鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈血流頻譜改變的研究

謝 靜，楊東霞

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈血流頻譜改變的研究

謝 靜，楊東霞

（甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

目的 分析不同程度鎖骨下動脈竊血綜合征（SSS）患者椎動脈血流頻譜特征。方法 將21例鎖骨下動脈竊血綜合征患者按鎖骨下動脈狹窄程度分為3組，利用二維超聲觀察頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈血管內(nèi)膜及管腔狹窄情況，彩色多普勒超聲檢測血流速度、血流方向，分析患者椎動脈血流頻譜特征，比較各組間差異。結(jié)果 SSS的主要病因是動脈粥樣硬化斑塊形成，其次為大動脈炎。本組患者中，動脈粥樣硬化斑塊形成20例（占95.2%），其中右鎖骨下動脈狹窄8例、閉塞1例，左鎖骨下動脈狹窄9例、閉塞2例；大動脈炎1例（占4.8%）。椎動脈隱匿型（Ⅰ度）竊血3例（占14.3%），多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低，收縮中晚期出現(xiàn)切跡；部分型（Ⅱ度）竊血14例（占66.7%），多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向，舒張期為正向；完全型（Ⅲ度）竊血4例（占19.0%），多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向。結(jié)論 彩色多普勒超聲診斷SSS，可以明確病因，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

彩色多普勒；椎動脈；鎖骨下動脈竊血

鎖骨下動脈竊血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指在鎖骨下動脈或頭臂干上，椎動脈起始處的近心段有部分狹窄或閉塞，椎動脈開口遠端血管腔壓力明顯下降，由于虹吸作用引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心段，導(dǎo)致椎—基底動脈缺血和患側(cè)上肢缺血的癥候群[1～3]。本文對21例SSS患者椎動脈彩色多普勒頻譜特征及臨床表現(xiàn)進行回顧性分析，探討彩色多普勒超聲在SSS診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年6月至2015年12月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷SSS21例，并且經(jīng)血管造影（DSA）、核磁共振（MRA）等方法確診。其中，男性13例，女性8例，年齡19～78歲，平均年齡53.6歲?；颊吲R床表現(xiàn)為椎—基底動脈供血不足和患側(cè)肢體供血不足，最常見的癥狀有眩暈、暈厥、感覺異常、視力障礙、共濟失調(diào)等，上肢缺血性癥狀表現(xiàn)為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常等。

1.2 儀器與方法

采用GE Vivid7、GE Logiq9、PHILIPS iE33型彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：線陣探頭7.0～10.0 MHz，凸陣探頭2.0～3.5 MHz。檢查頸動脈時，患者取平臥位，頭向后仰并偏向?qū)?cè)，適當調(diào)節(jié)增益、濾波、取樣框大小，聲束方向與血流方向夾角＜60°。二維超聲常規(guī)測量頸動脈、椎動脈顱外段、雙側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈的內(nèi)徑，血管內(nèi)—中膜厚度、斑塊大小等。椎動脈取樣部位主要是顱外段的椎間段部分；彩色多普勒超聲檢查時觀察同側(cè)椎動脈與頸總動脈血流方向是否一致，當血流方向不一致時需對同側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈進行探查。

根據(jù)椎動脈的血流頻譜特征，可以將SSS分為3度：隱匿型（Ⅰ度）竊血，椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低，收縮中晚期出現(xiàn)切跡；部分型（Ⅱ度）竊血，椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向，舒張期為正向；完全型（Ⅲ度）竊血，椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向[4]。

2 結(jié)果

21例SSS患者中，20例為動脈粥樣硬化、斑塊形成，1例為大動脈炎。動脈粥樣硬化、斑塊形成患者中，右鎖骨下動脈狹窄8例、閉塞1例，左鎖骨下動脈狹窄9例、閉塞2例（見表1）。超聲表現(xiàn)，20例患者雙側(cè)鎖骨下動脈、頸總動脈及頸內(nèi)、頸外動脈起始處內(nèi)—中膜增厚，內(nèi)膜面不光整，可見多個大小、回聲不均的斑塊，部分管腔狹窄，內(nèi)徑0.9～4.0 mm（見圖1）。彩色多普勒顯示，狹窄處五彩鑲嵌血流，流速為170～440 cm/s，閉塞處未探及血流信號。一例大動脈炎患者超聲表現(xiàn)為頭臂干動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸內(nèi)及頸外動脈內(nèi)—中膜明顯增厚，管腔狹窄，彩色多普勒僅有窄細的血流信號通過；雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，無血流信號。

表1 21例SSS患者鎖骨下動脈病變情況

21例SSS患者椎動脈血流頻譜特征分型：隱匿型（Ⅰ度）竊血3例（占14.3%），多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低，收縮中晚期出現(xiàn)切跡（見圖2）；部分型（Ⅱ度）竊血14例（占66.7%），多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向，舒張期為正向，此型最多見（見圖3）；完全型（Ⅲ度）竊血4例（占19.0%），多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向（見圖4）。

