重癥肺炎休克患者的液體復(fù)蘇策略

劉雙林 李琦

·專家論壇·

重癥肺炎休克患者的液體復(fù)蘇策略

Strategy of fluid resuscitation in patients severe pneumonia shock

劉雙林 李琦

李琦，博士、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任，兼任重癥醫(yī)學(xué)科主任、重癥醫(yī)學(xué)教研室主任。

全軍呼吸內(nèi)科專委會副主任委員、中國病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會常委、中華醫(yī)學(xué)會呼吸專委會危重病學(xué)組成員、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會委員、中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肺康復(fù)專業(yè)委員會常委、中國器官移植學(xué)會委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會心肺復(fù)蘇專委會委員；重慶市病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專委會主任委員、重慶市醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專委會副主任委員，重慶市重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會副會長、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專委會副主任委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會感染專委會副主任委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會慢病與健康管理專委會副主任委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會絡(luò)病專委會副主任委員；重慶市醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)專委會委員，重慶市醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病專委會委員。《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》編委、《中國呼吸與危重監(jiān)護雜志》編委、《中華肺部疾病雜志(電子版)》編委。

從事呼吸與危重癥臨床醫(yī)療30年，擅長于重癥感染(serious infection)、呼吸衰竭(respiratory failure)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的綜合救治。主要研究方向是ARDS發(fā)病機制與診療。發(fā)表論文40余篇，主編及參編醫(yī)學(xué)專著5部。獲得國家和軍隊科技進步獎、科技成果獎4項。

重癥肺炎； 休克，感染性； 液體復(fù)蘇

重癥肺炎是呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)科常見的一種危重癥，該病進展迅速，其并發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory sesponse syndrome, SIRS)、感染性休克(septic shock)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及多臟器功能衰竭等嚴重威脅患者的生命，病死率為23%～47%[1]。及時充分的液體復(fù)蘇是重癥肺炎合并休克時的重要治療策略之一，但由于重癥肺炎發(fā)生時，大量炎癥介質(zhì)使肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加，形成高通透性肺水腫，大量液體復(fù)蘇可加重肺水腫的程度，進而影響氧的彌散，影響呼吸功能的改善。因此如何在為患者提供足夠的容量保證組織灌注的同時又避免肺水腫加重使氧合惡化，是重癥肺炎患者液體復(fù)蘇的難點。本文將從液體復(fù)蘇最重要的三點，即液體的選擇、補液的量、復(fù)蘇的目三個方面討論重癥肺炎合并休克時液體復(fù)蘇策略。

一、復(fù)蘇液體的選擇

休克復(fù)蘇時可以采用液體有晶體液和膠體液。臨床上常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、乳酸林格液。其理化性質(zhì)與細胞外液接近，屬于等張液，可以迅速有效增加血容量。但維持時間短(90 min左右)，僅25%液體能存留在血管內(nèi)，75%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的機會。常用的膠體液有血漿、白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠等分子量大于10 000道爾頓的高分子物質(zhì)的液體，其不易透過毛細血管膜彌散，產(chǎn)生膠體滲透壓，維持血管內(nèi)容量穩(wěn)定。輸注后可以保持數(shù)小時穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴充效果，而且可以避免液體過負荷的危險，對于休克患者可以迅速優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)。

晶體液和膠體液哪種更適合于膿毒癥休克復(fù)蘇的爭論已曠日持久。晶體液和膠體液都能夠有效地進行感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療。無論使用晶體液或膠體液，只要達到相同的充盈壓，都能有效恢復(fù)組織灌注，但晶體液的用量是膠體液用量的2～3倍，由此也認為增加了水腫的發(fā)生率，而且達到復(fù)蘇的目標所需的時間更長[2]。Bansal等[3]對7項多中心隨機對照試驗進行Meta分析顯示，初始液體復(fù)蘇選用晶體液(生理鹽水、乳酸林格液)與膠體液(白蛋白、6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液)對膿毒癥患者28～30 d病死率無影響。亞組分析顯示，膿毒癥患者進行液體復(fù)蘇時應(yīng)用晶體液與膠體液，28 d 病死率無顯著差異。因此2014版 《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南 》推薦對于嚴重感染和感染性休克患者，首選晶體溶液進行復(fù)蘇。而因羥乙基淀粉可增加膿毒癥患者的急性腎損傷( acute kidney injury, AKI)發(fā)生率及腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)的需求。因此指南不建議使用羥乙基淀粉作為嚴重膿毒癥或膿毒性休克的復(fù)蘇液體。ALBIOS研究顯示，應(yīng)用20%白蛋白聯(lián)合晶體液進行液體復(fù)蘇，患者28 d 病死率與僅用晶體液組比無顯著差異，90 d病死率、新器官衰竭發(fā)生率也差異無統(tǒng)計學(xué)意義，然而白蛋白聯(lián)合晶體液組7 d內(nèi)的液體正平衡量明顯低于僅用晶體液組，平均心率低于僅用晶體液組，平均動脈壓高于僅用晶體液組[4-5]。因此，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者應(yīng)用膠體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。

