對(duì)一起非法行醫(yī)致死案件的思考

摘 要 本文對(duì)一起非法行醫(yī)致死案件進(jìn)行了梳理，該案一審被判有期徒刑十年，二審改判有期徒刑二年。該案歷時(shí)九年，有了不同的判決結(jié)果，說明我國(guó)目前對(duì)非法行醫(yī)致死的認(rèn)定仍有不少困擾。結(jié)合新司法解釋的實(shí)施，本文對(duì)爭(zhēng)議點(diǎn)進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞 非法行醫(yī) 致人死亡 因果關(guān)系

作者簡(jiǎn)介：趙娟，四川大學(xué)法學(xué)院法律碩士（非法學(xué)）。

中圖分類號(hào)：D920.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.02.176

一、基本案情

許太俊于2004年6月26日取得濱海縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，2006年10月1日許太俊經(jīng)濱海縣衛(wèi)生局審核在位于濱?？h濱淮鎮(zhèn)街道48號(hào)其注冊(cè)的濱海縣濱淮鎮(zhèn)街道衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)。2006年12月至2007年8月8日期間，許太俊超出其申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，在未取得常州市武進(jìn)區(qū)衛(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下，私自在常州市武進(jìn)區(qū)遙觀鎮(zhèn)薛墅巷村薛墅巷組172號(hào)開辦診所，非法行醫(yī)。

2007年8月8日下午，許太俊為楊某采用掛鹽水等方式治療，當(dāng)晚11時(shí)許，楊某被送往常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院治療，后因搶救無效于次日凌晨1時(shí)許死亡。經(jīng)鑒定：被害人楊某符合因低鉀血癥致心律失常而死亡；許太俊對(duì)被害人楊某的輸液治療與其死亡無直接因果關(guān)系，但其診療行為貽誤了楊某到其他醫(yī)院診療及搶救的最佳時(shí)機(jī)。

案件經(jīng)過一審判決，駁回上訴，駁回申訴，省高院指定復(fù)查和再審，歷經(jīng)9年，于2016年6月做出終審判決，由十年有期徒刑改為二年有期徒刑并處罰金三千元。

二、爭(zhēng)議點(diǎn)

被告人許太俊認(rèn)為其持有合法有效的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，楊某的死亡與其治療行為之間無因果關(guān)系，楊某之死系多因一果，武進(jìn)中醫(yī)院應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任。許太俊的行為不構(gòu)成犯罪，請(qǐng)求宣告無罪。

控方認(rèn)為許太俊雖取得濱海縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村保健醫(yī)生資格證書》，但超出其申請(qǐng)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，應(yīng)視為非法行醫(yī)；許太俊在未取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的情況下，擅自在本市武進(jìn)區(qū)遙觀鎮(zhèn)從事診療活動(dòng)；相關(guān)法醫(yī)學(xué)分析意見證實(shí)了許太俊的診療行為貽誤了楊某到其他醫(yī)院診療及搶救的最佳時(shí)機(jī)。綜上，許太俊的行為構(gòu)成非法行醫(yī)罪。

三、討論

（一）鄉(xiāng)村醫(yī)生是否屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”

在再審判決書中，法院認(rèn)為“許太俊雖持有濱?？h衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》，但其尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格”，屬于非法行醫(yī)罪中規(guī)定的“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。筆者認(rèn)為此意見不妥?！多l(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定了條例的使用范圍 。從中可以看出，我們通常意義上所指的鄉(xiāng)村醫(yī)生本身就是以前農(nóng)村的郎中，既懂得把脈、扎針灸，又會(huì)西醫(yī)的聽診、輸液，老一輩人稱之為赤腳醫(yī)生或者某某先生以示尊敬。正是因?yàn)樗麄儧]有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，從而《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》也才有存在的意義。正因?yàn)槿绱?，筆者認(rèn)為，鄉(xiāng)村注冊(cè)醫(yī)生不屬于我國(guó)《刑法》第336條規(guī)定中“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”。鄉(xiāng)村醫(yī)生的存在是歷史遺留問題，也是我國(guó)社會(huì)發(fā)展過程中不可避免的問題。為保證廣大農(nóng)村群眾能及時(shí)就醫(yī)，保障他們的生命安全，國(guó)家才出臺(tái)了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》對(duì)赤腳醫(yī)生加以規(guī)范。而現(xiàn)如今，在筆者的農(nóng)村老家，村衛(wèi)生室的坐診醫(yī)生依舊只是鄉(xiāng)村醫(yī)生，按照規(guī)定定期接受培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并進(jìn)行了注冊(cè)，他們?nèi)晕慈〉萌魏螆?zhí)業(yè)資格，但對(duì)農(nóng)村留守的老人來講，就醫(yī)非常方便，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院或者呼叫120等也比較快捷。

