25—羥基維生素D、D—二聚體及糖化血紅蛋白與2型糖尿病足的臨床研究

洪桂清　蔡錦亮　陳潮坤　陳靜萍

【摘要】 目的 探討血清25-羥基維生素D[25-（OH）D]、D-二聚體（DD）及糖化血紅蛋白（HbA1c）含量與糖尿病足病的關(guān)聯(lián)性， 為糖尿病足病防控提供參考。方法 70例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象， 按照是否并發(fā)糖尿病足分為實(shí)驗(yàn)組（30例， 并發(fā)糖尿病足）與對(duì)照組（40例， 未并發(fā)糖尿病足）， 另選40例

正常健康人作為參照組；測(cè)定并比較三組25-（OH）D、DD及HbA1c水平。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者DD水平較對(duì)照組顯著增高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.70， P<0.05）， 兩組25-（OH）D、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12、1.07， P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組與參照組25-（OH）D、DD、HbA1c水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.80、68.60、10.71， P<0.05）；對(duì)照組與參照組25-（OH）D、DD、HbA1c水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.08、61.13、12.15， P<0.05）。結(jié)論 2型糖尿病及其足病患者DD明顯高于正常人， 同時(shí)糖尿病患者出現(xiàn)25-（OH）D明顯降低， 可通過(guò)對(duì)患者適量補(bǔ)充維生素D防控疾病。僅用HbA1c不能準(zhǔn)確評(píng)估糖尿病足的發(fā)生， 應(yīng)結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)判。血漿DD水平對(duì)糖尿病足病診斷的cut off值及其補(bǔ)充25-（OH）D劑量范圍， 依然有待同行大范圍實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。

【關(guān)鍵詞】 25-羥基維生素D；D-二聚體；糖尿病足?。惶腔t蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.002

Clinical research of 25-hydroxyvitamin D， D-dimer， glycosylated hemoglobin and diabetic foot HONG Gui-qing， CAI Jin-liang， CHEN Chao-kun， et al. Chaozhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chaozhou 521000， China

【Abstract】 Objective To investigate correlation between 25-hydroxyvitamin D [25-（OH）D]， D-dimer （DD）， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and diabetic foot， and to provide reference for prevention and control of diabetic foot. Methods A total of 70 patients with type 2 diabetes mellitus as study subject were divided by occurrence of complicated diabetic foot into experimental group （30 cases， complicated with diabetic foot） and control group （40 cases， without diabetic foot）. There were 40 healthy people as reference group. Detection was made on 25-（OH）D， DD and HbA1c levels in the three groups for comparison. Results The experimental group had obviously higher DD level than the control group， and the difference had statistical significance （t=31.70， P<0.05）. There was no statistically significant difference of 25-（OH）D and HbA1c levels between the two groups （t=1.12， 1.07， P>0.05）. The difference of 25-（OH）D and HbA1c levels had statistical significance between the experimental group and the reference group （t=27.80， 68.60， 10.71， P<0.05）. The control group and the reference group had statistically significant difference of 25-（OH）D， DD and HbA1c levels （t=30.08， 61.13， 12.15， P<0.05）. Conclusion Patients with type 2 diabetes mellitus and diabetic foot show obviously higher DD than healthy people. Their decreased 25-（OH）D can be prevented and controlled by appropriate vitamin supplementation. HbA1c alone cannot provide accurate evaluation of diabetic foot， therefore combination with related indexes is necessary for anticipating diagnosis. Further wide-range data support by medical occupation is necessary for cut off value and 25-（OH）D supplementation range by plasma DD level in diagnosis of diabetic foot.

【Key words】 25-hydroxyvitamin D； D-dimer； Diabetic foot； Glycosylated hemoglobin

糖尿病是一組以高血糖為臨床表現(xiàn)的終生代謝性疾病， 其中以2型糖尿病為常見(jiàn)。公認(rèn)的病因在于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損， 或兩者兼有引起。糖尿病表現(xiàn)出來(lái)的長(zhǎng)期存在的高血糖， 導(dǎo)致人體各種組織微循環(huán)障礙， 從而導(dǎo)致了眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)、足部的慢性損傷及功能障礙[1-3]；由于糖尿病只能夠控制病情的發(fā)展而不能夠根治疾病， 往往使得患者對(duì)治療信心缺失而不能堅(jiān)持規(guī)范治療， 導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生， 致使糖尿病成為人類生命健康的殺手， 糖尿病也成為公認(rèn)的威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。規(guī)范治療并控制血糖水平是防治各種并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 而實(shí)時(shí)監(jiān)控糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)并進(jìn)行針對(duì)性治療， 是預(yù)防并發(fā)癥加重的有效途徑[4， 5]。研究中作者發(fā)現(xiàn)， 2型糖尿病患者25-（OH）D及DD水平與正常人群有明顯差異， 現(xiàn)予總結(jié)， 旨在為糖尿病足病防控帶來(lái)幫助。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年10月～2016年10月來(lái)本院就診的糖尿病患者共70例， 其中男37例， 女33例， 年齡35～63歲， 平均年齡（42.0±7.5）歲， 將患者按照是否并發(fā)糖尿病足分為實(shí)驗(yàn)組（30例， 并發(fā)糖尿病足）與對(duì)照組（40例， 未并發(fā)糖尿病足）。另選同時(shí)期來(lái)本院體檢的正常健康人40例

