慢性心力衰竭的治療進(jìn)展

李立華

[摘要]慢性心力衰竭（CHF）是許多心血管疾患的最終結(jié)局，大多數(shù)心血管疾病患者死亡的主要原因是心力衰竭發(fā)生。如何降低CHF的復(fù)發(fā)率和病死率，是目前研究的重點(diǎn)。筆者通過回顧近年來相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，對CHF的現(xiàn)代防治進(jìn)展進(jìn)行了闡述，從西醫(yī)、中醫(yī)藥治療兩個方面進(jìn)行比較，最終發(fā)現(xiàn)個體化的中醫(yī)體質(zhì)辨識在改善CHF患者生活質(zhì)量，降低再住院率方面正逐步體現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]個體化診療；體質(zhì)；慢性心力衰竭

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（b）-0016-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是許多心血管疾病患者主要的死亡原因，是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的最終階段。復(fù)發(fā)率高、再入院率高及病死率高是其特點(diǎn)。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，CHF患者住院率雖然只占同期心血管病的20%，但病死率達(dá)40%，嚴(yán)重患者存活期<1年，對人民健康危害甚大，預(yù)后差，年病死率達(dá)15%～50%[1]。有關(guān)報道顯示，21世紀(jì)以來，CHF的發(fā)病率還在繼續(xù)上升[2]，顯然，它已然成為嚴(yán)重威脅老百姓生命的最重要的心血管疾病。如何有效地降低該病的發(fā)病率、再住院率和病死率，已成為醫(yī)學(xué)界乃至整個社會關(guān)注的問題。本課題組通過查閱、整理近幾年資料，總結(jié)出現(xiàn)代醫(yī)者治療CHF的方案，具體有以下幾點(diǎn)。

1西醫(yī)研究概況

1.1個體化的藥物治療

目前西醫(yī)治療CHF仍以藥物治療為主，臨床上治療CHF的主要藥物如下。①利尿劑：在治療心力衰竭的過程中，是否合理使用利尿劑是療效的關(guān)鍵。大量臨床實(shí)踐和研究報道均表明，經(jīng)水及鈉的排出，可減輕患者心臟前負(fù)荷和心功能，使其運(yùn)動耐量提高[3-4]。相對于治療CHF的其他藥物而言，利尿劑能快速減輕患者心力衰竭癥狀和消退外周水腫、肺水腫等。②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：是治療心力衰竭的首選藥。心力衰竭發(fā)生的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在心肌重構(gòu)及心力衰竭進(jìn)展中發(fā)揮重要作用。因此，有效治療心力衰竭的關(guān)鍵是能否阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，阻止心肌重構(gòu)[5]。③β受體阻滯劑：該物質(zhì)通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)作用于心血管。它能延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌細(xì)胞重構(gòu)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)。但是，由于β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用，在CHF的發(fā)病初期，患者有加重的可能性，故在用藥過程中，需根據(jù)具體情況調(diào)整用藥。此外，還有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、地高辛等。如何讓藥物發(fā)揮最佳效應(yīng)，更多觀點(diǎn)認(rèn)為聯(lián)合用藥更好：如ACEI類聯(lián)合β受體阻滯劑，能顯著改善LVEF、LVEDD[6]；還有俗稱的“金三角”，即ACEI類聯(lián)合ARB類、β受體阻滯劑聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑，可明顯改善患者預(yù)后。

1.2積極控制危險因素

研究證實(shí)，心血管疾病的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病以及吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣[7]。楊鵬會等[8]指出，積極控制這些并密切監(jiān)測血壓、血脂、血糖，能夠降低CHF的復(fù)發(fā)率。同時，氣候突變會誘發(fā)某些疾病的發(fā)生，故CHF患者應(yīng)注意季節(jié)變化，防患于未然。

1.3宣傳教育，心理干預(yù)

宣傳教育可糾正患者對CHF治療的誤區(qū)，普及心臟康復(fù)理念[9]，提高心力衰竭患者健康教育知識的知曉和自我管理能力，對降低CHF患者病死率及再住院率有積極作用。曾有研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，其發(fā)病率分別為77.5%和45.0%，這種負(fù)面情緒影響患者的療效及預(yù)后，嚴(yán)重時增加總死亡風(fēng)險和再入院率[10]。我國著名的心血管專家胡大一先生提出，焦慮、抑郁這些心理問題可導(dǎo)致激素分泌失衡、代謝異常及自主神經(jīng)功能障礙等，且有可能導(dǎo)致吸煙、酗酒等不健康生活方式，不利于心血管疾病的康復(fù)[11]。

