倪梓桐 江悅

四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)科 617000

高齡腦梗死吞咽障礙患者鼻飼飲食并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

倪梓桐 江悅

四川省攀枝花市中心醫(yī)院神經(jīng)科 617000

在腦?；颊叩呐R床治療中，吞咽障礙是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%-40%，需要及時(shí)處理，否則就會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，甚至?xí)驗(yàn)檎`吸而導(dǎo)致肺炎，對(duì)治療效果產(chǎn)生不利影響，大部分腦梗患者都會(huì)出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙可引起誤吸、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等現(xiàn)象.一般在給予患者喂養(yǎng)時(shí)，若患者胃腸道功能較好，但存在吞咽困難問(wèn)題，則對(duì)腸道喂養(yǎng)的方式進(jìn)行應(yīng)用。實(shí)際情況中，采取腸道喂養(yǎng)的方式能夠較好對(duì)患者的胃腸黏膜進(jìn)行保護(hù)，維持患者的胃腸消化功能，避免在菌群失調(diào)的作用下出現(xiàn)腸源性感染問(wèn)題，維護(hù)患者健康。通過(guò)對(duì)誤吸原因進(jìn)行合理分析，之后采取針對(duì)性護(hù)理則能較好降低誤吸率以及并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而促進(jìn)患者的恢復(fù)?；仡櫺苑治?015年6月至2016年12月在我科住院因腦梗死致吞咽障礙而給予鼻飼飲食的30例老年患者的臨床資料，對(duì)所出現(xiàn)的鼻飼飲食并發(fā)癥進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的預(yù)防和護(hù)理措施。

1 臨床資料

30例均符合1996年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，男19例、女11例，年齡72～84歲。既往有心臟病18例，高血壓20例，糖尿病12例。均采用硅橡膠鼻胃管，常規(guī)鼻飼飲食置管時(shí)間40～360 d。每30天更換胃管1次。結(jié)果：30例均發(fā)生各種鼻飼相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)積極治療、護(hù)理，25例好轉(zhuǎn)出院；5例死亡，其中2例死于心力衰竭，2例死于肺衰竭，1例死于多器官衰竭。

2 鼻飼并發(fā)癥護(hù)理

2.1 反流誤吸：胃腸動(dòng)力情況搖老年患者身體各臟器功能退化，長(zhǎng)時(shí)間臥床，活動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)功能減慢，大量食物滯留，排空時(shí)間延長(zhǎng)，容易造成胃潴留。進(jìn)食體位不當(dāng)搖胃管置入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，賁門括約肌松弛，鼻飼后當(dāng)患者處于持續(xù)的后仰位或平臥位及床頭角度過(guò)低時(shí)，胃內(nèi)容物會(huì)出現(xiàn)反流至口咽部經(jīng)氣管誤吸入肺，造成吸入性肺炎的發(fā)生。猿援猿搖鼻飼速度的影響搖常規(guī)鼻飼方式中一般采取間斷喂養(yǎng)，用注射器推注?；颊唛L(zhǎng)期留置胃管，胃腸功能減弱，如果鼻飼速度過(guò)快，胃排空延遲，可引起大量胃液殘留，導(dǎo)致誤吸反流的發(fā)生。董春輝等報(bào)道，抬高床頭 30°的半臥位是減少反流的最佳體位。在鼻飼前先將患者床頭搖高處于≥30°的半臥位，該體位30-60分鐘內(nèi)不可翻身、搬動(dòng)患者，以防食物反流、誤吸。

2.2 胃腸道并發(fā)癥

2.2.I 惡心和嘔吐：本組發(fā)生率為33.3%。其原因可能包括：胃潴留；快速灌注高滲營(yíng)養(yǎng)液，單次喂養(yǎng)量過(guò)多；營(yíng)養(yǎng)液配方中脂肪成分過(guò)高；不耐受乳糖；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的氣味不佳。預(yù)防及處理：①胃潴留。喂養(yǎng)后2 h，胃內(nèi)殘留150 ml以上，可考慮胃潴留。胃潴留可引起誤吸導(dǎo)致肺炎。觀察患者口腔、鼻腔分泌物，區(qū)分是正常分泌物還是胃腸反流物，如是后者，需嚴(yán)密觀察，及時(shí)清除。同時(shí)調(diào)整體位，將床頭抬高，灌注速度由慢逐漸增快，觀察腹部有無(wú)腹脹，抽吸胃管觀察胃液潴留量；如胃液潴留量超過(guò)150 mt，應(yīng)暫停滴注營(yíng)養(yǎng)液2～4 h，并及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)可給予胃腸動(dòng)力藥，減少滴注量或改變喂養(yǎng)途徑。②盡量使用等滲營(yíng)養(yǎng)液。③使用低脂營(yíng)養(yǎng)液，脂肪熱量低于 30%～40%。④改用無(wú)乳糖營(yíng)養(yǎng)液，盡可能用整蛋白營(yíng)養(yǎng)液。⑤添加調(diào)味劑，改善營(yíng)養(yǎng)液的氣味。

