圍手術期“多模式鎮(zhèn)痛”在骨科關節(jié)置換患者中的應用

楊洋,周薇薇

·臨床護理·

圍手術期“多模式鎮(zhèn)痛”在骨科關節(jié)置換患者中的應用

楊洋,周薇薇

目的：探討骨科關節(jié)置換患者應用“多模式鎮(zhèn)痛”對圍手術期疼痛的影響。方法：擇期骨科手術患者320例(108例膝關節(jié)置換，212例髖關節(jié)置換)應用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各160例，對照組實施常規(guī)鎮(zhèn)痛治療和護理；觀察組應用“多模式鎮(zhèn)痛”管理。采用疼痛評估工具對2種護理方法鎮(zhèn)痛效果進行觀察。結果：觀察組疼痛的評分明顯低于對照組(P<0.05)；PCA、止痛藥應用明顯少于對照組(P<0.05)。結論：對于骨科關節(jié)置換患者，根據(jù)疼痛評分進行“多模式鎮(zhèn)痛”管理，可有效鎮(zhèn)痛，減少并發(fā)癥，使患者舒適地度過圍手術期，促進了患者術后順利康復，改善疼痛患者生存質量。

關節(jié)成形術,置換; 多模式鎮(zhèn)痛; 圍手術期

我國正逐漸步入老齡化社會，創(chuàng)傷、骨病的高發(fā)率必將導致接受關節(jié)置換手術的人數(shù)逐年增加[1]。 疼痛是骨科患者最常見的主訴，疼痛的產(chǎn)生是一個多環(huán)節(jié)的、極其復雜的過程，單一的止痛機制不足以達到理想的鎮(zhèn)痛。目前雖然控制疼痛的方法很多，但護理人員對疼痛機制及止痛藥藥理知識的欠缺，不能全面掌握疼痛評估及客觀的記錄，無法第一時間對患者的疼痛進行處理。我們對收治的320例骨科關節(jié)置換患者圍手術期應用“多模式鎮(zhèn)痛”管理，取得了明顯的止痛效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年6月蚌埠市第三人民醫(yī)院骨科關節(jié)置換患者320例，其中膝關節(jié)置換108例，全髖關節(jié)置換92例，股骨頭置換120例，男98例，女222例，年齡24～93歲，平均年齡71歲。320例患者應用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各160例，2組患者性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病情、病程等比較無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),具有可比性。

1.2 護理方法 對照組采用常規(guī)護理及指導。觀察組在常規(guī)基礎上采用“多模式鎮(zhèn)痛”管理，具體方法如下：

1.2.1 提高護士對疼痛的認識 將疼痛教育列入護士繼續(xù)教育的項目內(nèi)，使護士不斷地更新知識，掌握疼痛管理的有關知識與技能，改變對疼痛的觀念，加深對止痛藥的認識；對護理人員進行疼痛評估技術的培訓，提高護士準確評估疼痛的技能[2]。

1.2.2 疼痛的評估及記錄 患者入院2 h內(nèi)接受疼痛評估(疼痛部位、時間、強度、性質、持續(xù)時間、頻率和對患者的影響)。分值﹥3分者，協(xié)助醫(yī)生做好疼痛處置，靜脈給藥后5～15 min；肌肉注射后30 min；口服給藥后1 h評估治療效果并記錄。按時評估疼痛、分值繪制于體溫單2次/d，評至0分時做好護理記錄，以后改為1次/d。評估時注意病人的主訴及生命體征，不僅要評估患者靜息狀態(tài)，還要綜合評估病人深呼吸、咳嗽、下地行走、功能鍛煉時的疼痛強度及疼痛對睡眠的影響。

1.2.3 心理護理 患者大多懼怕疼痛及手術，擔心患肢感覺及運動功能的恢復。責任護士熱情接待，用嫻熟的技術，鎮(zhèn)定的眼神、職業(yè)的儀表，尊重并接受患者對疼痛反應，取得患者的信賴，建立良好的護患關系。應主動向患者介紹手術目的、方法，講解圍手術期注意事項和術后并發(fā)癥防治知識，使其認識手術的必要性，積極配合手術治療，以良好的心態(tài)接受手術[3]。讓手術成功的患者現(xiàn)身說法，緩解其焦慮程度，防止不良情緒造成的曾敏性疼痛。

