離體新鮮子宮峽部生物物理參數(shù)對宮頸環(huán)扎手術(shù)方式的影響

于春華　郭建萍　吳建成　田可歌　任紅英　黃偉

【摘要】 目的：探討離體新鮮子宮峽部生物物理參數(shù)特點，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全提供科學(xué)的參考。方法：隨機(jī)選取2015年7月-2016年9月本院婦科手術(shù)切除的新鮮離體全子宮病理標(biāo)本共50份，應(yīng)用數(shù)顯卡尺測量相關(guān)數(shù)據(jù)，標(biāo)本經(jīng)甲醛固定后取峽部包埋、切片、組織化學(xué)染色，顯微鏡下評價膠原纖維和彈力纖維比例。選取10例宮頸機(jī)能不全患者行改良腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，觀察患者手術(shù)結(jié)局和術(shù)后妊娠情況，以同期行傳統(tǒng)宮頸環(huán)扎術(shù)的5例患者為對照。結(jié)果：新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離宮頸內(nèi)口（3.80±0.83）mm；膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。經(jīng)改良后的宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量和術(shù)后患者住院時間均顯著低于常規(guī)宮頸環(huán)扎（P<0.05）。結(jié)論：宮頸機(jī)能不全手術(shù)治療方式多樣，了解患者的宮頸解剖位置以及子宮頸峽部的生物物理參數(shù)，根據(jù)患者宮頸長短和功能，選擇合適的宮頸環(huán)扎術(shù)式、環(huán)扎位點以及環(huán)扎線對提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。

【關(guān)鍵詞】 子宮峽部； 生物參數(shù)； 物理參數(shù)； 宮頸環(huán)扎術(shù)； 離體

In Vitro Fresh Uterine Isthmus，Biophysical Parameters Influence on Cervical Cerclage Operation Method/YU Chun-hua，GUO Jian-ping，WU Jian-cheng，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：141-144

【Abstract】 Objective：To explore in vitro fresh uterine isthmus，biophysical parameters characteristics，to guide clinical application for the treatment of cervical cerclage cervical insufficiency to provide scientific reference.Method：From July 2015 to September 2016 gynecologic surgical removal of all the fresh in vitro uterine pathological specimens were randomly selected，a total of 50 copies of application of digital caliper measurement related data，the specimen after formaldehyde fixed take isthmus，embedding，sectioning，histochemical staining，the microscopic evaluation of collagen fiber and elastic fiber proportion.10 cases of cervical insufficiency patients improved laparoscopic surgical cervical cerclage were selected，to observe the surgical outcome and postoperative patients with pregnancy，in line at the same time traditional cervical cerclage 5 patients for comparison.Result：Fresh uterine isthmus，wide was （11.24±2.53）mm，long was （8.67±1.28）mm，bladder reflex peritoneal stripping the starting distance of intracervical mouth was （3.80±0.83）mm.Collagen fiber positive area rate was （55.03±5.50）%，elastic fiber area of positive rate was （0.40±0.10）%.After improvement of cervical cerclage surgery，intraoperative blood loss，postoperative complications and postoperative hospital stay were significantly lower than those of normal cervical cerclage（P<0.05）.Conclusion：Surgical treatment of cervical insufficiency is diversiform，understanding of patients with cervical anatomical location and the cervical spondylolysis biophysical parameters，according to the patients with cervical length and the function，selecting the appropriate cervical cerclage operation，cerclage sites and cerclage lines to improve the success rate of surgery，on reducing the postoperative complications has positive significance.

【Key words】 Uterine isthmus； Biological parameters； Physical parameter； Cervical cerclage technique； In vitro

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523080，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.036