（二）司法解釋中“個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的”納入屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”是否合理

2016年12 月 19 日，最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于修改〈關(guān)于審理非法行醫(yī)刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋〉的決定》，將原《解釋》第一條第二項(xiàng)，即“個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的” 應(yīng)認(rèn)定為“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”的情形刪除。這說明，經(jīng)過幾年的實(shí)踐，最高人民法院意識(shí)到之前的司法解釋已經(jīng)對(duì)“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”做了擴(kuò)大解釋，不符合實(shí)際情況，并于近日作出修訂。筆者所談案例發(fā)生在2007年，終審判決在2016年6月，按照2008年的《解釋》，被告人許太俊超出其申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，在未取得當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的情況下，跨區(qū)域私辦診所，屬于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)”。

新司法解釋刪除不恰當(dāng)條款，并不意味著個(gè)人執(zhí)業(yè)醫(yī)生就可以隨便私開診所而不受制裁。不受刑法的約束不代表不受其他法律的約束，開個(gè)體診所仍舊需要取得機(jī)構(gòu)許可證。隨著新解釋的出臺(tái)，對(duì)于無證私開診所的相應(yīng)懲罰措施也應(yīng)提上日程，以便嚴(yán)厲打擊黑診所行為。

（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)生超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否被認(rèn)定為非法行醫(yī)

本案例中，被告人鄉(xiāng)村醫(yī)生許太俊超出其申請(qǐng)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)私開診所，因未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》被認(rèn)定非法行醫(yī)。如果執(zhí)業(yè)醫(yī)生僅僅是超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不存在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的問題，那又該如何認(rèn)定？

從法條看，非法行醫(yī)罪的主體是“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”，2016年12月19日修訂后的新司法解釋包含四種人。從中可以看出，執(zhí)業(yè)醫(yī)生超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不屬于以上范圍。而梳理現(xiàn)有的法院裁判文書不難發(fā)現(xiàn)，除去因被新《解釋》刪除的“個(gè)人未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的”而被定罪的人之外，很多執(zhí)業(yè)醫(yī)生因“走穴”超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)被認(rèn)定為非法行醫(yī)，從而定罪。我國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》第2條對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)作了明確規(guī)定，《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中也有同樣規(guī)定。此種規(guī)定一定程度上有效遏制了醫(yī)生亂執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，保障了廣大人民群眾的身體健康，同時(shí)維護(hù)了我國(guó)醫(yī)療秩序。但醫(yī)生超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)在生活中非常常見。一種情況是，醫(yī)療專家受邀到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)坐診或與全國(guó)各地的專家一起會(huì)診。這種情況一般是一線城市三甲醫(yī)院的著名專家到貧困地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療支援，國(guó)家應(yīng)予以支持。另外一種情況是醫(yī)院退休專家，仍受聘在醫(yī)院坐診，但同時(shí)也會(huì)受到許多私立醫(yī)院的邀請(qǐng)，不定期到私立醫(yī)院坐診。尤其是近幾年興起的私立婦產(chǎn)醫(yī)院，大街上隨處可見類似“某某醫(yī)院著名婦產(chǎn)科專家到我院坐診，實(shí)施剖腹產(chǎn)”的廣告，企圖通過專家坐診的形式來打響醫(yī)院的名氣。筆者所在城市就曾發(fā)生三甲醫(yī)院醫(yī)生到私立婦產(chǎn)醫(yī)院接生，而產(chǎn)婦死亡的事件。針對(duì)這種情況，筆者認(rèn)為，醫(yī)生作為“取得執(zhí)業(yè)資格的人”，跨區(qū)域、超地點(diǎn)的“走穴”行為本質(zhì)上是違規(guī)行為而非違法行為，因?yàn)榫头缸飿?gòu)成來講，主體不合格。但是通過“外來”醫(yī)生不定期坐診來打響名氣的這種行為應(yīng)該嚴(yán)懲，以防群眾上當(dāng)受騙。醫(yī)生超地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，具有很大的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楦鳈C(jī)構(gòu)醫(yī)療條件不同，存在硬件設(shè)施不齊備，醫(yī)療輔助人員認(rèn)知不同，甚至語言不通，發(fā)達(dá)方式不同等情況，這讓醫(yī)生對(duì)病情的認(rèn)知、發(fā)展和及時(shí)處理可能會(huì)出現(xiàn)誤判的情況，從而造成不可挽回的后果。所以對(duì)醫(yī)生在多家醫(yī)院不定期坐診的行為，應(yīng)該出臺(tái)更加詳細(xì)的規(guī)則，明確行政處罰的措施和力度，從而制止這種現(xiàn)象的發(fā)生。