1.4合理膳食

冠心病、高血壓、風(fēng)心病是心力衰竭最主要的基礎(chǔ)心臟病，近幾年，我國風(fēng)濕性心臟病的患病率在逐漸下降，但冠心病、高血壓等發(fā)病率逐年上升。這些疾病發(fā)病率上升的原因是什么？隨著飲食與心血管疾病研究進(jìn)展的推進(jìn)，使更多的臨床醫(yī)師意識到飲食對于心臟病的意義重大。CHF的患者日常生活需合理安排膳食，嚴(yán)格限制食鹽攝入量，研究表明，每天攝入鈉<1500 mg可以降低腦鈉肽水平，可以控制高血壓、高血糖等危險因素[12]。但是低鈉飲食并不能完全降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率[13]。因此，在臨床上醫(yī)生應(yīng)注重個體化方案，合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。CHF患者的膳食管理不僅僅是限制鈉鹽的攝入，還包括飲食平衡，控制體重。

1.5運(yùn)動康復(fù)

運(yùn)動康復(fù)治療CHF是一種簡便易行的治療方法，能改善患者活動耐量、生活質(zhì)量，并降低死亡率和再住院率，是心力衰竭康復(fù)過程中不可或缺的必要環(huán)節(jié)[14]?！氨O(jiān)測下的運(yùn)動訓(xùn)練是安全、有效的”是心力衰竭康復(fù)治療的一級推薦[15]。因此，重視CHF患者運(yùn)動康復(fù)，鼓勵、積極開展心力衰竭運(yùn)動康復(fù)治療，成為目前CHF治療的研究熱點(diǎn)之一。研究證實(shí)，它能通過提高副交感神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性，改善血管內(nèi)皮功能，提高心肌有氧代謝能力，降低周圍血管阻力，改善患者的運(yùn)動耐量和心功能[16]?；谶\(yùn)動康復(fù)的機(jī)制，不少醫(yī)者在CHF的治療中采用個體化運(yùn)動治療方案，包括太極拳[17]、八段錦[18]、有氧運(yùn)動[19]、腹式呼吸訓(xùn)練[20]、呼吸養(yǎng)生操[21]以及體外反搏[22]、物理療法等等，并且運(yùn)動在改善CHF抑郁癥狀方面也有顯著療效。

2中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

2.1病機(jī)研究

在中醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)下應(yīng)用中藥治療心力衰竭的歷史悠久?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》就對心力衰竭的臨床癥狀進(jìn)行了描述，“心力衰竭”之詞，首見于唐代《備急千金要方》，“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉……心氣因起，陽行四肢”。中醫(yī)學(xué)書籍根據(jù)心力衰竭臨床癥狀多將之歸屬于心痹、驚悸、怔忡等范疇。隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，大家對心力衰竭的基本病機(jī)形成共識：病位在心，涉及五臟，屬本虛標(biāo)實(shí)。

2.2治療藥物

目前中西醫(yī)聯(lián)合已成為我國治療心力衰竭的方式之一。研究表明，某些中醫(yī)藥在穩(wěn)定心力衰竭患者病情、改善心功能、提高生活質(zhì)量等方面具有療效和安全性。然而2010年美國心力衰竭協(xié)會指南[23]明確指出：“不推薦天然藥物用于改善心力衰竭患者癥狀及心血管事件的二級預(yù)防；避免使用含有麻黃、麻黃堿或其代謝產(chǎn)物的天然藥物或合成藥，因?yàn)槠溆性黾硬∷缆始鞍l(fā)病率的風(fēng)險；應(yīng)用地高辛、β受體阻滯劑、抗心律失常藥物及抗凝劑的患者應(yīng)避免使用天然藥物，因?yàn)槠淇赡軙c上述藥物發(fā)生相互作用（證據(jù)等級=B）?！?/p>

