多種CT后處理技術(shù)診斷聽(tīng)骨鏈斷裂并砧骨移位1例

葉玉芳 潘寶根 張淑倩 劉蓉輝 陳英敏

多種CT后處理技術(shù)診斷聽(tīng)骨鏈斷裂并砧骨移位1例

葉玉芳 潘寶根 張淑倩 劉蓉輝 陳英敏

容積再現(xiàn)技術(shù)；多平面重建；最大密度投影；靶重建；聽(tīng)骨鏈；斷裂

患者,女，16歲，因騎電動(dòng)車(chē)與貨車(chē)相撞致頭部及左耳外傷就診，患者呈昏迷狀態(tài)，外傷初期左外耳道有鮮血流出。于外傷后第19天因欲明確耳部損傷情況行顳骨CT檢查。

應(yīng)用GE64層螺旋CT掃描機(jī)行顳骨CT掃描，骨重建算法，窗寬窗位分別設(shè)置為4 000 Hu；700 Hu，層厚0.625 mm,重疊0.3 mm，分別以?xún)蓚?cè)中耳為中心，F(xiàn)OV設(shè)置為9.6 cm行靶重建，并對(duì)兩側(cè)聽(tīng)骨鏈分別行多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)重建(VRT)。

多平面重建(MPR)顯示左側(cè)顳骨存在縱行骨折，左外耳道及中耳鼓室、乳突竇、乳突小房等處可見(jiàn)積血(圖1、2)。容積再現(xiàn)重建(VRT)顯示左側(cè)錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角較正常變小，呈現(xiàn)一較小的鈍角夾角，砧、鐙骨大致保持原有形態(tài)，左側(cè)聽(tīng)骨鏈間均失去正常對(duì)位關(guān)系，錘骨與砧骨、砧骨與鐙骨分離(圖3、4)。最大密度投影(MIP)除可顯示聽(tīng)骨鏈脫位外，還可觀(guān)察到諸聽(tīng)小骨在鼓室及乳突竇的位置，左側(cè)錘骨在鼓室內(nèi)，但向內(nèi)下移位，特別是錘骨頭、錘骨頸內(nèi)移，與錘骨柄間夾角變??；砧骨脫離原位置，明顯向外上移位至乳突竇內(nèi)，且伴有砧骨長(zhǎng)腳由原有的向內(nèi)下走行改為尖端指向外側(cè)；左側(cè)鐙骨保持原有形態(tài)和位置，未見(jiàn)異常表現(xiàn)(圖5～9)。VRT及MIP顯示右側(cè)錘、砧、鐙骨形態(tài)未見(jiàn)異常改變，邊緣光滑清晰，右側(cè)錘骨頭、頸與錘骨柄間基本呈一接近平角的鈍角，錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)間連接正常(圖10～13)。

討論 顳骨外傷在臨床上很常見(jiàn)，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，對(duì)顳骨外傷的診斷越來(lái)越精準(zhǔn)，顳骨骨折可分為三種類(lèi)型：(1)縱行骨折：最常見(jiàn)，骨折線(xiàn)平行于顳骨長(zhǎng)軸，常由顳頂部鈍傷引起。(2)橫行骨折：骨折線(xiàn)與顳骨長(zhǎng)軸垂直，常由顳枕部鈍傷引起。(3)斜行骨折：即骨折線(xiàn)與顳骨長(zhǎng)軸成角[1]。

圖1圖2

圖1、2 左側(cè)顳骨軸位MPR圖像，顯示外耳道、鼓室、乳突竇及乳突小房密度增高，并可見(jiàn)部分液平面。也可顯示顳骨的縱行骨折線(xiàn)

圖3圖4

圖3、4 左側(cè)聽(tīng)小骨VRT圖像。圖3應(yīng)用較窄的閾值，僅顯示錘骨及砧骨，其邊緣較清晰，錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角變小，呈較小的鈍角夾角，錘砧關(guān)節(jié)脫位，二者相距較遠(yuǎn)距離。圖4應(yīng)用較寬的閾值，錘骨及砧骨邊緣較模糊，鐙骨呈馬蹄形，鄰近錘骨柄，但與砧骨相距較遠(yuǎn)，清晰顯示錘砧關(guān)節(jié)及砧鐙關(guān)節(jié)脫位

本例既存在顳骨的縱行骨折，也存在橫行骨折，縱行骨折是導(dǎo)致聽(tīng)骨鏈中斷的最常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，而聽(tīng)骨鏈損傷中最常見(jiàn)的是脫位，錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)脫位多由砧骨移位引起，因?yàn)殄N骨及鐙骨有較堅(jiān)韌的固定結(jié)構(gòu)，而砧骨的韌帶較脆弱，無(wú)穩(wěn)定的附著點(diǎn)，主要靠錘砧關(guān)節(jié)來(lái)固定，受暴力時(shí)易脫位[2，3]。本例中縱行骨折線(xiàn)穿越鼓室，引起聽(tīng)骨鏈骨折、斷裂脫位及移位，聽(tīng)骨鏈?zhǔn)軗p情況非常嚴(yán)重，不僅有錘骨頸、柄交界區(qū)的骨折成角及錘骨頭、頸的內(nèi)移，還有砧骨自鼓室脫出，向上向外達(dá)乳突竇，這在臨床上很少見(jiàn)。砧骨的長(zhǎng)腳由正常的斜向內(nèi)下改為尖端指向外側(cè)，考慮砧骨脫位后還有轉(zhuǎn)位的表現(xiàn)，鐙骨仍然保持原有的位置和形態(tài)，因此也形成了錘砧關(guān)節(jié)和砧鐙關(guān)節(jié)完全脫位的征象。

