分級(jí)診療的瓶頸與路徑

□顧掌生GU Zhang-sheng 翁艷艷WENG Yan-yan

當(dāng)前，分級(jí)診療已經(jīng)成為醫(yī)療界的熱詞，與基層首診、雙向轉(zhuǎn)診共同構(gòu)成了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)之一，也被認(rèn)為是解決城市醫(yī)院人滿為患、看病難而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源未能得到充分利用的關(guān)鍵措施。青海省已經(jīng)全面實(shí)施了分級(jí)診療工作并取得了一定成效[1]，但極大多數(shù)地方還僅停留在制度的設(shè)計(jì)階段或工作的摸索階段。

分級(jí)診療的目標(biāo)

1．充分利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶給人們最大的困惑之一是未能很好地調(diào)動(dòng)極大部分基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，基層醫(yī)療資源被閑置[2]。根據(jù)我市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報(bào)資料顯示，2012-2014年三年間全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）病床使用率分別為14.74%、14.39%和17.83%，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本無住院病人。按同期全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共核準(zhǔn)病床數(shù)量1247-1392張計(jì)算，超過1000張病床沒有得到利用，相當(dāng)于閑置了一家規(guī)模為三級(jí)甲等的醫(yī)院?，F(xiàn)階段，縣級(jí)以上醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床的使用狀況面臨“冰火二重天”的現(xiàn)象，各級(jí)政府部門都在努力通過實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，將康復(fù)階段的病人及時(shí)從城市醫(yī)院轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源的充分利用。

2．緩解城市醫(yī)院看病難、住院難的困境。與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成反差的是，縣（市）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床出現(xiàn)了“一床難求”的現(xiàn)狀，特別是省、市級(jí)醫(yī)院，更是人滿為患。2012-2014年三年間我市市級(jí)醫(yī)院病床使用率分別為102.7%、99.73%和99.18%，縣級(jí)醫(yī)院病床使用率分別為98.57%、98.78%和102.61%，縣級(jí)以上城市醫(yī)院，住走廊、住陽臺(tái)加床，預(yù)約候床現(xiàn)象比比皆是。通過實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，將一些常見病、慢性病、康復(fù)期患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能有效地騰出城市醫(yī)院的病床，緩解重癥患者住院難的局面。同時(shí)我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，縣市級(jí)醫(yī)院門診患者的病種與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在50%～80%的重疊性，通過分級(jí)診療，可以將其中的部分或大部分患者，尤其是復(fù)診患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，能夠極大地緩解縣市級(jí)醫(yī)院看病難的困境，為市級(jí)醫(yī)院診治危重、疑難雜癥患者提供了足夠的資源保障和時(shí)間保障。

3．有效降低醫(yī)療費(fèi)用，運(yùn)行成本下降。不同等級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療費(fèi)用存在一定的差距，等級(jí)越高的醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)也越高。如果上一級(jí)醫(yī)院能及時(shí)將一些診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復(fù)期的患者，確認(rèn)適宜者，重新返回所在轄區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行繼續(xù)治療和康復(fù)；將一些常見病、慢性病患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免了“小病大治”的不正?，F(xiàn)象，顯而易見，降低了醫(yī)療的直接費(fèi)用。另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)，使全社會(huì)總的醫(yī)療成本增加，如能充分利用好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床，在一定程度上分?jǐn)偭酸t(yī)療成本，降低了每一個(gè)體單位的平均成本，使我國有限的醫(yī)療資源、醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)效能最大化。

通過分級(jí)診療體系的建立，逐步實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)秩序的正?；?/p>

分級(jí)診療的瓶頸

分級(jí)診療是一樁“百益無害”的好事，是各級(jí)政府部門的強(qiáng)烈愿望，本屆政府已經(jīng)連續(xù)兩年在全國人大的《政府工作報(bào)告》中提出了健全、完善分級(jí)診療體系。我國各級(jí)衛(wèi)生行政部門多在積極倡導(dǎo)，也出臺(tái)相關(guān)的要求與舉措，但時(shí)至今日，真正實(shí)現(xiàn)了“分級(jí)診療”的區(qū)域尚十分有限，效果不容樂觀[3,4]，揭示了全面推進(jìn)“分級(jí)診療”仍存在難以攻破的瓶頸和尚未找到有效的推進(jìn)路徑。以下這些因素共同導(dǎo)致了這項(xiàng)工作停滯不前。

1.醫(yī)方因素

1.1 上級(jí)醫(yī)院不愿意。上級(jí)醫(yī)院需要通過患者的數(shù)量來提高醫(yī)療業(yè)務(wù)、發(fā)展醫(yī)院及增加個(gè)人的績效獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)也必須考慮患者醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性及醫(yī)療安全的可靠性。

