針?biāo)幉⒂弥委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察*

陳 靜鄧小紅劉麗莎張幼明

（1.四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

針?biāo)幉⒂弥委熗达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察*

陳 靜1鄧小紅2劉麗莎1張幼明1

（1.四川省綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075）

目的 在清熱利濕、通絡(luò)止痛佐以溫陽(yáng)的指導(dǎo)原則下對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療，以探索溫陽(yáng)在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的重要性。方法 將收治的116例患者隨機(jī)分成兩組，其中治療組（接受針灸中藥配合療法）61例，對(duì)照組（接受常規(guī)西醫(yī)治療）55例，兩組各接受2個(gè)療程的治療，觀察臨床療效。結(jié)果 統(tǒng)計(jì)治療前后兩組患者的Budzyuski分值、關(guān)節(jié)腫脹評(píng)分及血尿酸值并進(jìn)行比較，治療后兩組患者的分值均有明顯下降 （P＜0.01）。治療組總有效率為95.08%，高于對(duì)照組的85.45%（P＜0.05）。結(jié)論 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療以清熱利濕、通絡(luò)止痛佐以溫陽(yáng)療效確切，與常規(guī)西藥治療法相比，其止痛效果更為持久穩(wěn)定，且綠色安全，無(wú)毒副作用。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 針刺 溫陽(yáng)

痛風(fēng)是臨床常見的代謝性疾病之一，以關(guān)節(jié)疼痛和局部變形為主要臨床表現(xiàn)［1-2］。臨床上患者常因急性發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛而前來(lái)就診。通過(guò)對(duì)目前中醫(yī)藥治療通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)多以清熱利濕、通絡(luò)止痛為治療指導(dǎo)原則［3］，雖然有一定的療效，但容易復(fù)發(fā)，且血尿酸指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間較為緩慢。筆者運(yùn)用清熱利濕、通絡(luò)止痛佐以溫陽(yáng)的中醫(yī)綜合療法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，療效較為理想。近年來(lái)，我們?cè)诰d陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門診收治了116例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，根據(jù)就診日期隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用中醫(yī)綜合治療，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療14 d后，對(duì)Budzyuski分值，疼痛評(píng)分和血尿酸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994）年［4］關(guān)于痛風(fēng)的描述。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)節(jié)疼痛呈急性發(fā)作；血尿酸值＞400 μmol/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù)且肝腎功能正常；體溫＜38℃者［5］；自愿簽署知情同意書并接受療程的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅有血尿酸值升高的患者或伴有出血性疾病的患者；伴有心血管系統(tǒng)疾病或合并有糖尿病患者；病情危重的患者或局部有金屬器材植入的患者；沒(méi)有相關(guān)臨床癥狀的患者；有其他類型關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎）的患者；依從性差，無(wú)法按照治療方案和要求完成相應(yīng)療程的患者［6］。