3 討論

圖1 頸動脈內(nèi)多發(fā)粥樣硬化斑塊

圖2 隱匿型竊血

圖3 部分型竊血

圖4 完全型竊血

3.1 病因分析

SSS是指由各種原因引起鎖骨下動脈或無名動脈近心端狹窄、閉塞，使鎖骨下動脈近端管腔內(nèi)壓力下降，患側(cè)血壓低于椎—基底動脈壓力時，椎—基底動脈逆向供血到鎖骨下動脈，從而導(dǎo)致椎—基底動脈供血不足而產(chǎn)生的癥候群。鎖骨下動脈竊血綜合征已報道發(fā)病率為0.2%～13.1%，病因主要是動脈硬化、大動脈炎、動脈栓塞、動脈畸形（鎖骨下動脈發(fā)育不全）等。就主動脈弓上血管而言，左鎖骨下動脈是最容易受動脈粥樣硬化影響的主動脈弓血管分支，左鎖骨下動脈竊血綜合征的發(fā)生率是右鎖骨下動脈的3倍，可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈弓的起始處角度大，易受血流沖擊形成湍流而易引起動脈粥樣硬化斑塊[5]。

3.2 癥狀及體征

SSS患者最常見的癥狀為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟失調(diào)、復(fù)視、暈厥；少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙；極少數(shù)可出現(xiàn)“傾倒癥”（drop attack），表現(xiàn)為沒有先兆，突然下肢肌力喪失而跌倒，沒有意識障礙，能迅速恢復(fù)，可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。SSS患者一般不會出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害。SSS患者上肢缺血的癥狀[6]為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常，極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。SSS的體征有患側(cè)上肢血壓降低，兩上肢收縮壓相差20～150 mmHg，多數(shù)相差20～70 mmHg?；紓?cè)橈動脈搏動減弱或消失，有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失?；紓?cè)脈搏遲至是由于脈搏波要由對側(cè)椎動脈傳至患側(cè)椎動脈，再傳至腕部，距離較遠的緣故。聽診鎖骨上區(qū)域血管，多數(shù)可聞及收縮期雜音，運動患肢可能使雜音加重。大動脈炎好發(fā)于年輕女性，病變多為節(jié)段性、多發(fā)性，頭臂干型病變在主動脈弓，累及一支或多支主動脈弓的大分支，無名動脈、鎖骨下及頸總動脈，本組中一例為19歲女性患者，累及多支并雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

3.3 頻譜分型及特征

根據(jù)椎動脈血流頻譜特征將SSS分為3型，本組21例患者中部分型（Ⅱ度）竊血最常見，其次為完全型（Ⅲ度）竊血，隱匿型（Ⅰ度）竊血最少見。完全型竊血可通過彩色多普勒診斷，當椎動脈血流方向與頸總動脈血流方向不一致即可確診。對于隱匿型竊血患者，由于鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度較輕，彩色多普勒一般不會出現(xiàn)反流信號，極易漏診。有學者認為椎動脈頻譜收縮晚期出現(xiàn)切跡可提示早期SSS，表現(xiàn)為收縮早期流速下降，收縮晚期出現(xiàn)切跡（見圖2），第一峰高尖，第二峰圓鈍[7]。實際工作中，應(yīng)當重視椎動脈頻譜早期改變，一旦發(fā)現(xiàn)頻譜有早期改變，立即換低頻探頭，仔細觀察鎖骨下動脈起始端或無名動脈內(nèi)有無斑塊，并行束臂試驗避免漏診。對于部分型竊血患者，彩色多普勒表現(xiàn)為椎動脈內(nèi)血流紅藍交替，多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向，舒張期為正向（見圖3）即可確診。完全型竊血較易診斷，彩色多普勒顯示椎動脈內(nèi)血流與頸總動脈血流方向不一致，多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期及舒張期均為反向血流（見圖4）即可確診。

本組超聲診斷準確率為95.2%（20/21），與以往報道結(jié)果一致。

3.4 與其他檢查方法對照

DSA是診斷SSS的金標準，但其對血流動力學檢查較困難。MRS越來越多地應(yīng)用于SSS診斷[8]，可以顯示血管管腔狹窄程度、血流方向，但是價格昂貴。經(jīng)顱多普勒（TCD）雖可以觀察血流動力學情況，但是不能顯示管腔狹窄程度及彩色血流信號。彩色多普勒超聲結(jié)合了二維超聲檢查無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、易于早期發(fā)現(xiàn)等特點，成為臨床診斷SSS及病因判斷的可以信賴的檢查方法。

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1671-1246（2017）03-0153-03