1.1.1 經(jīng)濟(jì)效益使然。從傳統(tǒng)的“成本核算，結(jié)余提成”獎(jiǎng)金分配方案到新醫(yī)改方案提出的“完善分配激勵(lì)機(jī)制，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性”，除了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)行“績效考核”外，其余醫(yī)務(wù)人員的績效收入與醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入存在正相關(guān)性。無論哪一種績效考核方法，病人的數(shù)量絕對(duì)是決定醫(yī)院員工工資、獎(jiǎng)金收入的最重要的元素之一[5,6]。雖然，衛(wèi)生行政部門已經(jīng)取消了醫(yī)生的收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤的考核辦法，但還是與工作量、工作質(zhì)量及群眾滿意度等掛鉤。在國內(nèi)，一個(gè)病人就是醫(yī)院的一個(gè)利潤增長點(diǎn)，每一個(gè)病人都是一份利益。

1.1.2 醫(yī)療安全難保障。在當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員非常擔(dān)心患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)這樣或那樣的并發(fā)癥或者不良后果。一旦出現(xiàn)醫(yī)療爭議，往往把醫(yī)生搞得身心交瘁、坐臥不安，嚴(yán)重者可能危及生命。所以醫(yī)療安全無論是對(duì)醫(yī)生還是對(duì)于患者都是生命攸關(guān)的大事。但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備都無法與自己所在的醫(yī)院相比較，轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得不到保障。為了實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，將病情相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無疑增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，一旦患者病情反復(fù)出現(xiàn)醫(yī)療意外或不良后果，患者及家屬一定會(huì)追究上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任，家屬一定會(huì)死活咬住“能否轉(zhuǎn)診，醫(yī)生應(yīng)該有一個(gè)正確的評(píng)估，現(xiàn)在出事了，這個(gè)責(zé)任就得由醫(yī)生負(fù)！”

1.1.3 危機(jī)處置失控。在醫(yī)療過程中，患者病情出現(xiàn)變化是常見的事。能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或者出現(xiàn)反復(fù)后能夠及時(shí)得到正確地處置，是決定最終結(jié)局的關(guān)鍵因素?；鶎俞t(yī)療人員對(duì)病情的觀察判斷能力、工作的責(zé)任性、針對(duì)疾病變化的應(yīng)急預(yù)案等都會(huì)影響緊急狀況下能否采取有力的處置措施，如果未能得到有效地處理，直接關(guān)系到患者的生命安全。極大多數(shù)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員相信，患者留在身邊比轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在處理病情突變時(shí)更及時(shí)、有力，增加了患者的安全性，也就提高了自身的安全性。

1.2 下級(jí)醫(yī)院不樂意

1.2.1 動(dòng)力不足。績效工資考核缺乏激勵(lì)作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行績效工資以后，多勞未能體現(xiàn)多得，相反增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，極大地影響了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。誰也不會(huì)相信，在實(shí)施現(xiàn)有的績效工資制度前后，基層醫(yī)務(wù)人員的能力在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重下滑。

2013年對(duì)某市基層醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查結(jié)果證實(shí)了這一點(diǎn)。2177名基層醫(yī)務(wù)人員參加了績效工資收入的調(diào)查，其中884名臨床醫(yī)生平均年收入5.146萬元，511名醫(yī)技人員平均年收入4.84萬元，782名護(hù)理人員平均年收入4.887萬元。

對(duì)2239名基層醫(yī)務(wù)人員的期望績效收入進(jìn)行調(diào)查，其中925名臨床醫(yī)生平均期望年收入9.438萬元，532名醫(yī)技人員期望平均年收入8.818萬元，782名護(hù)理人員期望平均年收入8.815萬元。各類專業(yè)技術(shù)人員期望績效工資收入應(yīng)達(dá)到實(shí)際收入的1.8倍左右。

對(duì)是否安心目前基層的從業(yè)工作環(huán)境進(jìn)行了調(diào)查，2219名基層醫(yī)務(wù)人員中安心于從業(yè)工作環(huán)境的有854人，占38.5%，有1365名醫(yī)務(wù)人員不安心目前的從業(yè)工作環(huán)境。進(jìn)一步對(duì)不安心從業(yè)工作環(huán)境的原因進(jìn)行調(diào)查，其中有1252選擇了“績效工資太低”。