2.3中醫(yī)康復(fù)學(xué)的開展

早在3000年前中醫(yī)就已應(yīng)用體育運(yùn)動治療疾病，很早就發(fā)現(xiàn)按摩和運(yùn)動能夠減輕肌肉疼痛，改善關(guān)節(jié)活動，人們通過實(shí)踐探索總結(jié)出“導(dǎo)引術(shù)”（即保健體操）和“吐納術(shù)”（即呼吸體操），并認(rèn)為它對人體產(chǎn)生的生理效應(yīng)是促進(jìn)血液循環(huán)，疏通毛竅，滑利關(guān)節(jié)，清除疲勞，這種效應(yīng)無論對于改善神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)等的健康狀況，都有莫大的促進(jìn)作用。張子和就有通過針灸配合舞蹈治療心痛的醫(yī)案記載。20世紀(jì)80年代，由于現(xiàn)代康復(fù)的成熟與介入技術(shù)的應(yīng)用，對中醫(yī)康復(fù)產(chǎn)生了積極影響[24]。郭力恒等[25]應(yīng)用鄧?yán)橡B(yǎng)生法，配合“八段錦”治療冠心病心肌梗死的患者，明顯改善了心絞痛和活動耐量。將中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合，有助于提升CHF患者的整體康復(fù)效果，提高生活質(zhì)量及患者回歸社會的能力。

2.4中醫(yī)體質(zhì)與CHF密切相關(guān)

中醫(yī)體質(zhì)與疾病是有一定的相關(guān)性的，體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和證型，決定證的轉(zhuǎn)歸和疾病預(yù)后。有醫(yī)學(xué)者認(rèn)為分析不同個體的體質(zhì)特征與各種心血管疾病的病理特點(diǎn)，可對疾病的發(fā)展趨勢和病變性質(zhì)作出有效的預(yù)判。因此，分析和研究中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說與心血管疾病的相關(guān)性，對于心血管疾病的預(yù)防和診治有著積極的意義[26]。有研究小組曾對昆明市區(qū)303例CHF患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識調(diào)查，結(jié)果顯示CHF與中醫(yī)體質(zhì)是密切相關(guān)的。CHF患者以偏頗體質(zhì)為主，其中，氣虛質(zhì)在偏頗體質(zhì)中所占比例最多；其次是陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)。隨著CHF病程的進(jìn)展，心功能分期從B期到D期，偏頗體質(zhì)所占的比例增加，陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)所占的比例有增加趨勢。孫靜等[27]對60例CHF患者中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)與BNP、RAAS激活關(guān)系進(jìn)行初步觀察，結(jié)果顯示60例CHF患者均為氣虛質(zhì)，但并非單一偏頗體質(zhì)，均有兼夾傾向。因此，通過對偏頗體質(zhì)CHF患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)干預(yù)，糾正偏頗體質(zhì)，有可能改善CHF患者的預(yù)后，提高心力衰竭患者生存質(zhì)量。

我國的第344次香山科學(xué)會議提出了“個體化診療”的概念：“個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想……?！笨梢姡瑐€體化診療是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。這個未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，是與我們中醫(yī)學(xué)“因人制宜”及“治未病”思想是統(tǒng)一的。

CHF的重點(diǎn)是“防重于治”。如何預(yù)防某種特定的疾病發(fā)生？目前已有許多研究者發(fā)現(xiàn)，人體生命過程中的特殊規(guī)律以及人群中個體差異性與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有特定的聯(lián)系。個體體質(zhì)的特殊性，往往導(dǎo)致機(jī)體對某種致病因子的易感性，因而不同的體質(zhì)對病邪的反應(yīng)性不一樣。臨床上通過客觀地評價個人的中醫(yī)體質(zhì)類型，可以更加全面地了解其健康狀況，獲得預(yù)測個人未來發(fā)病風(fēng)險的資料；通過全面調(diào)整偏頗體質(zhì)的方法，可改善個人的健康水平，實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。

基于以上的觀點(diǎn)，本課題組認(rèn)為，辨識體質(zhì)是制訂CHF個性化診療方案的基礎(chǔ)。體質(zhì)既稟成于先天，亦關(guān)系于后天，體質(zhì)既具有相對的穩(wěn)定性，同時也具有動態(tài)可變性，因此正因?yàn)轶w質(zhì)的相對可變性、可調(diào)性，通過調(diào)養(yǎng)干預(yù)，使偏頗體質(zhì)趨向平衡，使該體質(zhì)的群體預(yù)防和個體預(yù)防成為可能。

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（收稿日期：2016-11-27 本文編輯：方菊花）