而在現(xiàn)存晶體溶液中，生理鹽水和平衡鹽溶液如何選擇。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心針對生理鹽水和平衡鹽溶液液體復(fù)蘇效果的回顧性隊列研究5顯示，相對于生理鹽水組，接受平衡鹽溶液復(fù)蘇的患者病死率較低，結(jié)果為 19.6%vs. 22.8%，研究還表明隨著平衡鹽溶液比例的增加，病死率將逐漸遞減。這一結(jié)果表明在嚴重感染和感染性休克液體復(fù)蘇治療中，平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水，并且因在液體復(fù)蘇過程中大量輸注生理鹽水會導(dǎo)致高氯性代謝性酸中毒，減少腎臟血流，增加腎功能衰竭的風(fēng)險。平衡鹽溶液是否會成為感染性休克液體復(fù)蘇的新寵，需要更多研究。

二、補液的量

補液治療被認為是“復(fù)蘇的基石”是基于液體復(fù)蘇可改善心輸出量和器官灌注，從而糾正臟器功能不全。Rivers等[6]研究發(fā)現(xiàn)，早期定量液體復(fù)蘇使患者在最初6 h達到：(1)中心靜脈壓8～12 mmHg；(2)平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1； (4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65的生理標準，可使患者28 d 病死率降低15.9%。此治療策略稱為早期目標導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy, EGDT)。研究顯示，早期1 h內(nèi)輸注>40 ml/kg的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克患者的血流動力學(xué)狀況。然而，兩項大規(guī)模多中心隨機對照研究(ProCESS研究[7]和ARISE研究[8])顯示，EGDT組 嚴重膿毒癥和膿毒性休克的遠期(60 d或90 d)病死率并無明顯改善。

從邏輯上來看，感染性休克給予液體復(fù)蘇的唯一理由是能引起心輸出量的顯著增加。如果補液試驗不增加心輸出量，容量負荷對患者而言并無益處，而且很可能造成肺水腫和組織水腫。肺水腫使患者的氧合情況惡化，組織水腫妨礙所在器官的細胞與構(gòu)成組織的細胞之間的相互作用。中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)的增加反過來增加重要器官的靜脈壓力，影響微循環(huán)及器官的灌注進而影響其功能，例如降低腎血流及腎小球濾過率。多項不同質(zhì)組群的研究(重癥患者、創(chuàng)傷患者、經(jīng)歷手術(shù)患者)重復(fù)證實在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中僅有50%具有液體反應(yīng)性。膿毒癥對于靜脈容量血管和心功能影響，可能導(dǎo)致嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克患者中不到40%有“液體反應(yīng)性”。而積極的開放的液體復(fù)蘇將可能帶來不利的血流動力學(xué)后果。多個臨床研究提示，在膿毒癥患者中，液體正平衡增加與病死率增加存在獨立相關(guān)性。撒哈拉以南3 141例膿毒癥患兒的“擴容作為支持治療”研究(fluild expansion as supportive therapy, FEAST)顯示積極液體快速輸入顯著增加患兒的死亡風(fēng)險[9]。因此，積極液體復(fù)蘇是膿毒癥休克治療基石的理念可能在個體化治療上需要重新看待。同時在重癥肺炎合并休克的患者，因炎癥介質(zhì)導(dǎo)致肺部毛細血管內(nèi)皮通透性增加，形成高通透性肺水腫，大量液體復(fù)蘇可加重肺水腫的程度，進而影響氧的彌散，特別是肺泡肺水形成后可能導(dǎo)致的“淹沒效應(yīng)”引發(fā)嚴重的肺泡通氣低下，進而出現(xiàn)呼吸性酸中毒，加重膿毒癥代謝性酸中毒對心、血管代償能力的破壞，形成低氧合、酸中毒、低血壓、低灌注的惡性結(jié)局。研究發(fā)現(xiàn)，肺臟的血管外肺水增多與肺損傷評分及膿毒癥患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險相關(guān)，監(jiān)測血管外肺水并采取限制性液體策略對降低膿毒癥患者ARDS的發(fā)生率有益處[10]。

