào)節(jié)等非手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療，是提高大腸癌治療水平所推崇的模式，所以MDT尤其適用于大腸癌患者。MDT也是一種醫(yī)學(xué)教育模式，被嘗試用于本科及研究生教學(xué)中。在PBL模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合MDT教學(xué)法，發(fā)揮其優(yōu)勢的同時彌補其不足，應(yīng)用于大腸癌臨床教學(xué)中，探討其教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 錦州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生90名隨機(jī)分為兩組，PBL+MDT組45名，其中男生20名，女生25名，年齡20～22歲，接受MDT模式聯(lián)合PBL教學(xué)法；LBL （lecture-based learning）組45名，其中男生21名，女生24名，年齡20～22歲，接受傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1 LBL組 采用集體授課的形式進(jìn)行理論課學(xué)習(xí)，由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用多媒體授課，向?qū)W生重點講解大腸癌的病理、臨床分期、診斷、治療原則及手段。

1.2.2 PBL+MDT組

1.2.2.1準(zhǔn)備階段 課前1周，由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)用多媒體向?qū)W生展示典型大腸癌病例資料，包括病史、體格檢查、實驗室及影像學(xué)檢查、腸鏡病理等檢查結(jié)果。結(jié)合病例，提出具體問題：①大腸癌的流行病學(xué)特點、病因及風(fēng)險因素；②大腸癌典型的癥狀、體征，大腸癌的篩查及診斷、鑒別診斷，分期及預(yù)后，常見轉(zhuǎn)移部位；③大腸癌的綜合治療原則；④術(shù)前評估；⑤大腸癌新輔助及術(shù)后輔助化療、 晚期大腸癌化療常用方案及劑量，化療近期及遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)及處理原則；⑥大腸癌放療的適應(yīng)證；⑦大腸癌靶向治療藥物及適應(yīng)癥；⑧大腸癌患者的隨訪，查閱資料：教材、文獻(xiàn)、NCCN指南等。

1.2.2.2討論階段 課堂討論由大腸外科、腫瘤內(nèi)科及放療科醫(yī)師共同參與并模擬MDT討論過程。每名學(xué)生均需發(fā)言，提出自己的診斷及治療意見。

1.2.2.3歸納總結(jié)階段 討論結(jié)束后由3名教師分別就本專業(yè)歸納總結(jié)，基礎(chǔ)知識與臨床實踐相結(jié)合，最后由腫瘤內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行綜合講評。

1.3評估方法

1.3.1大腸癌多學(xué)科綜合治療知識考核 采取書面考試形式進(jìn)行考核，滿分100分，考核內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識（50分）及病例分析（50分），考察學(xué)生對大腸癌基礎(chǔ)知識及臨床決策的掌握程度。

1.3.2教學(xué)滿意度調(diào)查 通過問卷調(diào)查進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括授課方式、對大腸癌MDT模式應(yīng)用的理解、教師教學(xué)能力、課堂氛圍及理論知識的掌握。分為十分滿意、滿意、一般、不太滿意及很不滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1考核成績 PBL+MDT組基礎(chǔ)知識和病例分析成績分別為（42.65±3.02）分和（43.78±2.18）分，LBL組基礎(chǔ)知識和病例分析成績分別為（40.13±2.69）分和（39.76±2.36）分，PBL+MDT組基礎(chǔ)知識和病例分析成績均高于LBL組（P=0.02，P=0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2滿意度調(diào)查 PBL+MDT組對教學(xué)效果表示十分滿意、滿意、一般、不太滿意及很不滿意的比例分別為55.56%、33.33%、6.67%、2.22%、2.22%；LBL組對教學(xué)效果表示十分滿意、滿意、一般、不太滿意及很不滿意的比例分別為40.00%、26.67%、22.22%、8.89%、2.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。

3 討論

大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是最常見的消化道腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康[5]。在我國隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，近年來大腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢，《2014年中國腫瘤登記年報》顯示結(jié)直腸癌發(fā)病率（16.14/10萬）和死亡率（7.55/10萬）均位居所有惡性腫瘤第五位，大約40%～70%最終會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。診療不規(guī)范是影響我國當(dāng)前大腸癌預(yù)后的重要因素。

MDT是實現(xiàn)結(jié)直腸癌規(guī)范化治療的主要途徑，獲得了包括 NCCN指南在內(nèi)的大多數(shù)腫瘤治療指南的推薦，尤其是針對晚期患者的規(guī)范化診療。MDT 診治模式的關(guān)鍵在于：它對每個患者的評估和治療是預(yù)先計劃和規(guī)劃的，而不是由?？漆t(yī)師在感到有需求后再發(fā)起的。這樣就可以避免因為?？漆t(yī)師對其它專科知識更新不足帶來的局限性，有機(jī)會讓每個需要的患者在腫瘤治療開始前就能獲得全面周到的醫(yī)療照護(hù)。采用 MDT 模式則有效提升了病情評估和個體化治療方案擬定的精準(zhǔn)度，能使患者在最短時間內(nèi)獲得最佳個體化治療方案，確保最佳療效。MDT 模式能夠促進(jìn)跨學(xué)科交流，提升學(xué)科的診療能力和學(xué)術(shù)水平，有助于實現(xiàn)醫(yī)教研的真正融合、推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。良好的 MDT 模式可以有機(jī)、有序地結(jié)合手術(shù)、化療、放療、靶向治療等多種治療手段[6]。

PBL教學(xué)法注重基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，融知識與能力于一體，實現(xiàn)從重培養(yǎng)知識型向重能力型的轉(zhuǎn)變，旨在使學(xué)員生建立并掌握正確的臨床診療思路和方法并加以運用，取得成效。教學(xué)思路為教師課前提出問題→學(xué)生查找資料→分組討論→教師總結(jié)。PBL教學(xué)法的優(yōu)點包括為學(xué)生營造輕松、主動的氛圍，使其能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達(dá)自己的觀點；提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；拓展學(xué)生知識面、提高學(xué)生理論聯(lián)系實際與解決問題的能力；提高學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作、溝通交流及協(xié)調(diào)能力；有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己不足之處，促使其更加努力。盡管PBL教學(xué)法局限于一個學(xué)科領(lǐng)域，不利于各學(xué)科的交融，聯(lián)合MDT模式打破基礎(chǔ)學(xué)科之間、基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間以及臨床學(xué)科之間的界限，圍繞臨床問題，設(shè)計合理的情節(jié)，提示關(guān)鍵的知識點，幫助學(xué)生形成系統(tǒng)的知識體系。本研究結(jié)果所見，PBL+MDT組學(xué)生無論在考核成績還是滿意度方面均高于LBL組[7]。

但PBL教學(xué)法在我國教學(xué)中還處于起步和摸索階段，在實踐中仍存在各種各樣的問題，包括對學(xué)生及教師本身要求高；前期準(zhǔn)備工作上的時間及精力耗費多；需要學(xué)生更高的配合度和認(rèn)真的態(tài)度及醫(yī)學(xué)專業(yè)課業(yè)繁重，全部使用PBL教學(xué)法不現(xiàn)實等[8]。

總之，MDT模式聯(lián)合PBL在大腸癌臨床教學(xué)中效果顯著，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/楊倩