消脹貼干預(yù)嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

宋麥芬 王旭升 萬 潔 陳騰飛 姚衛(wèi)海

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

消脹貼干預(yù)嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙的臨床研究*

宋麥芬 王旭升 萬 潔 陳騰飛 姚衛(wèi)海△

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

目的 觀察消脹貼穴位貼敷干預(yù)嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障的臨床療效。方法 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，將患者69例按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組36例與對(duì)照組33例，觀察主要終點(diǎn)腸鳴音，腸功能障礙評(píng)分，胃腸耐受性，腹腔壓力及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。結(jié)果 治療組患者在干預(yù)后胃腸耐受性（胃潴留）較對(duì)照組有明顯好轉(zhuǎn)，治療組干預(yù)前后腸功能障礙評(píng)分減少，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組患者干預(yù)后腹腔壓力及急性生理學(xué)與APACHEⅡ之比較無變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 消脹貼貼敷神闕穴能有效促進(jìn)嚴(yán)重膿毒癥患者胃腸功能的恢復(fù)。

消脹貼 嚴(yán)重膿毒癥 胃腸功能障礙 臨床研究

膿毒癥（Sepsis）為危急重癥疾病，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克、多臟器功能不全（MODS）等而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，病死率可高達(dá)30%～50%，系非腫瘤疾病的第一死因，胃腸道功能障礙為其主要癥狀［1］。目前臨床研究顯示，中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。穴位敷貼療法因其安全、有效、方便、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，在胃腸道功能障礙的治療中日益受到重視。本研究主要觀察消脹貼外敷神闕穴對(duì)重度膿毒癥胃腸功能障礙患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷均符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007-08-01中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)危重病專家委員會(huì)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合2008中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥治療指南嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）外科手術(shù)后患者；2）胃腸道惡性腫瘤患者；3）過敏體質(zhì)對(duì)本方藥物過敏者；4）精神病患者；5）臍部皮膚破潰者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 臨床資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，收集2013年6月至2014年5月入住北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重度膿毒癥胃腸功能障礙患者共69例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組36例與對(duì)照組33例。治療組中男性24例，女性12例；平均年齡（79.25±9.78）歲；慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（18.00±10.31）分；其中肺部感染32例，泌尿系感染2例，血液感染1例，其它部位感染1例。對(duì)照組中男性23例，女性10例；平均年齡（76.48±12.58）歲，APACHEⅡ評(píng)分（18.75±8.29）分；其中肺部感染30例，泌尿系感染2例，其它部位感染1例。兩組性別、年齡、病種、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組根據(jù)2008年嚴(yán)重膿毒癥治療指南［2］，對(duì)照組給予抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥及相應(yīng)的支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，CVP，尿量變化，并觀察胃腸反應(yīng)，腸鳴音，腹脹，大便等情況。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)治療上給予中藥貼敷神闕穴治療，患者取仰臥位，暴露臍部，將消脹貼（配方顆粒肉桂3 g，沉香3 g，萊菔子3 g）1劑，用黃酒調(diào)成球形糊狀敷于神闕穴中，再用9×10 cm無菌敷貼固定，使四周密封，敷12 h，每日1次，連續(xù)使用7 d。注意觀察患者貼敷局部有無皮下瘙癢、灼熱、潮紅、水皰、滲液等過敏情況，若有及時(shí)除去貼敷藥物，必要時(shí)給與抗過敏治療。

1.4 療效評(píng)價(jià) 腸鳴音，腸功能障礙評(píng)分，胃腸耐受性，腹腔壓力及APACHEⅡ評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料選用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后腸鳴音評(píng)分、腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較 見表1。干預(yù)后治療組腸鳴音評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療組干預(yù)前后腸功能障礙評(píng)分較治療前改善明顯（P＜0.05）。

表1 兩組干預(yù)前后腸鳴音評(píng)分、腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后腸鳴音評(píng)分、腸功能障礙、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分腸鳴音評(píng)分 腸功能障礙治療組 干預(yù)前 18.75±8.29（n＝36） 干預(yù)后 19.17±7.06對(duì)照組 干預(yù)前 17.97±10.25 1.57±0.97 1.56±0.70 1.61±0.98 1.06±0.83*1.56±1.01 1.53±0.81（n＝33） 干預(yù)后 18.00±10.31 1.55±0.93 1.49±0.89

2.2 兩組患者干預(yù)后胃腸耐受性（胃潴留）比較 見表2。兩組患者在干預(yù)后胃腸耐受性（胃潴留）有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者干預(yù)后胃腸耐受性（胃潴留）比較n（%）

2.3 兩組患者干預(yù)后腹腔壓力比較 干預(yù)后治療組腹腔壓力為（9.28±5.27），對(duì)照組為（10.57±4.43），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