圖5圖6圖7

圖5～7 左側(cè)顳骨軸位MIP圖像。圖5顯示左側(cè)錘骨頭及頸位于鼓室內(nèi)，但位置內(nèi)移。圖6顯示錘骨頸與錘骨柄間骨折，二者間夾角變小。圖7顯示砧骨脫離鼓室達(dá)乳突竇內(nèi)，并且砧骨長(zhǎng)腳尖端指向外側(cè)。且圖5～7可清晰顯示左側(cè)顳骨的縱行及橫行骨折，并鼓室及乳突竇、乳突積血

圖8圖9

圖8～9 分別為左、右側(cè)顳骨冠狀位MIP圖像，兩側(cè)對(duì)比，顯示左側(cè)錘骨向內(nèi)下移位

本例聯(lián)合應(yīng)用多種CT后處理技術(shù)評(píng)估聽(tīng)骨鏈損傷情況，先通過(guò)原始圖像找到各個(gè)聽(tīng)小骨的位置，再在工作站進(jìn)行VRT重建，因?yàn)樵摶颊邽閭蟮?9天，鼓室及乳突竇尚可見(jiàn)積液或積血，聽(tīng)小骨周?chē)非逦?，調(diào)整到較窄閾值可清晰的觀(guān)察到錘骨及砧骨的情況，錘骨頭、頸與錘骨柄間夾角變小，砧骨形態(tài)未見(jiàn)異常，錘砧骨間失去正常對(duì)位關(guān)系，顯示為脫位并移位，正常情況下鐙骨因密度較低，重建僅顯示為圓柱狀或水滴狀，很難顯示鐙骨前后腳，而本例中鐙骨前后腳在放寬閾值后可見(jiàn)顯示，呈馬蹄型，考慮為鐙骨長(zhǎng)期浸泡在鼓室積液或積血內(nèi)，引起鐙骨骨質(zhì)增生硬化或周?chē)}質(zhì)沉積所致。因此，VRT的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)聽(tīng)小骨的大體形態(tài)及其對(duì)位關(guān)系的觀(guān)察。

圖10圖11圖12圖13

圖10～13 右側(cè)聽(tīng)小骨VRT圖像及右側(cè)顳骨MIP圖像。圖10顯示錘骨的正常形態(tài)，錘骨頭、頸與錘骨柄間呈一接近平角的鈍角夾角，并可見(jiàn)砧鐙關(guān)節(jié)呈“L”型。圖11顯示錘砧關(guān)節(jié)呈半融合的狀態(tài)，砧骨呈“雙尖牙”，砧鐙關(guān)節(jié)仍呈“L”型。圖12清晰顯示正常的錘砧關(guān)節(jié)。圖13顯示正常的砧鐙關(guān)節(jié)，并可顯示錘骨柄與砧骨長(zhǎng)腳基本呈平行狀態(tài)

MIP重組后圖像為二維圖像，常用于顯示密度相對(duì)較高的組織結(jié)構(gòu)，聽(tīng)小骨位于鼓室內(nèi)，呈相對(duì)較高密度，因此MIP對(duì)于聽(tīng)小骨的顯示有其一定的優(yōu)勢(shì)。即不失真又可觀(guān)察到聽(tīng)小骨在顳骨內(nèi)的位置，對(duì)于正常聽(tīng)小骨的顯示及錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)的顯示真實(shí)且清晰，并可直觀(guān)觀(guān)察到聽(tīng)小骨脫位及移位、轉(zhuǎn)位的情況并顳骨骨折的走行方向，對(duì)于顳骨骨折及鼓室、乳突積血亦顯示清晰。多方位MPR的觀(guān)察則是其他影像重建的基礎(chǔ)和重要補(bǔ)充，并對(duì)骨折線(xiàn)走行區(qū)的面神經(jīng)管、內(nèi)耳等進(jìn)行細(xì)致觀(guān)察。因此，將多種后處理技術(shù)有序的結(jié)合對(duì)于顳骨骨折及聽(tīng)骨鏈骨折斷裂的觀(guān)察是非常行之有效的方法，可為臨床能提供非常精準(zhǔn)的影像學(xué)支持。

1 鮮軍舫，王振常主編.頭頸部影像診斷必讀.第1版.人民軍醫(yī)出版社，2007.162-166.

2 王振常，鮮軍舫主編.中華影像醫(yī)學(xué)頭頸部卷.第1版.人民衛(wèi)生出版社，2011.187-188.

3 馬宗訓(xùn)，李先起，宋東喜，等.高分辨率CT診斷顳骨骨折及其并發(fā)癥(附41例報(bào)告).實(shí)用放射學(xué)雜志，1994，10：586-689.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.04.047 ·病例報(bào)告·

050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(葉玉芳、張淑倩、劉蓉輝、陳英敏),神經(jīng)外三科(潘寶根)

陳英敏，050051 石家莊市，河北省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；

E-mail：yyfang2009@sina.com

R 814.42

A

1002-7386(2017)05-0799-02

2016-09-19)