1.2 臨床資料 選取2014年9月至2015年9月綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診所收治的116例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例根據(jù)就診日期奇偶性隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，偶數(shù)日期就診的患者分入治療組，奇數(shù)日期就診的患者分入對(duì)照組。治療組61例，其中男性58例，女性3例；年齡41～67歲，平均（52.10±1.20）歲；病程3 d至14年。對(duì)照組55例，男性54例，女性1例；年齡42～68歲，平均（51.50±1.40）歲；病程5 d至12年。治療組根據(jù)患者的體征和癥狀，可將患者分為4個(gè)中醫(yī)證型。瘀熱阻滯型14例：癥見局部關(guān)節(jié)腫脹變形，紅腫刺痛，屈伸不利，皮膚色素沉著，周圍有塊狀硬結(jié)，皮膚干燥。舌質(zhì)暗伴有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀或弦；痰濁阻滯型13例：癥見關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時(shí)輕時(shí)重，或刺痛、固定不移，關(guān)節(jié)腫大或強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)或皮色不變，舌體胖，色暗，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑；肝腎虧虛型7例：癥見關(guān)節(jié)疼痛纏綿不愈，時(shí)輕時(shí)重，或呈游走性疼痛，甚或變形，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力等，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)或細(xì)弱；濕熱痹阻型27例：癥見小關(guān)節(jié)劇烈紅腫疼痛，拒按，長(zhǎng)于夜間發(fā)作，疼痛部位皮溫較高，伴口渴發(fā)熱、心煩、尿黃，舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 治療方法 治療組予1）中藥治療。中藥以清熱利濕、通絡(luò)止痛佐以溫陽(yáng)為治療原則，處方：黃柏15 g，牛膝30 g，蒼術(shù)20 g，薏苡仁20 g，土茯苓20 g，車前草30 g，萆薢20 g，桂枝10 g，細(xì)辛5 g，地龍10 g，益母草30 g，熟地黃12 g，生甘草10 g。瘀熱阻滯者忍冬藤、知母等；痰濁阻滯者加法半夏、竹茹等；肝腎虧虛者加山茱萸、生地黃等；濕熱痹阻者加黃連、滑石等。方法：水煎服，2 d服1劑，7 d為1個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)療程。2）針刺治療。針刺以清熱利濕、通絡(luò)止痛佐以溫陽(yáng)為治療原則，取穴如下：主穴取三陰交、陰陵泉、太沖、太白、合谷、行間、阿是穴（紅腫疼痛部位）、足三里、脾俞。足三里、脾俞采用補(bǔ)法，余穴采用瀉法。瘀熱阻滯者加膈俞、血海；痰濁阻滯者加豐??；肝腎虧虛者取太溪、命門；濕熱痹阻者取地機(jī)、曲池。上述穴位常規(guī)消毒后，按標(biāo)準(zhǔn)深度進(jìn)針，以得氣為度，留針30 min。7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。刺絡(luò)拔罐：選取局部紅腫疼痛部位，以75%酒精局部消毒后，用一次性皮膚針叩刺出血，留罐3～5 min，出血以5～8 mL為宜。刺絡(luò)拔罐當(dāng)天不能沾水，2 d治療1次，治療14 d。對(duì)照組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)期使用秋水仙堿1 mg口服，每日3次，局部關(guān)節(jié)腫痛消退即止，最短3 d，最長(zhǎng)不過(guò)7 d［7］；急性疼痛緩解后給予別嘌呤醇50 mg，口服，每日2次，7 d為1個(gè)療程，治療14 d。治療期間囑咐所有接受治療的患者均須臥床休息、多飲暖水、抬高患肢、減少關(guān)節(jié)活動(dòng)，注意局部保暖，忌暴飲暴食和高嘌呤食物，切忌貪涼，宜低脂肪、低嘌呤飲食［8］。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評(píng)分。0分為沒(méi)有腫脹；1分為輕微腫脹，原關(guān)節(jié)周圍凹陷處微微凸起；2分為中度腫脹，關(guān)節(jié)凹陷處消失，與骨突平；3分為重度腫脹，高出骨突［9］。2）Budzyuski指數(shù)評(píng)分。0分為沒(méi)有疼痛感；1分為有疼痛感，但痛感輕微；2分為有明顯疼痛感，但可進(jìn)行正常日?；顒?dòng)；3分為有明顯的疼痛感覺(jué)，對(duì)注意力形成干擾；4分為疼痛感十分明顯，影響所有日?；顒?dòng)，但尚且能夠完成基本生理活動(dòng)；5分為疼痛感非常明顯而劇烈，且無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，甚至影響生理活動(dòng)的完成，需臥床休息［10］。3）血清尿酸的檢測(cè)?；颊呷虢M前及完成治療后進(jìn)行檢測(cè)。4）療效安全性檢測(cè)：血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC），均于患者入組前及完成治療后進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)0積分，Budzyuski指數(shù)0積分，血尿酸恢復(fù)正常或降低。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評(píng)分下降，Budzyuski指數(shù)評(píng)分下降，血尿酸降低。無(wú)效：關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)評(píng)分，Budzyuski指數(shù)評(píng)分、血尿酸值與治療前相比無(wú)變化或升高［11］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。療效評(píng)定用Ridit檢驗(yàn)，疼痛評(píng)分比較、血尿酸含量比較用組內(nèi)及組間t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（±s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組不同證型臨床療效評(píng)價(jià) 見表1。治療組經(jīng)過(guò)14 d的治療后，各個(gè)證型療效均顯著，其中濕熱痹阻證療效最佳。由于樣本量不足，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

表1 治療組不同證型臨床療效評(píng)價(jià)（n）

2.2 兩組患者治療前后Budzyuski疼痛評(píng)分比較 見表2。兩組患者經(jīng)過(guò)14 d的治療后，疼痛評(píng)分明顯低于治療前，而治療組與對(duì)照組比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

表2 兩組患者治療前后Budzyuski疼痛評(píng)分比較（分s）

表2 兩組患者治療前后Budzyuski疼痛評(píng)分比較（分s）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別 n 治療前 治療后治療組 61 3.46±1.08 0.85±0.81*△對(duì)照組 55 3.43±1.06 1.67±0.93*

2.3 兩組患者治療前后血尿酸值比較 見表3。兩組患者治療后血尿酸值明顯低于治療前（P＜0.01）。而治療后治療組與對(duì)照組比較，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.4 兩組患者治療前后安全性指標(biāo)對(duì)比 見表4。治療前后比較BUN、TG、TC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組治療后與治療前比較SCr均降低（P＜0.01），但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后血尿酸值比較s）