目前有研究顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)近2/3患者存在不同程度的胃腸道功能障礙。多個(gè)研究證實(shí)，高達(dá)62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀。越來越多的證據(jù)表明重癥患者中胃腸道疾病的發(fā)展與預(yù)后不良密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃是人體的后天之本，對(duì)于維持人體的生理健康至關(guān)重要。歷代醫(yī)家皆注重保護(hù)脾胃，尤其在重癥患者中，更有“有胃氣則生，無胃氣則死”的論述［3-4］。中醫(yī)學(xué)在幾千年的臨床實(shí)踐中，對(duì)于脾胃功能的調(diào)治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，本研究所采用的屬于中藥外敷肚臍的方法調(diào)整胃腸功能。肚臍在中醫(yī)學(xué)中名為神闕穴，此處為先天之結(jié)，后天之氣舍，“在內(nèi)景接近大小二腸，大腸為傳導(dǎo)之官，變化出焉。小腸為受盛之官，化物出焉，兩腸俱關(guān)于化”［5］，艾灸此穴位為古代常用急救方法。而且神闕穴皮肉淺薄，血脈豐富，外用藥物貼敷后可形成自然閉合狀態(tài)，很容易存放、吸收、滲透而發(fā)揮直接藥效［6］。本研究所用的消脹貼由肉桂、沉香、萊菔子和黃酒組成。肉桂甘辛性溫，可“破瘀消癥瘕，逐腰腿寒濕，驅(qū)腹脅疼痛，強(qiáng)心臟”，且“皮厚油多，性味亦厚，守而不走，專溫心肝脾血分之寒，祛瘀生新［7］”；沉香“能降能升，氣香入脾，故能理諸氣而調(diào)中”且“行氣不傷氣，溫中不助火”［8］，現(xiàn)代藥理指出沉香可緩解腸痙攣，同時(shí)還能抑制回腸自主收縮［9］；萊菔子味辛辣，“卻喘咳下氣甚神……除脹滿亦奇”［10］；酒有行藥破血之效，用黃酒調(diào)敷，可以促進(jìn)藥力的運(yùn)行［11］。胃腸功能障礙的中醫(yī)病機(jī)主要為脾胃升降失常［12］，肉桂、沉香、萊菔子加黃酒調(diào)用，辛溫行散之力頗強(qiáng)，可以很好地調(diào)整脾胃之氣機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療組使用消脹貼劑后，胃潴留量較對(duì)照組明顯減少，胃腸對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的耐受性得到了明顯改善，但并不能降低腹壓，兩組的APACHEⅡ評(píng)分也沒有明顯差異。通過溫習(xí)中醫(yī)相關(guān)理論進(jìn)行分析后，筆者認(rèn)為原因如下：消脹貼劑可以通過辛散行氣調(diào)節(jié)脾胃的升降，但僅屬于“治標(biāo)”的方法，在重度膿毒癥中，由于熱毒和創(chuàng)傷的消耗，會(huì)嚴(yán)重耗損人體正氣，故“正虛”是胃腸功能障礙病機(jī)的一個(gè)重要方面，在治療時(shí)除了著眼于理氣消脹治療實(shí)邪，還應(yīng)扶助脾胃正氣［8，13-14］。消脹貼達(dá)到了行氣以“治標(biāo)”的目的，所以胃潴留量明顯下降，但未能改善脾胃虛的狀態(tài)，所以腸胃功能并沒有從根本上好轉(zhuǎn)，腸功能評(píng)分較對(duì)照組無明顯改善，腹壓也未能改善，APACHEⅡ評(píng)分是對(duì)全身臟器儲(chǔ)備功能的綜合評(píng)分，如果胃腸功能并未得到質(zhì)的改善，全身狀態(tài)也不會(huì)因?yàn)槲镐罅袅康臏p少這一點(diǎn)獲得大的改善，故治療組與對(duì)照組的APACHEⅡ評(píng)分無明顯差異。另外，重癥患者因正氣大虛，存在用藥后“神不使”的情況，筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)消脹貼對(duì)于肝硬化腹水的患者療效頗佳，即因肝硬化患者尚未達(dá)到“神不使”的危重狀態(tài)，故能取得良效。

以上的研究結(jié)果，并不影響消脹貼劑的使用價(jià)值。重度膿毒癥是全身性疾病，胃腸功能障礙只是全身性疾病的一個(gè)表現(xiàn)，在臨床中對(duì)于重度膿毒癥是需要采取綜合治療的，消脹貼劑敷臍療法只是綜合治療中的一小部分。對(duì)于重度膿毒癥患者來說，用扶正的中藥敷臍來改善脾胃氣虛狀態(tài)并不是首選，因?yàn)橥庥盟幬锒家竽苡小巴ń?jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出”和“氣味俱厚”等特點(diǎn)［15］，扶正藥物都是性味平和之品，且對(duì)于重癥患者需要大劑量使用才能見效，故可以采用扶正中藥口服以彌補(bǔ)消脹貼的不足。

消脹貼敷貼神闕穴療法，是眾多治療嚴(yán)重膿毒癥胃腸功能障礙的方法中一種安全、有效、方便、無創(chuàng)的干預(yù)措施，而且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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Clinical Study of Gastrointestinal Dysfunction in Severe Septic Patients Treated with Xiaozhang Plaster

SONG Maifen，WANG Xusheng，WAN Jie，et al. Beijing’s Capital Medical University Traditional Chinese Medicine Hospital，Beijing 100010，China.

Objective：To observe the clinical curative effect of Xiaozhang Plaster for treatment of Gastrointestinal dysfunction in severe Sepstic patients.Methods：Accoding to the cinical study design with the principle of prospective randomized controlled trial，69 patients who met the diagnostic criteria and inclusion criteria were divided into two groups by blinding code.There were 36 patients in control group and 33 patients in test group.The changes of gastrointestinal failure score，gastrointestinal tolerance，intra-abdominal pressure and ApacheⅡscore of two groups were observed and conpared.Results：After treatment，the gastrointestinal tolerance of patients in control group showed substantial improvement compared with patients in test group.Compared with test group，the gastrointestinal failure scores were lower in control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.Both intra-abdominal pressure and ApacheⅡscore showed no significant change in two groups，and there was no statistical difference between two groups（P＞0.05）.Conclusion：Xiaozhang Plaster applied to Shenque Point can improve Gastrointestinal function for sever septic patient who has Gastrointestinal dysfunction.

Xiaozhang Plaster；Severe Sepsis；Gastrointestinal dysfunction；Clinical Study

R631

A

1004-745X（2017）02-0298-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.02.036

2016-01-09）

北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（JJ2014-24）

△通信作者（電子郵箱：lyao＠126.com）