動態(tài)檢測血清降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白在老年社區(qū)獲得性肺炎抗生素應(yīng)用中的價值

李文華 鄧潔 鐘琪

動態(tài)檢測血清降鈣素原與超敏C-反應(yīng)蛋白在老年社區(qū)獲得性肺炎抗生素應(yīng)用中的價值

李文華 鄧潔 鐘琪

目的 探討血清降鈣素原(PCT)聯(lián)合超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的動態(tài)檢測,在老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)抗生素應(yīng)用中的指導(dǎo)意義。 方法 選取2012年1月至2015年10月我科收治的老年CAP病人80例,按照計算機(jī)生成數(shù)字,隨機(jī)分為2組,其中觀察組40例,治療前及治療第3、5、7天動態(tài)檢測PCT和hs-CRP水平,并根據(jù)結(jié)果指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用;對照組40例,根據(jù)CAP指南進(jìn)行抗感染治療。觀察2組病人抗生素應(yīng)用、住院情況及PCT、hs-CRP水平的變化，并分析診斷CAP的靈敏度及特異度。 結(jié)果 觀察組病人抗生素使用率為72.5%,與對照組的95.0%相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組抗生素使用時間為(7.2±1.5) d，短于對照組的(11.7±1.8) d(P<0.01)。與對照組比較，觀察組聯(lián)合用藥率也明顯減少(17.5%比40.0%,P<0.05),住院時間縮短[(10.4±3.1) d比(14.9±4.4) d](P<0.05),但2組病人的臨床治療有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組病人使用抗生素治療后,第3、5、7天 PCT水平均顯著下降,hs-CRP在第5、7天較入院時顯著下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且觀察組下降幅度大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);PCT對于老年CAP的診斷敏感性為86.90%,特異性為64.98%,hs-CRP敏感性為76.71%,特異性為47.69%,聯(lián)合檢測對老年CAP的診斷敏感性、特異性較單項測定高。 結(jié)論 動態(tài)檢測血清PCT、hs-CRP對老年CAP的抗生素應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)作用,值得臨床推廣。

社區(qū)獲得性肺炎; 降鈣素原; 超敏C-反應(yīng)蛋白; 抗生素

隨著社會人口老齡化,老年社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的發(fā)病率逐年上升,約占CAP的30%[1],因老年人基礎(chǔ)疾病多,免疫力低下,感染后臨床癥狀不典型,常延誤病情,耽誤最佳治療時期,因此,尋找早期客觀有效的指標(biāo),及時作出準(zhǔn)確判斷,制定有效的治療方案意義重大。血清降鈣素(procalcitonin,PCT)作為新的敏感性、特異性均高且便于檢測的炎性指標(biāo),已廣泛用于臨床。超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein,hs-CRP)作為一種急性時相的反應(yīng)蛋白,在老年CAP病人中的陽性率達(dá)100%[2]。本研究旨在探討PCT與hs-CRP聯(lián)合動態(tài)檢測,指導(dǎo)老年CAP病人抗生素治療的臨床應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取我科2012年1月至2015年10月收治的CAP病人80例,CAP診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會制定的CAP診斷及治療指南標(biāo)準(zhǔn)[3],采用計算機(jī)生成數(shù)字表法,將病人隨機(jī)分為2組,其中觀察組40例,男32例,女8例,年齡65～82歲,平均(75.1±8.8)歲;對照組40例,男30例,女10例,年齡67～85歲,平均(76.8±10.2)歲。2組病人臨床基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)已合并其他器官感染；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)自身免疫性疾病；(4)惡性腫瘤；(5)入院前2周內(nèi)使用過抗生素；(6)CAP病程>5 d。