作為參照組， 其中男22例， 女18例， 年齡36～65歲， 平均年齡（42.0±7.8）歲。所有入選病例均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。三組研究對(duì)象一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。本研究入選糖尿病患者排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病及非糖尿病患者；合并有嚴(yán)重心、腦、眼、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1. 2 方法 各研究對(duì)象均采用坐姿空腹抽取靜脈血3 ml及肝素抗凝血2 ml， 按照實(shí)驗(yàn)要求分離血清/血漿， 所有指標(biāo)在2 h內(nèi)完成測(cè)試；采用自動(dòng)酶免疫法測(cè)定各組25-（OH）D水平， 采用全自動(dòng)免疫熒光分析法測(cè)定各組DD水平， 采用全自動(dòng)高效液相色譜法測(cè)定各組HbA1c水平， 全程注意測(cè)試條件的一致性并同時(shí)采用高低質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者DD水平較對(duì)照組顯著增高， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.70， P<0.05）， 兩組25-（OH）D、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12、1.07， P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組與參照組25-（OH）D、DD、HbA1c水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.80、68.60、10.71， P<0.05）；對(duì)照組與參照組25-（OH）D、

DD、HbA1c水平比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=30.08、61.13、12.15， P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

糖尿病是一種以糖代謝異常為主要臨床表現(xiàn)的代謝綜合征， 近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)生與多種基因表達(dá)異常有關(guān)[6， 7]， 其中部分表達(dá)異常的基因與胰島B細(xì)胞的基因表達(dá)及數(shù)量直接關(guān)聯(lián)， 而我國(guó)的糖尿病患者多與ABCC8、KCNJ11基因突變有關(guān)， 同時(shí)， INS基因突變及6q24低甲基化導(dǎo)致糖尿病患者年齡提前及新生兒糖尿病的出現(xiàn)[8， 9]。并且， 微循環(huán)障礙參與并促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]， 維生素D和鈣攝取充足可有效降低2型糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)。已有的研究結(jié)果提示[14]， 維生素D缺乏是胰島素抵抗、2型糖尿病和代謝綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。維生素D治療甚至具有類似于二甲雙胍等藥物改善胰島素敏感性作用的潛力。WHO的研究報(bào)告顯示[15]：糖尿病死亡病例多與并發(fā)癥相關(guān)， 病程≥10年者， 平均患有至少一種并發(fā)癥， 且該并發(fā)癥一旦發(fā)生， 藥物治療往往難以使病情逆轉(zhuǎn)。因此， 預(yù)防糖尿病并發(fā)癥成為臨床工作者首要任務(wù)。

本研究顯示：病程接近10年的糖尿病患者其DD水平存在不同程度升高， 與健康人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 糖尿病足病患者DD含量較非糖尿病足的糖尿病患者顯著升高（P<0.05）， 提示糖尿病患者體內(nèi)存在纖溶亢進(jìn)， 而足病患者局部微循環(huán)障礙較非足病患者更甚。其可能的原因在于：高血糖通過(guò)影響微血管的舒張功能致局部血液黏度增加進(jìn)而導(dǎo)致血流減少形成高凝狀態(tài)而致微血管形成， 而微血管的形成刺激機(jī)體纖溶系統(tǒng)并激活纖溶系統(tǒng)， 隨著微血栓的被溶解釋放， 導(dǎo)致DD的水平升高[1， 10]。該結(jié)論提示， 監(jiān)測(cè)患者血漿DD水平， 能夠了解患者體內(nèi)局部血流狀況， 實(shí)時(shí)干預(yù)并控制微血栓形成， 對(duì)防范糖尿病足病等并發(fā)癥有積極意義。

維生素D與多種疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有直接關(guān)聯(lián)， 維生素D通過(guò)參與調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖與凋亡而對(duì)疾病的進(jìn)程起調(diào)控作用， 多種代謝性疾病的發(fā)生及局部神經(jīng)功能障礙均與維生素D缺乏關(guān)系密切， 雖然存在爭(zhēng)議， 但適當(dāng)增加補(bǔ)充肌體維生素D， 對(duì)肌體增強(qiáng)抗病力有積極作用卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。本研究顯示：糖尿病患者25-（OH）D血漿含量與健康人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示糖尿病患者體內(nèi)25-（OH）D