1.2.4 健康教育 評估患者的認識與需求，講解疼痛新理念：告知患者術后產(chǎn)生疼痛的原因、程度和應對辦法。使其明白術后的疼痛是可控制的，及時止痛有利于早期活動，減少術后并發(fā)癥。指導患者掌握疼痛評估工具的使用，使患者學會自評，參與到疼痛管理工作中。指導患者自我調整：如心悸、煩躁時做深呼氣，或聽音樂；保持良好的情緒，合理安排作息，保證足夠的營養(yǎng)及睡眠。

1.2.5 鎮(zhèn)痛藥物的使用 告知患者麻醉止痛藥的成癮性、依賴性和耐藥性的意義，提高其對藥物的依從性。臨床止痛藥物種類很多，按鎮(zhèn)痛作用強弱依次可分為3類：非阿片類、阿片類和其他輔助類藥物。預防性用藥較疼痛劇烈時用藥量小，鎮(zhèn)痛效果好，全身性聯(lián)合應用NSAIDS和阿片類鎮(zhèn)痛藥，可以鎮(zhèn)靜、縮短缺血發(fā)作的持續(xù)時間，降低術后惡心嘔吐(PONV)及呼吸抑制的發(fā)生率而有利于患者術后恢復。根據(jù)患者疼痛NRS評分按階梯鎮(zhèn)痛，并做好用藥的護理。

1.2.6 自控鎮(zhèn)痛泵(PCA) 護士首先應該了解各種鎮(zhèn)痛泵的使用PCA包括PCEA(硬膜外隙PCA),PCIA(靜脈PCA),PCSA(皮下PCA),PCNA(外周神經(jīng)阻滯PCA)。術前向患者講解PCA工作原理、教會患者如何使用PCA及注意事項。術后應加強巡視，班班交接，做好鎮(zhèn)痛泵的安全管理：鎮(zhèn)痛治療期間應常規(guī)檢查鎮(zhèn)痛泵連接情況及泵體、管道有無漏液情況：靜脈鎮(zhèn)痛泵應確保靜脈通道暢通，使藥物勻速衡量地進入體內(nèi)。在鎮(zhèn)痛泵的護理中，防止硬膜外或靜脈導管脫落、移位、阻塞是護理關鍵[4]。

1.2.7 其它鎮(zhèn)痛法 (1)創(chuàng)造安靜、安全、舒適的病房環(huán)境，減少探視和避免不良刺激，保證休息和睡眠而減輕疼痛。(2)各種操作要輕柔細致，盡可能減少刺激性聲響，動作對可能會引起疼痛的操作告訴患者，讓其有思想準備。(3)對于疼痛不是很嚴重的患者，可采取冷療法減輕疼痛，膝關節(jié)置換術后24 h持續(xù)冷敷，功能鍛煉前、后采取間接冷敷。(4)根據(jù)手術情況給予正確的體位指導，放松全身肌肉，可以提高疼痛耐受。注意傷口包扎松緊度，壓力過大，也會使疼痛加重。給予健側臥位或平臥位，用軟墊抬高患肢，保證患者的舒適。(5)指導患者早期進行功能鍛煉(股四頭肌等長收縮、踝泵運動等)，協(xié)助其盡早下床，做好安全保護。告知其早期功能鍛煉可減輕患肢腫脹、疼痛，減少術后并發(fā)癥，注意勞逸結合、循序漸進。并同時注意在鎮(zhèn)痛藥使用的半衰期內(nèi)或藥物濃度高峰期進行或功能鍛煉前自控鎮(zhèn)痛泵給藥一次。(6)轉移患者的注意力：如看電視，讀小說；聽音樂、聽故事；輕輕按摩傷口周圍的皮膚等。(7)幽默：10 min的笑能使患者在幾小時內(nèi)不再受疼痛困擾。

1.2.8 出院指導 為了解患者出院后的情況，我科通過電話回訪，跟蹤出院患者的健康飲食、疾病康復、功能鍛煉及有無疼痛等特殊情況，并給予相應的指導。指導家屬注意安全防護，謹防患者跌倒；指導患者堅持功能鍛煉，循序漸進，勞逸結合；患肢不負重，上樓先健后患，下樓先患后健，逐步生活自理；加強營養(yǎng)，合理飲食并保持樂觀穩(wěn)定情緒，定期復查。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