1.2.2 職業(yè)生涯得不到發(fā)展。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1365名不安心于目前工作環(huán)境的醫(yī)務(wù)人員中，有的選擇了多個(gè)因素。有614人選擇了“技術(shù)得不到提高”、有426人選擇了“職稱晉升困難”、有460人選擇了“缺乏培訓(xùn)機(jī)會(huì)”，還有264人選擇了其他原因，包括執(zhí)業(yè)環(huán)境差、存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。因?yàn)榧夹g(shù)水平得不到提高，對(duì)自己是否能夠勝任上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的康復(fù)病人缺乏心理底氣，同時(shí)對(duì)職業(yè)生涯得不到發(fā)展，也就萌發(fā)出得過且過的情緒。

1.2.3 技術(shù)人員及服務(wù)能力有限。大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員存在著老化或不足的現(xiàn)象，除了少數(shù)中心城鎮(zhèn)的衛(wèi)生院外，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足收治住院患者的人力資源[2]。而且，近年來在技術(shù)力量上也存在著下滑的趨勢(shì)。為此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不希望收治住院患者，也不想冒風(fēng)險(xiǎn)診治更多的患者，特別對(duì)于一些年齡偏大或偏小的患者、病情稍微復(fù)雜一點(diǎn)的患者，總是以各種理由盡快轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。

2.患方因素

2.1 醫(yī)療消費(fèi)常常缺乏理性。醫(yī)療消費(fèi)不同于其他消費(fèi)，具有無限趨高性。生命對(duì)于任何人都是最寶貴的，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，誰都希望看到最好的專家、得到最好的治療，用上最好的設(shè)備。一個(gè)人在患病后的最初時(shí)間內(nèi)，無論是患者還是家屬常常缺乏理性的判斷，他們不知道疾病的性質(zhì)，也不明白疾病的嚴(yán)重程度，弄不清哪一級(jí)醫(yī)院能夠診治這種疾病，于是，不問青紅皂白往當(dāng)?shù)刈畲蟮模ㄗ匀槐徽J(rèn)為是最好的）醫(yī)院送，唯恐因?yàn)闆]有及時(shí)送上級(jí)醫(yī)院耽誤了病情后悔莫及，誰也擔(dān)不起這個(gè)責(zé)任。況且，當(dāng)今交通的發(fā)達(dá)，使得患者直接送縣市級(jí)醫(yī)院非常方便。

2.2 醫(yī)療過程的連續(xù)性使患者及家屬放心。將治療后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)到基層，許多患者不太接受[7-10]，因?yàn)樗麄兿Ｍ玫健皬囊欢K”的連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)管醫(yī)生已經(jīng)全面掌握了患者的病情，已經(jīng)摸清了藥物治療的劑量和療效，這時(shí)候讓一個(gè)根本不了解病情的醫(yī)生來管理，未免太不放心了，何況，新接手的醫(yī)生能否堅(jiān)持按照上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生的思路進(jìn)行診療、基層是否備有全部的治療藥品等問題一直是困擾患者及家屬轉(zhuǎn)到基層的疑惑。另一方面，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備設(shè)施能否有保障，也是患者及家屬所擔(dān)心的事情。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的制約。住院患者中途轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院，會(huì)不會(huì)算二次住院，成為患者和家屬的疑問?，F(xiàn)在的醫(yī)保報(bào)銷制度對(duì)于住院患者大多有一個(gè)起付線，起付線以內(nèi)的費(fèi)用完全自負(fù)，超過部分按政策設(shè)定的比例進(jìn)行報(bào)銷。轉(zhuǎn)院按二次住院管理意味著增加自負(fù)費(fèi)用，在政策不明朗的情況下，患者及家屬不會(huì)輕易冒這個(gè)險(xiǎn)，反正，在疾病康復(fù)階段，醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)不像治療早期那樣昂貴了。如果，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身的利益，重新全面做一遍檢查，說不準(zhǔn)費(fèi)用有增無減。

2.4 病人選醫(yī)生的就醫(yī)觀念影響。2000年的衛(wèi)生改革推出了“點(diǎn)名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院，患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。由于城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源分布懸殊明顯，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找“大醫(yī)生”、找“名醫(yī)”就診，這種就醫(yī)模式還在民眾心中根深蒂固，影響了他們的就醫(yī)習(xí)慣。