缺乏可能導(dǎo)致身體對(duì)胰島B細(xì)胞調(diào)控紊亂而致患者胰島B細(xì)胞分泌功能降低或肌體細(xì)胞對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗[10]。HbA1c能夠反映肌體內(nèi)近2個(gè)月的平均血糖水平[16]， 對(duì)體內(nèi)血糖水平的監(jiān)控有積極作用， 但是， 糖尿病足患者與非糖尿病足患者HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 提示參照HbA1c水平預(yù)判糖尿病足病發(fā)生存在局限， 診斷糖尿病并發(fā)癥還需要依據(jù)患者實(shí)際臨床癥狀， 結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)才能作出判斷。

綜上所述， 2型糖尿病及其足病患者， 血漿DD出現(xiàn)不同程度升高， 提示患者體內(nèi)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)， 臨床醫(yī)生可據(jù)此作出預(yù)判并采取針對(duì)性干預(yù)措施， 防范病情的進(jìn)一步惡化；同時(shí)糖尿病患者出現(xiàn)25-（OH）D明顯降低， 提示給患者適量補(bǔ)充維生素D， 可能對(duì)疾病的防控有幫助。僅用HbA1c不能準(zhǔn)確評(píng)估糖尿病足的發(fā)生， 應(yīng)結(jié)合相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)判。血漿DD水平對(duì)糖尿病足病診斷的cut off值及其補(bǔ)充25-（OH）D劑量范圍， 依然有待同行大范圍實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳婧， 李?yuàn)檴櫍?吳東紅， 等.2型糖尿病患者可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白和D-二聚體水平變化及其臨床意義的觀察.中國(guó)糖尿病雜志， 2013， 21（9）：825-827.

[2] Busiah K， Drunat S， Vaivre-Douret L， et al. Neuropsychological dysfunction and developmental defects associated with genetic changes in infants with neonatal diabetes mellitus： a prospective cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology， 2013， 1（3）：199-207.

[3] 郭家權(quán)， 蔡坤， 吳坤芳.血小板參數(shù)、D-二聚體和纖維蛋白原的變化與糖尿病患者血管病變的關(guān)系.廣東醫(yī)學(xué)， 2014， 35（15）：2402-2403.

[4] Greeley SA， Tucker SE， Worrell HI， et al. Update in neonatal diabetes . Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes， 2010， 17（1）：13-19.

[5] 張吉平， 徐寧， 尹冬， 等.血清維生素D水平與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2014， 30（5）：385-387.

[6] Russo L， Lafusco D， Brescianini S， et al.Permanent diabetes during the first year of life ： multiple gene screening in 54 patients. Diabetologia， 2011， 54（7）：1693-1701.

[7] Grulich-Henn J， Wagner V， Thon A， et al. Entities and frequency of neonatal diabetes： data from the diabetes documentation and quality management system （DPV）. Diabet Med， 2010， 27（6）：709-712.

[8] Demirbilek H， Arya VB， Ozbek MN， et al. Clinical characteristics and molecular genetic analysis of 22 patients with neonatal diabetes from the South-Eastern region of Turkey： predominance of non-KATP channel utations. Eur J Endocrinol， 2015， 172（6）：697-705.

[9] 于淼， 李明敏， 劉一靜， 等.新生兒糖尿?。禾悄虿〉奶烊谎芯磕Ｐ?中華糖尿病雜志， 2014， 6（1）：10-13.

[10] 劉明明， 李炳蔚， 王冰， 等.微循環(huán)功能障礙與糖尿病研究進(jìn)展.中華內(nèi)分泌代謝雜志， 2015， 31（5）：471-473.

[11] 朱迪娜， 辛文鋒， 張文生. 梔子苷治療糖尿病及其并發(fā)癥的分子機(jī)制研究進(jìn)展. 環(huán)球中醫(yī)藥， 2015（5）：624-628.

[12] 劉明明， 李愛(ài)玲， 修瑞娟. 糖尿病微血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損機(jī)制研究進(jìn)展. 中華糖尿病雜志， 2016， 8（7）：439-442.

[13] 丁怡， 丁國(guó)憲， 錢珂， 等. 初發(fā)2型糖尿病患者血清25-羥維生素D水平及相關(guān)性研究. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）， 2011（10）：1451-1454.

[14] 肖海英， 盧艷慧， 李春霖. 維生素D與代謝綜合征. 中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 16（2）：154-156.

[15] 楊超. 糖尿病死亡病例54例死亡原因分析. 糖尿病新世界， 2014（22）：81-82.

[16] 蔚紅華， 戚永輝. 糖尿病患者血糖波動(dòng)的危害性. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2011， 18（12）：72-73.

[收稿日期：2016-12-29]