運用“多模式鎮(zhèn)痛”對減輕關節(jié)置換患者圍手術期疼痛起到積極的作用，止痛效果顯著，觀察組較對照組止痛藥、自控鎮(zhèn)痛泵應用少；疼痛程度低(P<0.05);觀察組視覺模擬評分(VAS)也好于對照組,疼痛控制有效率93.0%?；颊咛弁吹玫搅擞行У木徑?，無護理并發(fā)癥發(fā)生。2組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較。見表1。

表1 2組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較

3 討論

國際疼痛研究協(xié)會把疼痛定義為：與實際的或潛在的組織損傷相關聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗[5]。老年患者骨質疏松病理性骨折引起的急慢性疼痛等并發(fā)癥降低了患者的生活質量。增加了其致殘和死亡的風險，髖部病理性骨折死亡率約20%左右[6]。骨科術后疼痛多為強烈的急性疼痛，是患者最常見、最難以忍受的癥狀，術后1～3 d內(nèi)發(fā)生率高達90%以上[7]，屬于惡性刺激，嚴重影響著患者的康復和生活質量。同時疼痛受文化程度、社會背景、對疼痛意義的理解、個性、情緒、年齡、環(huán)境等多種因素影響而變化。因此，疼痛治療需要醫(yī)生、護士和患者三方同時更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關知識。采用多模式鎮(zhèn)痛(或平衡鎮(zhèn)痛：是指聯(lián)合多種藥物或不同鎮(zhèn)痛方式進行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛機制互補、鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同。又因為每種藥物用量減少，可減輕藥物的不良反應)，才能達到鎮(zhèn)痛效果最大化。

臨床護理中疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5生命體征[8]。隨著現(xiàn)代護理觀念的發(fā)展，迅速有效地減輕疼痛成為護理的基本要求及責任。疼痛是一個管理過程而不是一個治愈過程，建立管理團隊，培訓專業(yè)知識，規(guī)范管理流程；正確評估疼痛程度，采取有效措施控制癥狀；評估治療效果，及時記錄，加強質量控制。護士是團隊的主導和病人權利的維護者，建立以患者為中心的相互信任的醫(yī)患、護患關系：首先，加強心理干預，減輕患者的緊張、焦慮情緒，保證足夠的營養(yǎng)及睡眠，提高疼痛閾值；做好健康教育，轉變患者對疼痛的固有認識，使其積極主動地配合治療和護理，順利度過圍手術期。其次，藥物治療是目前止痛的重要措施，安全、有效、適量地使用止痛藥物，避免不良反應。最后，早期下床活動及系統(tǒng)康復指導，快速康復外科強調早期下床，對關節(jié)置換患者尤為重要，既預防了臥床并發(fā)癥，又及早鍛煉了置換關節(jié)的功能，取得遠期手術效果，降低患者住院天數(shù)。

人類文明已經(jīng)進入要求醫(yī)院無痛的時代，在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求。醫(yī)護人員主動評估、治療疼痛，可使患者疼痛減少，生活質量提高；病人積極配合功能康復鍛煉，提高手術預期效果。對關節(jié)置換患者圍手術期進行“多模式鎮(zhèn)痛”管理，體現(xiàn)新時代醫(yī)務工作者更完善的技術境界和對病人強烈的人道主義關懷。

[1] 戴燕，裴福興，沈彬.人工全款關節(jié)置換病人的門診康復指導[J].中國實用護理雜志，2004，20(2)：31-32.

[2] 張青蓮．手術后疼痛護理評估與進展[J]．中國實用護理雜志，2007，23(38)：73-75.

[3] 方煒娜，鮑向英．胸腔鏡下胸腺切除治療重癥肌無力的圍手術期護理[J]．護理與康復，2007，6(11)：761-763.

[4] 俞士卉．腹部手術后兩種鎮(zhèn)痛方法的效果比較[J]．臨床護理雜志，2009，4，8(2)：22-23.

[5] YUEN TS，IRWIN MG.The“fifth vital sign”[J]．Hong Kong Medical Journal，2005,11(3)：145-146.

[6] CROSWELL J．Screening for osteoporois[J]．Am Fam Physician,2011，83(10)：1201-1202.

[7] 楊群英，楊園園，陶樹平，等．舒適護理對骨科患者術后疼痛及滿意度的影響[J]．中國實用護理雜志，2010，26(35)：32-33.

[8] 李漓，劉學琴．護士疼痛知識掌握情況的調查[J]．護理研究，2003，17(6)：633-635.

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 骨科,233000

楊洋(1985-)，女，護師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.048

R 687.42;R 473.6

A

1008-7044(2017)02-0233-03

2016-08-28)