3.政府因素

3.1 醫(yī)保部門在差別化報(bào)銷制度上還不足以引導(dǎo)患者到基層就診。醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了以前的定點(diǎn)醫(yī)療，轉(zhuǎn)院必須由經(jīng)管醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，到實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的參保人員自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如今的分級(jí)診療要制約參保人員的自由擇醫(yī)的權(quán)力，這對(duì)于醫(yī)保部門來說情何以堪，在某種意義來說等于否定了多年來基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成果，因此，醫(yī)保部門推出的差別化報(bào)銷制度也只是隔靴搔癢，不足以引導(dǎo)患者到基層首診，也不能有效地引導(dǎo)康復(fù)期患者轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生行政部門要求轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛常常殃及當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)政府及衛(wèi)生行政部門。我們?cè)H眼目睹過因?yàn)榛颊咭馔馑劳?，親屬們將尸體抬進(jìn)鎮(zhèn)政府大院，脅迫醫(yī)院做出賠償；或者是縣衛(wèi)生行政部門夜以繼日地協(xié)調(diào)、處理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛。在與鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)或基層衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)接觸時(shí)，常常會(huì)遇到某些領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)格要求轄區(qū)內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以安全為原則，明確規(guī)定不應(yīng)接受某些“特殊情況”的患者，應(yīng)盡快將其轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院。

3.3 政府主導(dǎo)的城市醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用有限。半個(gè)多世紀(jì)以來，為了提高農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，各級(jí)衛(wèi)生行政部門都在絞盡腦汁想辦法，幾乎每一級(jí)的衛(wèi)生行政官員都打開了錦囊，尋找解決問題的妙計(jì)。從城市衛(wèi)生支援農(nóng)村衛(wèi)生工作到專業(yè)技術(shù)人員晉升晉級(jí)前下鄉(xiāng)任務(wù)，從住院規(guī)范化培訓(xùn)合格人員下基層到為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員，不可不謂“用心良苦”[11]。盡管如此，但其總體效果與人們的期望還存在差距。原因之一在于，某些政策不能做到與時(shí)俱進(jìn)，如城市公立醫(yī)院享受的財(cái)政補(bǔ)貼越來越少，靠創(chuàng)造的業(yè)務(wù)收入養(yǎng)活自己，自然降低了到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“義務(wù)勞動(dòng)”的積極性，落實(shí)過程中自然就出現(xiàn)了不盡人意的地方。[12-14]

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位存在問題。目前，我國三級(jí)甲等醫(yī)院可以申請(qǐng)?jiān)O(shè)置任何診療項(xiàng)目，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻被嚴(yán)格限制，治療功能嚴(yán)重萎縮，有的幾乎變成“取藥點(diǎn)”；三級(jí)醫(yī)院的藥品幾乎不受限制，種類可達(dá)上萬種，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用基本藥物，種類只有幾百種。事實(shí)上，大量的高血壓、糖尿病等慢性病患者，在社區(qū)就可以得到有效治療。但是，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有所需的藥物，患者只能頻繁到大醫(yī)院排隊(duì)開藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京三級(jí)甲等醫(yī)院里，三成是定期開藥的慢性病患者，還有一部分是常見病、多發(fā)病患者。照此推算，至少有一半患者可以分流到基層。

推動(dòng)分級(jí)診療的路徑

推進(jìn)分級(jí)診療工作，各地都在積極探索，尋找最好的路徑，以筆者管見，以下幾個(gè)方面值得深思。

1.推進(jìn)分級(jí)診療不是簡單地制訂制度或流程。當(dāng)前，推進(jìn)分級(jí)診療工作，并不是簡單地制訂工作制度或工作流程，而是需要協(xié)調(diào)多個(gè)部門、單位來共同實(shí)施這項(xiàng)工作。部門的思想態(tài)度、支持程度和配合力度是決定工作能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵；統(tǒng)籌安排、財(cái)政支持、醫(yī)保協(xié)助、醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量保障、科學(xué)的考核考評(píng)體系等是推進(jìn)分級(jí)診療工作成敗的因素；各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是否真正重視、醫(yī)院之間是否達(dá)到共識(shí)、是否建立協(xié)調(diào)組織和落實(shí)協(xié)調(diào)人員、是否建立醫(yī)院之間互聯(lián)互通的信息平臺(tái)是關(guān)系到分級(jí)診療制度能否落地的重要原因。

2.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之“三力”

2.1 動(dòng)力。提高基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動(dòng)性是推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)和源泉。通過改進(jìn)績效工資的考核機(jī)制，實(shí)施工作質(zhì)量和工作數(shù)量與績效呈明顯的線性關(guān)系，實(shí)行多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬來提高基層醫(yī)務(wù)工作者的工作熱情。有的人擔(dān)心績效與工作量掛鉤會(huì)重走從前基層醫(yī)務(wù)人員盲目追求數(shù)量的老路，事實(shí)上，通過加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管完全可以避免重蹈覆轍，相反，不講究多勞多得是一些人犯了因噎廢食的錯(cuò)誤。最近浙江省推出了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效改革，讓我們看到了推進(jìn)基層醫(yī)務(wù)人員動(dòng)力建設(shè)的曙光[15]。改變基層醫(yī)務(wù)人員職稱晉升的考核機(jī)制，更多地提倡專業(yè)技術(shù)職稱與工作能力、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量以及民眾“用腳投票”的數(shù)量相關(guān)聯(lián)，而不是像城市醫(yī)院一樣看科研、論文、高新技術(shù)應(yīng)用等，讓基層的員工得到職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)。