（四）非法行醫(yī)行為中因果關(guān)系的判定

從本案二審的法醫(yī)學(xué)分析意見體現(xiàn)，死者楊某死亡后果的發(fā)生與被告人許太俊的輸液治療行為無直接因果關(guān)系，但其診療行為貽誤了楊某到其他醫(yī)院診療及搶救的最佳時(shí)機(jī)。其醫(yī)療行為對(duì)被害人死亡后果的發(fā)生僅相當(dāng)于較為次要的因素，故不應(yīng)適用非法行醫(yī)罪中“造成就診人死亡”的量刑情節(jié)，而應(yīng)適用非法行醫(yī)罪中“情節(jié)嚴(yán)重”的量刑情節(jié)。顯然，非法行醫(yī)罪中因果關(guān)系的判定對(duì)定罪和量刑都有重要的影響。而鑒定機(jī)構(gòu)或者法醫(yī)學(xué)會(huì)出具的鑒定報(bào)告一般只會(huì)籠統(tǒng)的給出結(jié)果，并未指明因果關(guān)系，這就要法官自行判斷。但是，醫(yī)療診斷是一種專業(yè)而復(fù)雜的行為，牽涉到很多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，法官這方面知識(shí)有限，很難做出準(zhǔn)確的判斷。因?yàn)楸旧聿∪瞬∏榈陌l(fā)展就是一個(gè)不可控的因素，死亡結(jié)果的發(fā)生除了與醫(yī)療行為有關(guān)，還可能與病人本身的體質(zhì)、既往病史、病情的嚴(yán)重程度、醫(yī)療條件、甚至是病人的心情有關(guān)。所以死亡結(jié)果往往是多因一果，而有多少種原因，且每種原因所占的比例都是很難計(jì)算出的。筆者曾咨詢過法醫(yī)鑒定人，對(duì)于醫(yī)療行為對(duì)結(jié)果的參與度問題，他們也只能根據(jù)解剖病理切片結(jié)合病人就診情況給出大致意見，很多時(shí)候還要找醫(yī)院的專家會(huì)診，綜合給出意見。

