兒童可逆性后部腦病綜合征4 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳學(xué)勤 沈茜

兒童可逆性后部腦病綜合征4 例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳學(xué)勤 沈茜

目的通過分析兒童可逆性后部腦病綜合征（PRES）的臨床特征、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后，提高兒科醫(yī)生對兒童PRES的認(rèn)識。方法回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的4例PRES患兒的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特點(diǎn)、治療及預(yù)后。結(jié)果經(jīng)過積極控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、止驚等治療，4例患兒癥狀完全緩解，隨訪影像學(xué)檢查顯示腦內(nèi)異常信號明顯吸收好轉(zhuǎn)。結(jié)論P(yáng)RES的臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，影像學(xué)檢查是診斷該病的主要依據(jù)。早期診斷、及時(shí)治療是防止不可逆腦損傷的關(guān)鍵。臨床癥狀及影像學(xué)改變可短期內(nèi)恢復(fù)正常，大多預(yù)后良好。

兒童 可逆性后部腦病綜合征 影像學(xué)

可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），又稱為可逆性后部腦白質(zhì)病（reversible posterior leukoencephalopathy，RPLS），最早由Hinchey等[1]于1996年提出，成人和兒童均可發(fā)病，是一組少見且嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床特征包括急性或亞急性起病的頭痛、意識障礙、精神行為異常、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能障礙,神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)為可逆性大腦后部白質(zhì)損害，多位于頂枕部。近年隨著MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用，PRES病例報(bào)道逐漸增多，但其病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療及預(yù)后仍有爭議。筆者通過對2012年10月至2015年4月復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院收治的4例PRES患兒進(jìn)行報(bào)道，提高對兒童PRES的認(rèn)識，有助于對該病的正確診斷和及時(shí)治療，避免不可逆的腦損傷。

1 病例資料

例1患兒，女，15歲。因“慢性腹膜透析5年余，抽搐4次”于2012年11月2日入院?；純河?006年診斷慢性腎病5期，行腹膜透析治療。2012年11月1日出現(xiàn)頭痛，自測血壓190/122mmHg，隨后出現(xiàn)反復(fù)抽搐4次，每次約3～5min可自行緩解。入院時(shí)查體：血壓160/ 105mmHg，神志清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺聽診無殊，全身無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院查頭顱MR平掃（11月2日）提示雙側(cè)額頂葉多發(fā)異常信號，考慮PRES。診斷：慢性腹膜透析、高血壓腦病、慢性腎臟病5期、PRES。入院后患兒再次出現(xiàn)抽搐2次，給予止驚、降顱內(nèi)壓，尼卡地平降血壓等治療，血壓逐漸下降，控制在85～100/60～70mmHg，頭痛緩解，無抽搐再發(fā)。11月15日復(fù)查頭顱MR平掃提示雙側(cè)額頂葉多發(fā)異常信號較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

例2患兒，女，10歲。因“腹膜透析3月余，頭痛5d，抽搐3次”于2014年7月22日入院。監(jiān)測血壓140～180/ 110～120mmHg。7月23日頭顱MR平掃提示雙側(cè)額顳頂枕葉、小腦多發(fā)異常信號，考慮PRES。診斷：慢性腎臟病5期、腹膜透析、PRES。給予強(qiáng)的松龍、賽可平治療原發(fā)病，尼卡地平等降血壓，腹膜透析等治療。7月24日起患兒頭痛減輕，精神狀況好轉(zhuǎn)。出院后于2014年8月27日復(fù)查頭顱MR平掃提示異常信號較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