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence）又稱子宮頸口松弛癥或子宮頸內(nèi)口閉鎖不全，患者病理表現(xiàn)為宮頸彈性纖維、纖維組織以及平滑肌等減少，如不及時進(jìn)行治療將導(dǎo)致患者宮頸內(nèi)口的纖維組織斷裂，子宮峽部的括約肌能力減退，是導(dǎo)致晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要因素之一[1-2]。臨床調(diào)查研究表明，宮頸機(jī)能不全引起的反復(fù)流產(chǎn)者占8%～15%，嚴(yán)重影響女性的健康和生活[3]。宮頸環(huán)扎術(shù)，是治療宮頸機(jī)能不全的最為有效的手術(shù)方法。但是，宮頸環(huán)扎術(shù)均系經(jīng)驗性操作，各術(shù)式均存在一定的不確定性，學(xué)習(xí)曲線長[4]。本研究2015年7月-2016年9月對50份離體新鮮子宮峽部的生物物理學(xué)參數(shù)進(jìn)行測定，為改良手術(shù)方式、減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間，指導(dǎo)宮頸環(huán)扎在臨床的應(yīng)用提供參考，選取10例行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全患者，觀察患者手術(shù)結(jié)局和術(shù)后妊娠情況與同期行傳統(tǒng)宮頸環(huán)扎術(shù)的5例患者為對照?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集2015年7月-2016年9月本院婦科手術(shù)切除的新鮮離體全子宮病理標(biāo)本共

50份，患者年齡39～70歲，平均（46.7±4.8）歲；其中行腹腔鏡全子宮切除術(shù)32例，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)10例，經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)8例；50例患者中，宮頸癌10例，卵巢癌8例，子宮內(nèi)膜癌3例，CINⅢ5例、子宮重度脫垂5例，子宮平滑肌瘤

10例，功能障礙性子宮出血3例，子宮腺肌癥

5例，侵蝕性葡萄胎1例。10例宮頸機(jī)能不全患者均有1次或以上的晚期自然流產(chǎn)，年齡29～41歲，平均（32.1±2.7）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.6±1.9）次，平均流產(chǎn)孕周（21.0±3.7）周。對照組5例患者，年齡27～44歲，平均（32.7±3.1）歲，平均流產(chǎn)次數(shù)（2.8±1.6）次，平均流產(chǎn)孕周（21.6±3.8）周。兩組患者年齡、性別、病情嚴(yán)重程度等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意，簽署知情同意書；因病切除的全子宮或廣泛全子宮新鮮離體標(biāo)本；離體后30 min內(nèi)完成新鮮標(biāo)本的數(shù)據(jù)測量；病歷記錄中患者臨床資料詳實，填寫統(tǒng)一表格。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)超聲、CT或磁共振提示宮頸峽部病變者；急性傳染性疾病；肝腎功能衰竭，嚴(yán)重的心、腦、肺等實質(zhì)器官病變者；嚴(yán)重精神障礙[5]。

1.3 方法 常規(guī)經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)陰道切除的全子宮標(biāo)本，保持離體標(biāo)本的峽部完整，子宮離體后立即應(yīng)用數(shù)顯卡尺測量相關(guān)數(shù)據(jù)，同時測量標(biāo)本的總質(zhì)量。測量后標(biāo)本用4%中性福爾馬林固定，送病理科，24 h后再次測量各數(shù)據(jù)，于宮頸峽部取材，石蠟包埋、切片后免疫組化染色，膠原纖維使用V.G染色、彈力纖維使用醛品紅法染色（V.G、彈力纖維染色試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司），高倍顯微鏡下評價膠原纖維與彈力纖維比例。V.G染色中膠原纖維呈鮮紅色；彈力纖維染色中彈力纖維呈深紫色。每張切片隨機(jī)選取不重疊、完整的5個高倍鏡視野（×400），采用圖像分析軟件Image-Pro Plus 6.0測量視野中陽性反應(yīng)面積和組織總面積，計算陽性面積率。以每例5個視野的陽性面積率的平均值作為該例的測量值。陽性面積率=視野中陽性反應(yīng)的總面積/視野中組織的總面積×100%。

