衛(wèi)勤演習(xí)傷員后送評價指標體系構(gòu)建研究

呂奕鵬,葛 陽,丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

·部隊衛(wèi)生·

衛(wèi)勤演習(xí)傷員后送評價指標體系構(gòu)建研究

呂奕鵬,葛 陽,丁 陶,薛 晨,張鷺鷺

目的 衛(wèi)勤醫(yī)療后送是指在戰(zhàn)場環(huán)境下，衛(wèi)勤指揮機構(gòu)組織各救治單位對傷病員實施階梯救治及后送的行為，本研究即對該評價體系進行系統(tǒng)性構(gòu)建，建立一套適用于實兵交戰(zhàn)衛(wèi)勤演習(xí)的評價體系及相應(yīng)的標準。 方法 通過文獻薈萃及多輪專家咨詢建立衛(wèi)勤演習(xí)醫(yī)療后送能力考評指標體系。 結(jié)果 后送效率和后送效果是評估衛(wèi)勤醫(yī)療后送合理性的重要方面，制定一級指標3項，二級指標6項，三級指標22項。 結(jié)論 醫(yī)療后送考評應(yīng)結(jié)合主觀指標與客觀指標綜合分析，與時效救治結(jié)合全面反映醫(yī)療后送能力與效果。

衛(wèi)勤演習(xí);醫(yī)療后送;評價指標體系

不同于平時醫(yī)療救援，戰(zhàn)場環(huán)境下的衛(wèi)勤保障強調(diào)階梯救治和快速后送。衛(wèi)勤醫(yī)療后送是指在戰(zhàn)場環(huán)境下，衛(wèi)勤指揮機構(gòu)組織各救治單元對傷病員實施階梯救治及后送的行為，保證傷員在不同的救治階梯接受分類救治(從應(yīng)急救援到后方醫(yī)院的確定性?？浦委?，降低戰(zhàn)場傷死率，保障部隊戰(zhàn)斗力的過程[1-4]。軍醫(yī)療后送是保障傷病員分級救治、分類救治、時效救治的重要手段。傷病員在戰(zhàn)現(xiàn)場成批量產(chǎn)生時，需要將傷病員按照不同傷情傷勢等進行快速分類并后送。在平時，患者來到醫(yī)院能夠接受醫(yī)院自始至終的服務(wù)。但是由于戰(zhàn)場的特殊性，傷員并不能在同一個醫(yī)療機構(gòu)接受從簡單包扎到最后確定性專科治療的全部救治工作，必須將傷員從初級救治機構(gòu)后送至能進行確定性治療的后方專科醫(yī)療機構(gòu)。核心是分工合作、連續(xù)繼承、送治結(jié)合，趨勢是不斷減少救治階梯、前移優(yōu)良技術(shù)、加快后送速度[1-4]。目前傷員后送的變化趨勢是減少救治階梯，縮短留治時間，靠前配置力量。

不同后送階梯的設(shè)置、后送工具的配置、后送過程中的組織指揮，對于部隊戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障效果具有重要影響。因此在衛(wèi)勤演習(xí)中，傷員后送流程的考評成為一項重要的參考指標，考評內(nèi)容涉及后送效率和后送效果的評價。同樣，新時期衛(wèi)勤考評向信息化轉(zhuǎn)變，衛(wèi)勤考評的標準化是信息化的基礎(chǔ)[5]。本研究基于衛(wèi)勤演習(xí)醫(yī)療后送評價體系的系統(tǒng)性構(gòu)建，建立了一套適用于實兵交戰(zhàn)衛(wèi)勤演習(xí)的評價體系及相應(yīng)的標準。

1 醫(yī)療后送概念分析

醫(yī)療后送是為在戰(zhàn)場有限的衛(wèi)生資源，苛刻的醫(yī)療環(huán)境下最大限度保障傷員生命及生存質(zhì)量而設(shè)定的。其內(nèi)涵豐富，要構(gòu)建出科學(xué)、全面的醫(yī)療后送評估體系就需要對展示醫(yī)療后送相關(guān)概念進行分析。

1.1 階梯救治 傷病發(fā)生后，需要接受分期分階段的就診和治療，醫(yī)療后送的核心是為時效救治服務(wù)。一級救治機構(gòu)為衛(wèi)生員、軍醫(yī)施行現(xiàn)場急救，利用戰(zhàn)場急救五大技術(shù)對傷員進行及時有效的傷口緊急處理，營連搶救組收攏傷員組織進一步的處置和后送。二級階梯為旅救護所、野戰(zhàn)醫(yī)院等，對前線后送的傷員進行初步的現(xiàn)場急救、早期治療甚至開展部分初步的?？浦委煛Ｈ壘戎坞A梯為后方醫(yī)院，對后送至此的傷員進行專業(yè)的專科治療，最大限度保障傷員的生命及功能。每一級救治機構(gòu)有其相應(yīng)的職能，醫(yī)療后送就是在不同救治機構(gòu)之間進行傷員的轉(zhuǎn)運后送，這三級治療之間需要不同工具進行轉(zhuǎn)運，以采用快速后送工具為基本原則，要求后送過程及時、后送傷病員護理的當，傷員后送路徑設(shè)置合理等。