例3患兒，女，7歲。因“發(fā)現(xiàn)高血壓1月余，病初抽搐2次，昏迷8d”于2015年1月15日入住PICU?；純河?014年12月初無明顯誘因下出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，不影響學(xué)習(xí)、生活。12月11日出現(xiàn)抽搐2次，抽搐后神志未轉(zhuǎn)清。至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診，測血壓172/104mmHg。查頭顱CT未見明顯異常。腎臟CT提示左腎動脈纖細(xì)，左腎體積小灌注不足，考慮腎性高血壓。給予抗感染、降血壓等治療，患兒昏迷8d后意識轉(zhuǎn)清，此后血壓控制在140/ 80mmHg左右。于1月15日患兒晨起出現(xiàn)視物模糊。入院時(shí)查體：血壓173/80mmHg，神志清，精神軟，消瘦貌，淺表淋巴結(jié)未及，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，心肺腹無殊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。給予甘露醇、甘油果糖降顱壓，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，尼卡地平等降血壓治療。1月16日查頭顱CT提示雙側(cè)額頂葉腦白質(zhì)多發(fā)低密度影。腹部B超提示左腎小，左右腎動脈腹主動脈開口處較小。1月19日頭顱MR平掃提示雙側(cè)額頂葉片狀異常信號，考慮PRES。診斷：高血壓危象、腎性高血壓、腎動脈狹窄、PRES。經(jīng)降血壓、降顱內(nèi)壓等治療，血壓維持在110～135/75～100mmHg，視物模糊1d后緩解，無抽搐再發(fā)，1月23日頭痛緩解。2月13日顱腦MR平掃PRES隨訪：目前腦內(nèi)異常信號較前明顯吸收。

例4患兒，女，14歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月余，發(fā)現(xiàn)腎功能異常1個(gè)月”于2015年1月27日入院。既往有癲癇病史8年，長期服用卡馬西平治療，癲癇控制良好。入院查體：血壓140/100mmHg，神志清楚，精神反應(yīng)可，貧血貌，兩肺聽診無殊，心音有力，心律齊，腹部稍膨隆，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。診斷：急性腎功能不全、抗腎小球基底膜抗體病、重度貧血、癲癇。入院后臨時(shí)予血液透析，口服潑尼松治療原發(fā)疾病，并于2月3至5日予甲基潑尼松龍沖擊治療，2月10至11日予環(huán)磷酰胺沖擊治療。2月23日夜間患兒出現(xiàn)頻繁驚厥，測血壓150～164/110～120mmHg，考慮本次疾病誘發(fā)癲癇發(fā)作，給予氯硝安定止驚，甘露醇、甘油果糖降顱內(nèi)壓，福辛普利口服降血壓等治療，并調(diào)整卡馬西平用量。患兒驚厥緩解，但有頭痛，視物模糊、閃光感，情緒易激惹。2月24日腦電圖檢查可見癇樣放電。2月26日再次出現(xiàn)反復(fù)驚厥，測血壓170～180/130～140mmHg，繼續(xù)予止驚、降顱內(nèi)壓，加用尼卡地平靜脈推注降血壓治療。3月2日腦脊液檢查未見異常；頭顱MR平掃提示腦內(nèi)多發(fā)異常信號，考慮PRES（圖1）。此后患兒血壓逐漸下降，3月3日起精神狀況好轉(zhuǎn)，頭痛、眼部癥狀逐漸緩解。3月17日復(fù)查頭顱MR平掃提示腦內(nèi)異常信號較前吸收好轉(zhuǎn)（圖2）。

圖1 例4患兒RPES急性期頭顱MR（兩側(cè)額葉及左側(cè)頂葉T2加權(quán)相可見片狀高信號，DWI呈高信號）

圖2 例4患兒治療后半個(gè)月復(fù)查頭顱MR（兩側(cè)額葉異常信號消失，左側(cè)頂葉病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)）

2 討論

PRES是由多種誘發(fā)因素引起的，比較少見且嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其病理生理學(xué)仍頗具爭議[2]。Hinchey等[1]于1996年首先描述了RPLS，臨床特征包括急性或亞急性起病的頭痛、意識障礙或精神行為異常、癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)影像學(xué)主要表現(xiàn)為可逆性大腦后部白質(zhì)損害，多位于頂枕部。但是RPLS這一術(shù)語并非十分確切，因?yàn)橛跋駥W(xué)上異常信號不一定局限于腦白質(zhì)，Casey等[3]于2000年建議將其更名為PRES。近年來，國內(nèi)外關(guān)于PRES的報(bào)道逐漸增多，但以成人居多，兒童PRES報(bào)道相對較少。