表3 兩組患者治療前后血尿酸值比較s）

組別 n 治療前 治療后治療組 61 542.15±36.79 382.40±47.28*△對(duì)照組 55 538.76±42.53 437.21±42.13*

表4 兩組患者治療前后安全性指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組患者治療前后安全性指標(biāo)比較（±s）

2.5 兩組患者治療前后療效比較 見表5。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的代謝性疾病，表現(xiàn)為痛風(fēng)石的沉積，全身多處趾指小關(guān)節(jié)及腕踝等小關(guān)節(jié)紅腫劇痛，疼痛反復(fù)發(fā)作，小關(guān)節(jié)畸形，也有少部分患者表現(xiàn)為泌尿系結(jié)石（尿酸性）或痛風(fēng)性腎?。?2-13］。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。尤在涇《金匱翼》中言“熱痹者，閉熱于內(nèi)也……臟腑經(jīng)絡(luò)，先有蓄熱，而復(fù)遇風(fēng)寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱，則痹熻然而悶也”?！稌r(shí)方妙用》中描述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為“肢節(jié)腫痛”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早記載有關(guān)于痛風(fēng)的病因病機(jī)，稱其為“賊風(fēng)”?！夺t(yī)學(xué)入門·痛風(fēng)》認(rèn)為痛風(fēng)多因氣血虛弱，不能營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)而誘發(fā)，而且還指出，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)展到疾病后期，會(huì)有“痛入骨髓，不移真處”的臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病關(guān)鍵在于內(nèi)因，先天稟賦不足，肝脾虛弱，久病陰損及陽(yáng)，久病傷腎，久痛入絡(luò)，脾腎陽(yáng)虛［14］。筆者經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和觀察研究發(fā)現(xiàn)，該病從發(fā)病性別而言，男性居多；從體型體質(zhì)上講，肥胖痰濕體質(zhì)居多；從發(fā)病部位而言，四肢癥狀居多，而足拇趾關(guān)節(jié)最多，下肢多發(fā)于上肢；從發(fā)病時(shí)間而言，多在陽(yáng)氣盡陰氣生的子時(shí)多見，白晝緩解。因此筆者認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病與脾腎陽(yáng)虛密切相關(guān)，在治療上不能單純注重清利濕熱之毒，也應(yīng)當(dāng)注重溫通脾腎陽(yáng)氣。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，最常見的是西藥治療，其短期效果較好，但易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期使用該類藥物容易導(dǎo)致肝腎功能損害［15］。而大部分中醫(yī)在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，忽略了脾腎陽(yáng)虛的病機(jī)，只注重清熱利濕，其藥性較為苦寒，致使療效欠佳，且更傷脾腎陽(yáng)氣，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。該方用四妙散加土茯苓、車前草、萆薢清利濕熱，抓住了濕濁瘀阻的病因。以桂枝、細(xì)辛溫通陽(yáng)氣，并佐制清熱利濕苦寒之性。益母草、地龍通絡(luò)止痛。甘草健脾利濕，調(diào)和諸藥。熟地黃雖為滋陰藥，但味甘微溫，助細(xì)辛、桂枝溫通陽(yáng)氣。全方共奏清熱利濕、溫陽(yáng)通絡(luò)止痛之功。外加針刺療法，通絡(luò)止痛，療效快速而理想，近遠(yuǎn)期療效顯著。

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Clinical Observation of Acupuncture and Medication on Gouty Arthritis

C HEN Jing，DENG Xiaohong，LIULisha，et al.TCM Hospital of Mianyang，Sichuan，Mianyang 621000，China.

Objective：To explore the importance of warming yang in the gouty arthritis treatment under the principle of clearing heat and promoting diuresis，smoothing collaterals and stopping pain with warming.Methods：116 patients were randomly divided into two groups，61 in cases the treatment group（acupuncture combined with TCM），55 cases in the control group（conventional western medicine treatment）.There were 2 periods of treatment，and the clinical effect was observed.Results：Budzyuski score，pain score and blood uric acid of the two groups were compared before and after treatment.After treatment，the scores of the two groups were significantly decreased.Conventional therapy and acupuncture combined with traditional Chinese medicine had an obvious curative effect（P＜0.01）.The curative effect of treatment group（95.08%）was better than that of control group（85.45%）（P＜0.05）.Conclusion：The therapy of clearing heat and promoting diuresis，activating meridians to stop pain with warming to cure gouty arthritis was effectively，which had a significant difference compared with conventional western medicine，the analgesic effect was more lasting and stable，non-toxic side effects，is worthy of clinical use.

Gouty arthritis；Acupuncture；Warming yang

R589.7

B

1004-745X（2017）02-0317-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.043

2016-07-26）

四川省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目（2014C036）