1.2 分類救治 傷員接受救治前需要進行檢傷分類，利于針對大批量傷員發(fā)生采取快速合理的救治措施，而分類救治也是醫(yī)療后送的前提，傷員能否接受后送，后送方式如何等均與傷情分類相關(guān)。

1.3 銜接有序 傷病員從前線到后方的過程中，將經(jīng)過各級醫(yī)療機構(gòu)的救治，不同的診療方法和處理措施需要銜接有序地進行。各級醫(yī)療機構(gòu)并非相互獨立的，而是互相牽引，互為依靠的，后一級醫(yī)療機構(gòu)需要上一級救治機構(gòu)的基本處置，才能獲得進一步開展確定性治療的時間。而傷員在轉(zhuǎn)運過程中難免存在著排隊和等候的情況，如何盡可能地縮減這樣的等待時間，盡快提高傷員轉(zhuǎn)運后送的效率，使傷員在后送過程中達到有序銜接也是衛(wèi)勤保障演習(xí)醫(yī)療后送模塊考評中的一大要素[3]。

1.4 后送基本指標篩選 根據(jù)確立的傷員后送概念及相應(yīng)的考評主要內(nèi)容進行文獻及信息收集。本研究指標信息采集主要基于三個來源：一是我軍現(xiàn)行規(guī)章制度，包括《中國人民解放軍陸軍軍事訓(xùn)練考核大綱》、《合同戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練基地組織實戰(zhàn)化實兵對抗演習(xí)作戰(zhàn)能力評估標準》等。二是衛(wèi)勤研究理論論著，以“衛(wèi)勤演習(xí)”、“考核評估”、以及“指標體系”等作為關(guān)鍵詞進行了檢索，歸納國內(nèi)外對于衛(wèi)勤演習(xí)評估的相關(guān)研究報告和論述。三是歷次衛(wèi)勤演習(xí)經(jīng)驗總結(jié)，依此建立基本的指標體系結(jié)構(gòu)，作為后續(xù)衛(wèi)勤專家進行指標體系建構(gòu)及德爾菲法咨詢基礎(chǔ)。

1.5 衛(wèi)勤演習(xí)指標體系專家咨詢及修改 本研究采用德爾菲法，分別邀請了13名衛(wèi)勤領(lǐng)域的專家共進行3輪意見咨詢。以函寄調(diào)查信的方式對專家開展咨詢，通過專家對不同待定項目的打分確定項目設(shè)置的合理性，通過逐輪調(diào)查，專家的意見趨于一致。專家包含從事衛(wèi)勤研究的教授、軍事臨床學(xué)科的專家以及部隊一線工作的衛(wèi)勤保障專家等。通過專家們對指標的篩選和分析，最終確立衛(wèi)勤演習(xí)傷員醫(yī)療后送評估指標體系。

2 后送評價體系的構(gòu)建

衛(wèi)勤演習(xí)傷員實行立體后送模型，使用多種運力，以保障后送效率。不同后送力量配置的后送效率和后送效果是評估衛(wèi)勤醫(yī)療后送合理性的重要方面。其后送效果由傷員救治情況(傷員存活率、傷員留治率以及傷員后送率)和衛(wèi)生資源利用率(后送批次和后送工具使用率)進行分析；后送效率由不同醫(yī)療機構(gòu)之間后送時間和不同后送工具之間時間進行分析考評，以此比較不同后送工具的后送效率以及不同醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置對于醫(yī)療后送的影響。衛(wèi)勤醫(yī)療后送模塊共設(shè)置一級指標3項，二級指標6項，三級指標22項。

2.1 后送力量 在有限的資源配置下發(fā)揮后送工具最大的效能是后送能力考評的重要內(nèi)容，因此設(shè)置了后送工具類型及數(shù)量考評。此外，后送途中護理是決定后送成效的關(guān)鍵因素，醫(yī)療后送資源是有限的，傷員的途中護理是為戰(zhàn)場傷員贏得確切性治療的重要因素，因此設(shè)計的考評體系中對于后送途中的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置及質(zhì)量進行了考評，針對后送護理質(zhì)量設(shè)定了后送工具上“軍醫(yī)和衛(wèi)生員配置的合理性”評分。這幾項由考核專家參考不同作戰(zhàn)環(huán)境、傷員發(fā)生結(jié)構(gòu)分布及醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置區(qū)域等進行綜合考評分析。

2.2 后送效果 主要考核后送對于傷員存活率的影響與救治緊密相關(guān)，因此關(guān)于救治率、治愈率等信息的考核置于時效救治模塊考評更為合理。該模塊主要包括了后送前的準備情況(后送指征的判斷、后送規(guī)則的掌握等)及后送工具的利用率。