筆者統(tǒng)計(jì)了337例非法行醫(yī)致人死亡案例中的因果關(guān)系，其中未做鑒定的有16例；認(rèn)為醫(yī)療行為與損害后果無因果關(guān)系的有48例；不能證明（或確定）因果關(guān)系的有11例；直接因果關(guān)系151例；鑒定為直接因果關(guān)系但是法院判決否定因果關(guān)系1例；鑒定為誘因但法院認(rèn)定為直接因果關(guān)系3例；主要因果關(guān)系2例；間接因果關(guān)系/一定因果關(guān)系/次要責(zé)任/同等責(zé)任/輔助死因/延誤病情/誘因/誘因之一102例；無法判斷因果關(guān)系3例。因家屬不同意尸檢而無法確認(rèn)死因的16例，及鑒定后不能證明因果關(guān)系的11例，根據(jù)案情認(rèn)定為非法行醫(yī)罪中的“情節(jié)嚴(yán)重”行為或“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的行為，并定罪量刑。而余下的310例，鑒定意見書表達(dá)方式各不相同，只有少數(shù)明確指出了非法行醫(yī)行為在死亡結(jié)果中的參與度。而法官根據(jù)參與度及案情所做的判斷在不同地區(qū)存在較大差異，甚至存在同案不同判的情況。2016年底，最高人民法院出臺(tái)的關(guān)于非法行醫(yī)刑事案件的新司法解釋中，增加了一條規(guī)定，對(duì)非法行醫(yī)造成就診人死亡做了從嚴(yán)規(guī)定。明確指出非法行醫(yī)行為系造成就診人死亡的直接、主要原因的，應(yīng)認(rèn)定為“造成就診人死亡”的情形。而非直接、主要原因的，根據(jù)案件情況，可以認(rèn)定為“情節(jié)嚴(yán)重”的情形。這一規(guī)定，對(duì)司法實(shí)踐具有極大的指導(dǎo)作用，可以減少同案不同判的情況。但非法行醫(yī)中因果關(guān)系是構(gòu)成要件的一部分，是歸責(zé)的前提，如何認(rèn)定因果關(guān)系，鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定報(bào)告是否應(yīng)明確表明因果關(guān)系或者醫(yī)療行為對(duì)危害結(jié)果的參與度卻是一個(gè)難題。

我國(guó)刑法理論認(rèn)為，刑法上的因果關(guān)系，是危害行為與危害結(jié)果之間的一種引起與被引起的關(guān)系。行為的客觀危險(xiǎn)性向構(gòu)成要件結(jié)果現(xiàn)實(shí)化的過程，就是因果關(guān)系。行為與結(jié)果之間有無因果關(guān)系首先要以條件說為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，并在客觀性、順序性的基礎(chǔ)上遵循因果關(guān)系相對(duì)性、規(guī)律性和復(fù)雜性的特點(diǎn)。非法行醫(yī)中，醫(yī)療行為和危害結(jié)果之間有無因果關(guān)系只能依據(jù)事物之間的客觀聯(lián)系判斷，不以非法行醫(yī)者的意志而轉(zhuǎn)移，也與醫(yī)者本人是否認(rèn)識(shí)到因果關(guān)系無關(guān)。即只要這種客觀的關(guān)系存在，就具有刑法上的因果關(guān)系。這種因果關(guān)系是直接的還是間接的，對(duì)造成死亡結(jié)果占多大比例，在實(shí)際案例中較難判斷。如前所述，實(shí)踐中非法行醫(yī)案件往往比較復(fù)雜，對(duì)既有條件（被害人年齡、疾病情況等）和介入因素（是否服用其他藥物、是否遵醫(yī)囑及時(shí)到大醫(yī)院就醫(yī)等等）對(duì)結(jié)果的原因力都要分析，并綜合案情對(duì)醫(yī)療行為與危害后果之間的原因力參與度作出判斷。

注釋：

《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第二條：本條例適用于尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]張明楷.刑法學(xué)（第五版）.法律出版社.2016.

[2]張廣.非法行醫(yī)罪中因果關(guān)系的司法認(rèn)定.法與衛(wèi)生.2016.

[3]陶建平、楊偉竹.非法行醫(yī)致死案件中因果關(guān)系判斷與責(zé)任認(rèn)定的思路整理//尊重司法規(guī)律與刑事法律適用研究（下）——全國(guó)法院第27屆學(xué)術(shù)討論會(huì)獲獎(jiǎng)?wù)撐募?2016.