2.2.2 便秘：本組發(fā)生率為36.7%。老年患者因疾病導(dǎo)致身體虛弱，腸蠕動(dòng)減弱，大便秘結(jié)，次數(shù)減少或無(wú)力排便，使糞便在腸管內(nèi)停留時(shí)間延長(zhǎng)，致糞便干燥，機(jī)體缺水；或鼻飼的流質(zhì)中纖維素不足，易發(fā)生便秘。預(yù)防及處理：加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，及時(shí)增加蔬菜和水果的量，以促進(jìn)胃腸排空。協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)，按摩腹部，促進(jìn)排便。同時(shí)注意出入水量的平衡，改用富含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。如仍不見(jiàn)效果要遵醫(yī)囑給予緩瀉藥、增加胃動(dòng)力的藥物，或給予灌腸。

2.2.3 腹瀉：本組發(fā)生率為20.0%，原因可能與纖維素?cái)z入過(guò)多、灌注速度太快（＞150 ml／h）、喂養(yǎng)量太大（＞500 ml／次）、微生物污染、營(yíng)養(yǎng)液溫度低、胃排空迅速等有關(guān)。預(yù)防與護(hù)理：注意調(diào)整配方中纖維素含量；從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高；操作規(guī)范；鼻飼食物加熱至 38～40℃；延緩胃排空。

2.2.4 腹脹與腸痙攣：本組發(fā)生率為16.7%?？赡芤蜉斪⑺俣冗^(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低、高滲透壓等導(dǎo)致，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛癥狀后注意與機(jī)械性或麻痹性腸梗阻鑒別?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、降低營(yíng)養(yǎng)液濃度、減慢輸注速度或注意營(yíng)養(yǎng)液溫度來(lái)減輕或調(diào)節(jié)。

2.3 代謝性并發(fā)癥

糖代謝異常①高血糖。本組發(fā)生率為26.7%。常見(jiàn)原因：營(yíng)養(yǎng)液中糖量較高；患者疾病急性期應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降。護(hù)理方法：營(yíng)養(yǎng)液改用糖尿病專用制劑或降低滴注速度，靜脈滴入或皮下注射胰島素；消除患者的應(yīng)激因素，改用腸外營(yíng)養(yǎng)。②低血糖。本組發(fā)生率為10.0%。常見(jiàn)原因?yàn)椋浩は伦⑸湟葝u紊而鼻飼飲食量不足的患者；或在治療高血糖時(shí)突然停止喂養(yǎng)。護(hù)理方法：調(diào)整胰島素的注射量及保證患者鼻飼飲食量充足，搭配合理；或逐漸降低喂養(yǎng)速。

2.4 感染性并發(fā)癥肺部感染是較常見(jiàn)的、發(fā)生率較高的鼻飼并發(fā)癥，特別是老年患者。本組發(fā)生率為80.0%。主要原因：意識(shí)障礙；鼻飼管移位，體位不當(dāng)，鼻飼液反流；咳嗽和嘔吐反射受損；胃排空遲緩；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑等引起誤吸[12]。預(yù)防和護(hù)理方法：①取合適的體位，患者的體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵。鼻飼后床頭抬高＞30°，保持該體位30～60 min再恢復(fù)原體位，以利于食物消化，防止因體位過(guò)低食物反流發(fā)生誤吸。②確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，機(jī)械通氣患者由于氣管導(dǎo)管壓迫，咳嗽反射減弱，對(duì)于異位置管不一定有強(qiáng)烈反應(yīng)，通過(guò)回抽胃液，確定胃管位置。④一旦發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓患者取右側(cè)臥位吸出口鼻部反流物，盡早處理，以防發(fā)生意外。同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素，預(yù)防和減少肺部感染的發(fā)生。

3 討論

腦梗塞是我國(guó)腦血管疾病的常見(jiàn)病，而吞咽障礙是一種常見(jiàn)并發(fā)癥。它是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干損傷產(chǎn)生的假性球麻痹所致。吞咽障礙患者不同程度存在食物誤吸、飲水嗆咳，易發(fā)生肺部感染，影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量。通常以鼻飼來(lái)維持吞咽功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)，時(shí)間久了會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，吞咽功能喪失，不利于重建[13]。出現(xiàn)腦梗的患者往往容易產(chǎn)生吞咽障礙后遺癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，所以，對(duì)腦?；颊邔?shí)施系統(tǒng)性的護(hù)理一般越早越有利于患者生理功能的恢復(fù)，具體可以從患者的體位、飲食、吞咽功能訓(xùn)練等多方面綜合進(jìn)行。

[1]權(quán)亞麗.40 例腦卒中患者吞咽障礙的臨床早期護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，06（25）：188-189

[2]劉紅霞.急性腦卒中并發(fā)攝食—吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2013，12（23）：530－532.

[3]舒珍，董瑩瑩.老年腦梗死吞咽困難患者鼻飼反流誤吸的原因分析與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，08（24）：59-60.

[4]徐書雯，羅姝旖，王寶萍等.老年人急性腦梗死合并醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（6）：945-947.

R821.3+6

A

1672-5018（2017）02-171-1