2.2 能力。毋庸置疑，與城市醫(yī)院相比，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力還有差距。但當(dāng)基層醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力被激發(fā)后，在一定程度上，也激發(fā)了他們提高服務(wù)能力的自覺性，他們會(huì)努力通過各種手段，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，用能力吸引更多的患者，在創(chuàng)造更大的社會(huì)效益同時(shí)也為自己創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益。在此基礎(chǔ)上，加大上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶力度，便能取得更好的實(shí)效。如果基層醫(yī)務(wù)人員沒有動(dòng)力，城市醫(yī)院開展的資源下沉工作，只是起到了臨時(shí)的“輸血”作用，就像是將盛開的鮮花移植到不適合的環(huán)境里，暫時(shí)予人以絢麗璀璨而卻不能長久枝繁葉茂。

2.3 實(shí)力。政府部門應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)院的投入，保證其擁有開展基本醫(yī)療活動(dòng)的人才及設(shè)備。除了衛(wèi)生行政部門推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉、開展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、衛(wèi)生支農(nóng)工程、定向?yàn)榛鶎优囵B(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員外，人力社保部門有收取參保費(fèi)用的權(quán)利，更有為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員服務(wù)能力的責(zé)任，將一部分醫(yī)保資金用于提高基層醫(yī)療技術(shù)水平上。

3.政府行政部門落實(shí)好“三力”

3.1 吸引力。醫(yī)療保障體系應(yīng)體現(xiàn)分級(jí)診療不同的報(bào)銷比例，構(gòu)建正常的醫(yī)療就診體系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)充分利用醫(yī)藥費(fèi)用的差別化報(bào)銷機(jī)制，取消或顯著降低三級(jí)門診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例，降低未經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而直接到縣市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的患者醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷額度等措施，撬動(dòng)醫(yī)療就診行為的改變。通過不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷額度，吸引患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.2 推動(dòng)力。城市醫(yī)院“義務(wù)勞動(dòng)”式的對(duì)口支援工作常常不會(huì)長久和產(chǎn)生顯著效果，為此，通過實(shí)行城市醫(yī)院有償對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)制來推動(dòng)對(duì)口幫扶工作，并與工作質(zhì)量和數(shù)量、群眾滿意度等參數(shù)掛鉤。建立不同級(jí)別醫(yī)院之間的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)聯(lián)體等模式，上下級(jí)醫(yī)院實(shí)施協(xié)同管理，保障醫(yī)療安全。城市醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)師通過開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)現(xiàn)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶，同時(shí)適度提高支援醫(yī)生的合法收入。

將城市醫(yī)院專家門診號(hào)逐級(jí)向下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)釋放，結(jié)合預(yù)約診療工作，明確上級(jí)醫(yī)院專家門診號(hào)源由下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)診治患者的需要才能預(yù)約。對(duì)于上級(jí)醫(yī)院因此導(dǎo)致的業(yè)務(wù)損失以及上級(jí)醫(yī)院大量轉(zhuǎn)移康復(fù)期、常見病患者，引發(fā)醫(yī)療業(yè)務(wù)的減少，由地方財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)償，避免上級(jí)醫(yī)院為了維持生存而不得不大量診治常見病、多發(fā)病或惜留康復(fù)期患者。

3.3 號(hào)召力。對(duì)民眾而言，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及工作，廣泛宣傳各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目等，樹立起科學(xué)就醫(yī)的理念，避免“盲目就醫(yī)”、“小題大做”的現(xiàn)象，建立起對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的信心。對(duì)專業(yè)技術(shù)人員而言，鼓勵(lì)通過多種途徑到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)更多的人員參加基層醫(yī)務(wù)人員的定向培養(yǎng)計(jì)劃。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，建立起不同級(jí)別醫(yī)院之間優(yōu)質(zhì)資源的共享，通過建立區(qū)域性的醫(yī)學(xué)影像診療中心、臨床檢驗(yàn)檢測(cè)中心、病理會(huì)診中心、高級(jí)專家會(huì)診中心等，借助信息化手段，實(shí)現(xiàn)高端醫(yī)療設(shè)備的共享、高端技術(shù)水平的共享。

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