宮頸機(jī)能不全患者取膀胱截石位，于臍部及下腹兩側(cè)穿刺，置入腹腔鏡和操作器械。電凝切開膀胱腹膜返折，自宮頸推開膀胱，充分暴露子宮峽部和兩側(cè)血管。然后使用聚丙烯環(huán)扎帶于患者宮頸口行宮頸環(huán)扎。將縫針由彎變直，在子宮峽部外緣，子宮峽部兩側(cè)和子宮動脈內(nèi)側(cè)之間由前向后進(jìn)針，于子宮骶骨韌帶與子宮動脈之間出針。宮腔鏡檢查排除環(huán)扎帶穿過宮頸管腔，在子宮峽部后方打結(jié)，腹膜返折不必縫合。對照組行傳統(tǒng)的宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎位點位于宮頸中段或中上段，環(huán)扎線選用尼龍線或10-0絲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料用（x±s）表示，方差齊采用t檢驗分析，方差不齊采用秩和檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（n或%）表示，采用 字2檢驗分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 離體新鮮子宮峽部物理生物參數(shù) 本研究50份離體新鮮子宮峽部的物理生物學(xué)參數(shù)，見表1。新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離宮頸內(nèi)口（3.80±0.83）mm。新鮮標(biāo)本與經(jīng)甲醛固定24 h后的子宮頸峽部相比，峽部寬度、膀胱反折腹膜剝離起始部至內(nèi)口距離、子宮動脈內(nèi)外徑等參數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；峽部長度、子宮前壁厚度、峽部外緣距子宮血管距離比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 子宮頸峽部膠原纖維和彈性纖維陽性面積率 50例新鮮離體子宮宮頸峽部膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。

2.3 手術(shù)效果和術(shù)后妊娠情況 10例患者均非孕期行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，且無一例中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)用時（45.6±6.7）min，術(shù)中出血量（31.6±5.1）mL，術(shù)后平均住院時間（1.9±0.6）d。術(shù)后均無痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。與對照組相比，改良后的術(shù)中出血量、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P<0.05），手術(shù)用時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。兩組患者于術(shù)后第2個月嘗試妊娠，研究組10例患者中有5例妊娠，均為自然受孕，其中5例均孕足月剖宮產(chǎn)，全部5例新生兒均存活。另外5例患者均處于術(shù)后1～3個月間，目前尚未成功妊娠。對照組5例手術(shù)均超過3個月，但僅有1例妊娠。

3 討論

宮頸機(jī)能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥[6]。宮頸機(jī)能不全的表現(xiàn)主要是早產(chǎn)及中、晚期重復(fù)性流產(chǎn)，反復(fù)流產(chǎn)者發(fā)生率為8%～15%。引起宮頸機(jī)能不全的原因主要有先天性宮頸功能不全和后天性宮頸功能不全[7-8]。目前宮頸環(huán)扎手術(shù)是治療本病的主要手段，但是可供選擇的術(shù)式較多，且術(shù)后容易引發(fā)出血、感染、胎膜破裂、早產(chǎn)、膀胱損傷、難產(chǎn)、宮頸壞死、子宮破裂及不孕等并發(fā)癥[9]。

目前臨床常用的宮頸環(huán)扎術(shù)的方式有經(jīng)陰和經(jīng)腹兩種方式，前者由Shirodker和McDonald與上世紀(jì)50年代提出并命名[10]，后者是由Beson和Durfee于1965年提出[11]。近年來，隨著外科技術(shù)進(jìn)步和臨床經(jīng)驗的積累，又相繼改進(jìn)出梅花縫合、U型縫扎、雙U型縫合以及U形加固的McDonald手術(shù)等多種方式[12]。研究子宮頸峽部生物物理學(xué)參數(shù)特點，為指導(dǎo)臨床宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用具有積極意義。本研究結(jié)果顯示離體新鮮子宮峽部的物理生物學(xué)參數(shù)，新鮮子宮峽部寬（11.24±2.53）mm，長（8.67±1.28）mm，膀胱反折腹膜剝離起始部距離內(nèi)口（3.80±0.83）mm，子宮宮頸峽部膠原纖維陽性面積率為（55.03±5.50）%，彈性纖維陽性面積率為（0.40±0.10）%。結(jié)果表明，新鮮離體子宮宮頸的活性良好，且宮頸峽部的纖維組織以膠原纖維為主。臨床相關(guān)研究顯示，宮頸管長度，宮頸內(nèi)口寬度等均會影響宮頸環(huán)扎術(shù)的實施和手術(shù)效果[13-14]。本研究以子宮峽部生物物理參數(shù)為指導(dǎo)，選擇合適的宮頸機(jī)能不全患者10例實施手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前行腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)，效果良好，后續(xù)隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者能正常妊娠，研究結(jié)果與文獻(xiàn)[15]報道結(jié)果一致。并且與傳統(tǒng)7號或10號雙股絲線或尼龍線施術(shù)相比，聚丙烯環(huán)扎帶較寬，縫扎時阻力稍大，打結(jié)后不容易滑脫，其有效性及安全性較高[16-17]。常規(guī)宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎位置通常僅在宮頸的中段或中上段，很難達(dá)到宮頸管的內(nèi)口水平，所以沒法有效避免宮頸內(nèi)口的開放[18-20]。本研究通過對離體子宮峽部的解剖進(jìn)行觀察和測量，在臨床手術(shù)時采用在宮頸內(nèi)口進(jìn)行環(huán)扎，結(jié)果顯示10例子宮機(jī)能不全患者均成功手術(shù)，且5例患者成功受孕并分娩，另外5例患者處于術(shù)后1～3個月，尚未妊娠，但術(shù)后恢復(fù)情況良好，無明顯的并發(fā)癥。

