麻醉方式及深度對(duì)子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響

姚長(zhǎng)青，劉兵，劉志永，王忠義，靳紅緒

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

麻醉方式及深度對(duì)子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響

姚長(zhǎng)青，劉兵，劉志永，王忠義，靳紅緒

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

目的 探討硬膜外麻醉與全身麻醉兩種麻醉方式及麻醉深度對(duì)子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響。方法 選擇手術(shù)治療的子宮頸癌患者258例，隨機(jī)分為Ⅰ組129例、Ⅱ組129例。Ⅰ組給予硬膜外麻醉，在T12～L1和L2～3椎間隙實(shí)行硬膜外穿刺，分別注射0.5%羅哌卡因10、5 mL，術(shù)中間斷硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)間斷靜脈注射。Ⅱ組給予全身麻醉，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)靜脈誘導(dǎo)麻醉，用丙泊酚與芬太尼維持麻醉。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；分別于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第3天(T3)、術(shù)后第5天(T4)、術(shù)后第7天(T5)用流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞百分比。結(jié)果 其中Ⅰ組深麻醉(術(shù)中Narcotrend指數(shù)46～20)76例、淺麻醉(術(shù)中Narcotrend指數(shù)70～55)55例，Ⅱ組深麻醉61例、淺麻醉66例。兩組及其不同麻醉深度患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。與T0比較，T1、T2兩組各免疫學(xué)指標(biāo)水平下降(P均<0.05)；T3有所恢復(fù)，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ組各指標(biāo)恢復(fù)到麻醉前，Ⅱ組各指標(biāo)仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ組各指標(biāo)恢復(fù)。兩組深麻醉患者各免疫學(xué)指標(biāo)水平高于淺麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指標(biāo)于T4恢復(fù)至麻醉前，淺麻醉患者于T5恢復(fù)至麻醉前。結(jié)論 與全身麻醉比較，硬膜外麻醉對(duì)子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能影響?。簧盥樽磔^淺麻醉對(duì)免疫功能的影響小。

子宮頸腫瘤；麻醉方法；麻醉深度；免疫功能

早期子宮頸癌的有效治療方法主要是手術(shù)治療，但手術(shù)存在操作難度較高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)患者身體損傷較大等特點(diǎn)[1]。由于子宮頸癌患者本身存在免疫功能缺損[2]，加之麻醉與長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)刺激，加重患者免疫抑制，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。目前，有諸多研究關(guān)于不同麻醉方法、麻醉深度對(duì)乳腺癌[5]、胃癌[6,7]、肝癌[8]等患者術(shù)后免疫功能的影響，但關(guān)于麻醉方式、麻醉深度對(duì)子宮頸癌患者免疫功能影響的研究較少。因此，本研究探討硬膜外麻醉與全身麻醉及其麻醉深度對(duì)子宮頸癌患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞變化的影響，為子宮頸癌手術(shù)麻醉方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年3月本院手術(shù)治療的子宮頸癌患者258例，年齡31～65(48.5±7.2)歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[6]Ⅰ級(jí)86例、Ⅱ級(jí)172例，全子宮切除術(shù)98例、廣泛子宮切除術(shù)160例。排除合并感染性發(fā)熱、自身免疫性疾病、凝血功能異常及內(nèi)分泌代謝性疾病者；合并肝腎功能障礙者；術(shù)前6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行放療或化療患者；有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史者；麻醉方式改變者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為Ⅰ組129例、Ⅱ組129例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前均禁飲食，入室后開(kāi)放靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等。Ⅰ組給予硬膜外麻醉。方法：在T12～L1和L2～3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向上向上將L2～3置管3 cm或選取L3～4胸椎間隙穿刺，回抽無(wú)腦脊液與血液，分別注入0.5%羅哌卡因10、5 mL，麻醉平面保持在T4范圍。術(shù)中間斷硬膜外泵入2%利多卡因(4～6 mL/h)，同時(shí)給予咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(1 μg/kg)間斷靜脈注射。Ⅱ組給予全身麻醉。方法：在患者足背處開(kāi)放靜脈通道，用咪唑安定(0.05 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.12 mg/kg)及丙泊酚(1.5 mg/kg)實(shí)施靜脈誘導(dǎo)，緩慢靜脈注射，氣管插管后繼續(xù)使用丙泊酚(2mg/kg，靜脈滴注)與芬太尼(0.025～0.005 μg/kg靜脈注射)，維持麻醉，給予間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨保證麻醉深度。術(shù)中用腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)Narcotrend指數(shù)，對(duì)麻醉深度進(jìn)行判斷，Narcotrend指數(shù)46～20為深麻醉，Narcotrend指數(shù)70～55為淺麻醉。

1.3 指標(biāo)觀察 ①記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。②分別于麻醉前5 min(T0)、麻醉后2 h(T1)、術(shù)后第1天(T2)、術(shù)后第3天(T3)、術(shù)后第5天(T4)、術(shù)后第7天(T5)抽取兩組外周靜脈血2 mL，采用流式細(xì)胞儀(BD公司，美國(guó))測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較 根據(jù)Narcotrend指數(shù)，Ⅰ組深麻醉74例、淺麻醉55例，Ⅱ組深