PRES有眾多誘發(fā)因素，最常見的是各種原因引起的腎功能不全，其次是血液系統(tǒng)腫瘤[4]。各種器官組織移植接受免疫抑制劑（如環(huán)孢素A、他克莫司）和細(xì)胞毒性藥物治療亦有較多報(bào)道。關(guān)于PRES的發(fā)病機(jī)制尚存在爭議，目前比較公認(rèn)的是高血壓、體液潴留以及免疫抑制藥物等引起的腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙和內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)[1，5]。本文4例患兒，均為腎臟疾病，1例患兒接受免疫抑制劑治療，病因與國外報(bào)道大致相同。病程中均有不同程度的血壓升高，并且臨床癥狀也隨血壓控制逐漸緩解，說明血壓升高是PRES發(fā)病的重要因素。然而并非所有患兒發(fā)病時(shí)血壓均升高，血壓升高并非PRES的必要條件[1，6]。

兒童PRES通常急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見癥狀包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、驚厥發(fā)作、視覺改變及精神狀態(tài)改變等。驚厥可以是神經(jīng)系統(tǒng)首發(fā)癥狀，也可以是唯一表現(xiàn)。幾乎所有的患兒都有視覺異常，提示病變累及大腦后循環(huán)供血的枕葉視覺中樞[7]。

頭顱MR是PRES確診的重要依據(jù)，病變主要累及大腦半球枕葉、后頂葉的皮質(zhì)和（或）白質(zhì)以及小腦、腦干等部位，表現(xiàn)為T1加權(quán)等信號或低信號，T2加權(quán)高信號，F(xiàn)LAIR序列更敏感，常呈高信號[8]。PRES的另一個(gè)重要特征是影像學(xué)異常的可逆性。但是與成人不同的是，部分兒童的病灶在T2WI上不明顯，僅FLAIR序列才能發(fā)現(xiàn)病灶或發(fā)現(xiàn)更多病灶。因此，對于兒童和青少年懷疑該病者，應(yīng)常規(guī)行FLAIR成像[9]。

PRES的治療策略和預(yù)后與許多其他腦白質(zhì)病不同，及時(shí)明確診斷對指定治療方案和正確評估預(yù)后有重要作用。目前PRES尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，以及經(jīng)過積極有效的治療后1～2周臨床癥狀及體征消失或恢復(fù)至病前水平，復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)檢查正?；蚧謴?fù)至病前表現(xiàn)，可以明確診斷。需要注意的是，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎本身可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀，因此風(fēng)濕性疾病患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、癲癇等癥狀時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史、體檢和MR檢查等綜合分析。

PRES治療的關(guān)鍵是積極控制血壓，抗驚厥，以及移除或減少誘發(fā)因素[5]。強(qiáng)調(diào)在4～6h內(nèi)將血壓逐步降至正常，同時(shí)監(jiān)測血壓水平。但在第1小時(shí)內(nèi)平均動脈壓下降不應(yīng)超過25%，否則過快降壓將導(dǎo)致腦灌注不足加重腦損傷[10]。尼卡地平是鈣離子拮抗劑，具有解除血管痙攣，保護(hù)神經(jīng)作用，能迅速降壓且血壓波動小，推薦首選使用[11]。對驚厥發(fā)作的患兒，由于驚厥可加重腦水腫，導(dǎo)致腦損傷，且驚厥持續(xù)時(shí)間與預(yù)后成正比，應(yīng)及早控制癥狀。此外，特殊藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等，需酌情減量或停用。但對于腎移植術(shù)后鈣調(diào)蛋白磷酸酶抑制劑（CNI）是否停用一直存在爭議，Ishikura等[11]推薦在高血壓、液體潴留、水腫等均被控制的情況下，可考慮換用作用機(jī)制相同的CNI。

本文4例PRES患兒，經(jīng)過及時(shí)的診斷和積極治療，臨床癥狀在短期內(nèi)恢復(fù)，影像學(xué)改變多在半個(gè)月至2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。但是對于是否存在遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥仍存在較大的爭議[2]。近年來有國外文獻(xiàn)報(bào)道，本病并非在任何情況下都是可逆的，未得到積極合理有效治療的患兒可能會隨著病情的進(jìn)展而出現(xiàn)腦梗死或出血而造成永久性神經(jīng)損害，甚至死亡[5]。因此，早診斷、早治療對本病的預(yù)后具有非常重要的意義。

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2016-05-31）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.4.2016-800

201102復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院腎臟科（吳學(xué)勤現(xiàn)在嘉興市第一醫(yī)院兒科工作）

沈茜，E-mail：shenqianjing@aliyun.com