2.3 后送效率 效率主要與時間相關(guān)，包含不同救治單元之間的轉(zhuǎn)運時間及不同后送工具轉(zhuǎn)運傷員的速度。

3 討 論

3.1 醫(yī)療后送與時效救治相輔相成 戰(zhàn)場環(huán)境中，不同級別的救治機構(gòu)從作戰(zhàn)前線到后方按照其職能設(shè)定展開，而后送就是串聯(lián)起所有救治機構(gòu)的元素。目前國內(nèi)針對衛(wèi)勤演習(xí)考核指標體系構(gòu)建研究并不充分，雖然對于后送過程的能力、運力評估較為重視，但是卻缺少后送的動態(tài)評估，缺少后送過程中時間變化中的差異及評估，對后送的效率評估顯得比較匱乏。

在衛(wèi)勤演習(xí)中，戰(zhàn)術(shù)區(qū)傷病員后送方式以前接為主，連營發(fā)生的傷員，一般用衛(wèi)生擔(dān)架后送至傷員集中點，或由裝甲救護車負責(zé)急救并后送至傷員集中點，爾后再由急救車、傷員運輸車或裝甲救護車后送至旅救護所；或由救護直升機直接后送至野戰(zhàn)醫(yī)院或附近衛(wèi)生列車、空運中轉(zhuǎn)站；在制式車輛不能滿足需要的情況下，可利用回程空車。在戰(zhàn)術(shù)區(qū)發(fā)生的傷員以采用快速后送工具為基本原則。根據(jù)裝備情況，戰(zhàn)術(shù)區(qū)域可使用衛(wèi)生擔(dān)架、裝甲救護車、急救車或傷員運輸車、救護直升機。根據(jù)演習(xí)戰(zhàn)術(shù)區(qū)主要采用的后送方式和現(xiàn)有裝備情況，在該區(qū)域衛(wèi)勤運力的使用原則建議如下：統(tǒng)一組織使用；有限保障重點；控制預(yù)備力量。通過考核傷員負傷到傷員集中點、傷員集中點至旅救護所、傷員集中點至空運中轉(zhuǎn)站、旅救護所至野戰(zhàn)醫(yī)院、旅救護所至衛(wèi)生列車、野戰(zhàn)醫(yī)院至衛(wèi)生列車以及野戰(zhàn)醫(yī)院至空運中轉(zhuǎn)站的幾個點時間，對傷員轉(zhuǎn)運后送情況進行評估考核。

3.2 增加醫(yī)療后送的考核指標客觀性 課題組成員于2015年隨隊前往泰國巴真府的佩特拉烏演習(xí)場，參與了泰國皇家陸軍醫(yī)學(xué)院舉辦的第一屆國際軍事醫(yī)學(xué)院校會議及其演習(xí)。泰國演習(xí)后送考核評估指標以及文獻中針對演習(xí)后送評估的內(nèi)容常常采用專家主觀評價的方法，考評內(nèi)容都由考評專家進行打分，比對考核指標，通過主觀感受進行評價。這樣的評價方法不免存在一定的主觀誤差，容易被各種因素所影響。因此，在醫(yī)療后送考評中應(yīng)加強客觀指標和標準的建立，考評過程實現(xiàn)人機結(jié)合，用客觀指標彌補人為考評的主觀性，用主觀指標彌補客觀指標的局限性。

3.3 醫(yī)療后送考評與后送仿真相結(jié)合 隨著計算機仿真技術(shù)的發(fā)展，戰(zhàn)前籌劃工作已經(jīng)不僅僅停留在粗略的減員估計、戰(zhàn)勤物資消耗計算上，計算機仿真使得戰(zhàn)前衛(wèi)生資源的快速精確配置成為了可能。目前美軍研究了戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤規(guī)劃工具、國內(nèi)開展了陸上基于GIS的海上傷員后送系統(tǒng)等仿真模型。美軍的戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤規(guī)劃工具中設(shè)計了數(shù)據(jù)報告模塊，該模塊主要生成整個模擬完成后的結(jié)果報告，包括詳細的傷病員等待時間和處置結(jié)果、衛(wèi)生資源消耗、醫(yī)務(wù)人員和后送工具的利用率等[6-8]。在我軍針對戰(zhàn)場環(huán)境進行模擬仿真后，根據(jù)不同作戰(zhàn)的激烈程度，如何評價本次后送設(shè)置是否合理，后送流程是否正確，能否對現(xiàn)有后送規(guī)則進行改進則需要一定的評價標準進行對比考評[9-12]。因此本研究中設(shè)置的醫(yī)療后送考評系統(tǒng)可與傷員后送仿真系統(tǒng)結(jié)合，通過自動考評對不同后送流程、規(guī)則設(shè)置的效果和后送效率進行自動評價，查找后送流程中的關(guān)鍵干預(yù)靶點，針對性提高后送效率。

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(本文編輯：劉玉巧)

國家自然科學(xué)基金(71233008，91224005); 軍隊“十二五”重大專項(AWS12J002);上海市衛(wèi)生系統(tǒng)重要疾病聯(lián)合公關(guān)項目(2013ZYJB0006)

200433上海,第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)勤教研室

張鷺鷺，E-mail:zllrmit@aliyun.com

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R821

A

1672-271X(2017)02-0216-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.029

2016-12-22；

2017-01-09)