麻醉63例、淺麻醉66例。兩組及其不同麻醉深度患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組不同時(shí)間、不同麻醉深度T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞百分比比較 與T0比較，T1、T2兩組各免疫學(xué)指標(biāo)水平下降(P均<0.05)；T3有所恢復(fù)，但仍低于T0(P均<0.05)；T4Ⅰ組各指標(biāo)恢復(fù)到麻醉前，Ⅱ組各指標(biāo)仍低于麻醉前(P均<0.05)，T5Ⅱ組各指標(biāo)恢復(fù)。兩組深麻醉患者術(shù)后CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/ CD8+及NK細(xì)胞水平均高于淺麻醉患者(P均<0.05)，且深麻醉患者以上指標(biāo)于T4恢復(fù)至麻醉前，淺麻醉亞組于T5恢復(fù)至麻醉前。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間、不同麻醉深度T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞百分比比較

注：與同組T0相比，aP<0.05，與Ⅰ組同時(shí)間點(diǎn)相比，bP<0.05。

3 討論

子宮頸癌是較為常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，手術(shù)治療是首選治療方法。研究顯示，子宮頸癌患者免疫力逐漸降低，患者NK細(xì)胞活性與外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平降低，晚期患者降低更明顯[9]。子宮頸癌患者手術(shù)過(guò)程中由于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷刺激可導(dǎo)致患者圍術(shù)期內(nèi)免疫功能進(jìn)一步降低。有研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌情況發(fā)生改變，從而抑制細(xì)胞免疫功能，因此手術(shù)中游離的腫瘤細(xì)胞微栓存活率增高，導(dǎo)致圍術(shù)期腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移概率增大及術(shù)后并發(fā)癥增加[10,11]；此外，術(shù)后疼痛反應(yīng)也會(huì)通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫抑制作用。因此，對(duì)子宮頸癌患者圍術(shù)期免疫功能的保護(hù)至關(guān)重要，對(duì)降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的臨床意義。

本研究在子宮頸癌患者術(shù)中采用硬膜外麻醉(Ⅰ組)和全身麻醉(Ⅱ組)，結(jié)合麻醉深度觀察研究對(duì)象圍術(shù)期的免疫功能變化。結(jié)果顯示，研究對(duì)象麻醉后2 h外周血T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量開(kāi)始減少，術(shù)后1 d各免疫指標(biāo)達(dá)到最低水平；但Ⅰ組較Ⅱ組的各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)降低幅度小，到術(shù)后第5天，Ⅰ組各免疫學(xué)指標(biāo)已恢復(fù)正常，而Ⅱ組到術(shù)后第7天才恢復(fù)正常，并呈現(xiàn)出時(shí)間變化趨勢(shì)，說(shuō)明麻醉和手術(shù)對(duì)研究對(duì)象的免疫功能產(chǎn)生的抑制是隨時(shí)間變動(dòng)的，全身麻醉較硬膜外麻醉產(chǎn)生的免疫功能抑制更明顯。這可能是因?yàn)槿樽钄啻竽X皮層或者阻斷大腦皮層邊緣系統(tǒng)給下丘腦帶來(lái)的投射系統(tǒng)，但是不能對(duì)手術(shù)傷害性刺激進(jìn)行有效阻斷，會(huì)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)；而且大量的全麻藥對(duì)研究對(duì)象機(jī)體擾亂較大，氣管插管也加重了有害刺激，使術(shù)中應(yīng)激發(fā)應(yīng)增大。硬膜外麻醉實(shí)施以后會(huì)阻斷神經(jīng)根水平，避免傳入傷害性刺激，可以對(duì)皮質(zhì)醇與腎上腺皮質(zhì)激素過(guò)度分泌進(jìn)行有效抑制；且硬膜外麻醉對(duì)患者全身擾亂較小，因此對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較輕。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)某些關(guān)于麻醉方法對(duì)子宮頸癌免疫功能影響的研究結(jié)果一致[12～14]。

此外，麻醉深度也會(huì)影響患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，麻醉過(guò)淺可能增加機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激性，麻醉過(guò)深可能對(duì)心血管功能造成抑制，但對(duì)免疫細(xì)胞的影響尚不清楚。在本研究中，根據(jù)Narcotrend指數(shù)分為深麻醉、淺麻醉；通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，相同麻醉方法深麻醉患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞數(shù)量降低幅度明顯比淺麻醉患者低，且深麻醉患者手術(shù)后免疫功能恢復(fù)早，提示淺麻醉對(duì)研究對(duì)象免疫功能影響大[15～17]。原因可能在于深麻醉對(duì)研究對(duì)象神經(jīng)抑制作用更強(qiáng)，使得研究對(duì)象兒茶酚胺及類固醇激素水平較淺麻醉進(jìn)一步降低，因此緩解手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，減輕了對(duì)研究對(duì)象免疫功能的抑制[18]。這與關(guān)于麻醉深度對(duì)胃癌患者免疫功能的研究[15]相似，進(jìn)一步說(shuō)明麻醉程度對(duì)腫瘤患者免疫功能影響的共性。但是深麻醉對(duì)研究對(duì)象的循環(huán)功能影響較大，因此在手術(shù)過(guò)程中也應(yīng)該綜合考慮患者身體狀況及麻醉師技術(shù)水平，慎重選擇[19]。此外，本研究也對(duì)麻醉方法、麻醉深度及時(shí)間因素對(duì)研究對(duì)象免疫功能的交互作用作了分析，除時(shí)間因素，全身麻醉方法、淺麻醉深度對(duì)研究對(duì)象免疫功能的影響最大，因此，今后臨床中可根據(jù)具體情況選擇麻醉方法與麻醉深度。但本研究還存在研究對(duì)象數(shù)量較少，麻醉方法單一、未包括復(fù)合麻醉方法等不足，今后還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行研究[20]。

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河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目(ZD20140266)。

靳紅緒(E-mail：33104206@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.05.020

R737.33

B

1002-266X(2017)05-0062-03

2016-11-11)