對于重癥肺炎合并休克的患者，應(yīng)依據(jù)患者的血流動力學(xué)監(jiān)測指標指導(dǎo)液體復(fù)蘇?；颊叩某跗趶?fù)蘇，應(yīng)由液體反應(yīng)性來指導(dǎo)。被動直腿抬高試驗(passive leg raising, PLR)和補液液體試驗(20～30 min 內(nèi)輸注300～500 ml晶體液)聯(lián)合實時心輸出量監(jiān)測，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及時進行液體量和速度的調(diào)整[11]。雖然Heresi等[12]的研究表明用肺漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)治療并不能改善患者的生存率和器官功能，且會帶來更多的并發(fā)癥。PiCCO監(jiān)測以微創(chuàng)的方法獲得反映心臟前、后負荷、心功能狀態(tài)及血管外肺水，通過對上述指標的動態(tài)監(jiān)測可以精確地指導(dǎo)補液及正確使用血管活性藥，能顯著提高復(fù)蘇效果并減少容量負荷[13]。Schuller等[14]的研究表明對重癥患者采用限制性液體策略，患者的病死率更低，機械通氣時間更短，住院時間更短。

三、復(fù)蘇的目標

液體復(fù)蘇的目標在于及時糾正組織灌注不足和組織缺氧。一些臨床及實驗室指標的監(jiān)測可以保證液體復(fù)蘇效果。

血壓是保證器官和組織灌注重要因素，因此盡快糾正低血壓是休克治療的先決條件。起始目標應(yīng)維持平均動脈壓在65～70 mmHg，然后根據(jù)患者的精神狀態(tài)、皮膚、尿量等情況進行調(diào)整以保證織灌注。

保證組織有足夠的氧輸送至關(guān)重要。當(dāng)?shù)脱鹾蛧乐刎氀玫郊m正后，心輸出量是決定氧輸送的主要因素，但最佳心輸出量的數(shù)值卻很難界定。目前多種方法可以測量心輸出量，而每一種方法都各有利弊。另外，相比于測量心輸出量絕對值，監(jiān)測心輸出量在治療前后的變化趨勢更為重要。

在低灌注狀態(tài)下，高乳酸血癥主要是由于組織缺氧導(dǎo)致的無氧代謝所造成。血清乳酸水平與患者的病情嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標志之一，是獨立于臨床體征和器官功能障礙之外的膿毒癥預(yù)后因素[15-16]。然而乳酸水平易受患者肝腎功能及藥物使用背景影響，研究表明復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率[17-20]。因此，動態(tài)監(jiān)測血清乳酸水平的變化，將乳酸清除率作為評估預(yù)后的一個重要指標。

液體治療的目的是以恢復(fù)組織有效灌注，實現(xiàn)氧供需平衡，對于重癥肺炎合并休克患者的預(yù)后至關(guān)重要。晶體液和膠體液在復(fù)蘇治療中的爭論仍未休，臨床使用中應(yīng)注意揚長避短。應(yīng)依據(jù)患者的血流動力學(xué)監(jiān)測指標指導(dǎo)液體復(fù)蘇，制定個體化和更為精準的復(fù)蘇策略。

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(本文編輯：張大春)

劉雙林，李琦. 重癥肺炎休克患者的液體復(fù)蘇策略[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2017， 10(1)： 1-4.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.001

國家自然科學(xué)基金青年項目(81201684)

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科 重癥醫(yī)學(xué)科·全軍呼吸內(nèi)科研究所

李琦，Email: liqioliver@sina.com

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2017-01-23)