綜上所述，通過對離體新鮮子宮峽部生物物理參數(shù)的測定，可以為精確手術(shù)提供基礎(chǔ)組織學(xué)依據(jù)，為廣大宮頸機(jī)能不全患者帶來更好的手術(shù)效果及妊娠結(jié)局。

參考文獻(xiàn)

[1]吳學(xué)明.經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的妊娠結(jié)局分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，36（3）：341-342.

[2]張燕，余艷紅，任利容，等.宮頸機(jī)能不全554例的臨床療效[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（4）：274-277.

[3]陳汝芳，孫雯雯，盧文瓊，等.妊娠期宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機(jī)探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（11）：1233-1234，1236.

[4]李雪，許培華，張弘，等.經(jīng)陰道超聲診斷宮頸機(jī)能不全探討[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2012，9（9）：788-791.

[5]曹世姣，張廣亮，夏偉蘭，等.腹腔鏡與開腹廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌的療效比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）：1132-1134.

[6]沈慶君，王蘊(yùn)慧，劉穎琳，等.67例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)療效及影響因素分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：270-273.

[7] Kunzier N B，Kinzler W L，Chavez M R，et al.The use of cervical sonography to differentiate true from false labor in term patients presenting for labor check[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2016，215（3）：372.

[8] Owen J，Iams J D，Hauth J C.Vaginal sonography and cervical incompetence[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，2013，188（2）：586-596.

[9] Obstetriciansgynecologists A C O.ACOG Practice Bulletin No.142： Cerclage for the management of cervical insufficiency[J].Obstetrics & Gynecology，2014，123（2 Pt 1）：372-379.

[10]王虹.不同孕期和不同治療時機(jī)行宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全患者的效果及妊娠結(jié)局研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（6）：1192-1194.

[11]李秋玲，劉思詩，崔紅，等.妊娠期子宮脫垂與宮頸機(jī)能不全孕婦緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后妊娠結(jié)局關(guān)系的臨床分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42（10）：891-893.

[12]顧珣可，王丁然，陶立元，等.宮頸機(jī)能不全孕婦血清松弛素水平的測定[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（35）：2817-2820.

[13]孟釗，謝芳，李潔明，等.宮頸環(huán)形電切術(shù)不同宮頸切除深度對宮頸上皮內(nèi)瘤變患者宮頸機(jī)能及生存質(zhì)量的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55（5）：57-59.

[14]劉玉翠，馬艷宏.經(jīng)會陰與經(jīng)腹部超聲檢查在宮頸機(jī)能不全診斷中的應(yīng)用效果比較[J].山東醫(yī)藥，2015，55（32）：78-79.

[15]張燕，靳瑾，余艷紅，等.孕期宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全35例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1295-1297.

[16]鄧燕紅，陳艷紅，梁麗霞，等.宮頸機(jī)能不全行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2016，13（6）：81-83.

[17]張夢瑩，時春艷.宮頸機(jī)能不全的診治進(jìn)展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（7）：548-551.

[18]張凌焱，黃東，張松英，等.子宮完全縱隔伴宮頸縱隔剪開術(shù)后宮頸機(jī)能及妊娠結(jié)局分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（43）：3475-3476.

[19]李曉琴，馬萍，楊朝霞，等.改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全26例臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，46（10）：1020-1022.

[20]曹楊，劉俊濤，高勁松，等.經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的效果及影響因素[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（6）：374-378.

（收稿日期：2016-01-16） （本文編輯：程旭然）