1.2 方法 所有病人入組后即行PCT、hs-CRP及常規(guī)檢查，包括痰培養(yǎng)、血常規(guī)、血氣分析、血生化、胸部X片或雙肺CT等,觀察組于抗生素使用后第3、5、7天再復(fù)查PCT、hs-CRP,根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)抗生素,PCT截點的選擇參照2012年P(guān)CT急診臨床應(yīng)用專家共識組對呼吸道感染病人PCT水平的臨床意義和處置建議[4],當(dāng)PCT<0.1 ng/ml時基本沒有細(xì)菌感染的可能性,避免應(yīng)用抗生素;當(dāng)0.1 ng/ml≤PCT<0.5 ng/ml時可能存在需要治療的細(xì)菌感染,建議應(yīng)用抗生素;PCT≥0.5 ng/ml,可能存在需要治療的細(xì)菌感染,強(qiáng)烈建議使用抗生素,因此選擇PCT=0.25 ng/ml為細(xì)菌感染的截點。使用抗生素后,如果與基線值比較,PCT下降值≥80%,建議停用抗生素,下降90%,強(qiáng)烈建議停用抗生素,治療有效率=(痊愈+顯效+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%;抗生素使用率=抗生素應(yīng)用病人例數(shù)/本組病人總例數(shù);聯(lián)合用藥比例=聯(lián)合≥2種抗生素病人例數(shù)/本組病人總例數(shù)。對照組入組后參照指南進(jìn)行藥物選擇，初次療效評價后，根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥敏調(diào)整治療,在第3、5、7天再復(fù)查PCT、hs-CRP。

1.3 血清PCT、hs-CRP檢測 所有病人均抽取靜脈血5 ml,30 min內(nèi)離心,留取血清備用,以免疫分析方法測定PCT,PCT≥0.25 ng/ml定為陽性標(biāo)準(zhǔn),采用免疫散射比濁法測定hs-CRP,>8 mg/L為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 評價指標(biāo) 觀察2組病人抗生素使用率、使用時間、聯(lián)合用藥比例、臨床有效率、住院時間,同時記錄觀察組治療后不同時間點的PCT、hs-CRP水平的變化,觀察兩者的敏感性和特異性。分析2組病人的療效,評價分為痊愈、顯效、進(jìn)步和無效。痊愈:與感染有關(guān)的臨床癥狀、體征消失,實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常,雙肺影像學(xué)上病灶完全或大部分吸收,痰培養(yǎng)陰性。顯效:病情明顯好轉(zhuǎn),上述任何3項指標(biāo)恢復(fù)正常。進(jìn)步:病情有所改善,但不顯著,治愈后上述4項中有1項以上仍為異常。無效:病情加重或無改變。

2 結(jié)果

2.1 2組病人臨床指標(biāo)比較 與對照組比較,觀察組抗生素使用率、使用時間、聯(lián)合用藥比例、住院時間均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組病人臨床指標(biāo)比較(n=40)

2.2 病人不同時間點PCT與hs-CRP的變化及均值比較 觀察組病人使用抗生素治療后,第3、5、7天不同PCT及hs-CRP高水平病人例數(shù)減少,見表2,3。觀察組第3、5、7天PCT較入院時顯著下降,hs-CRP在第5、7天與入院時比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時觀察組下降幅度均大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表2 觀察組病人治療前后不同時間點PCT的變化(n)

表3 觀察組病人治療前后不同時點hs-CRP的變化(n)

2.3 PCT、hs-CRP及兩項聯(lián)合檢測的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度 PCT對于老年CAP的診斷敏感性為86.90%,特異性為64.98%,hs-CRP敏感性為76.71%,特異性為47.69%,聯(lián)合檢測對老年CAP的敏感性、特異性較單項測定明顯提高,準(zhǔn)確度也提高至85.28%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 2組病人不同時間點PCT與hs-CRP比較

注:與入院時比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

表5 PCT、hs-CRP單項或兩項聯(lián)合檢測的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度(%)

陽性標(biāo)準(zhǔn)敏感性特異性準(zhǔn)確度PCT>0.5ng/ml86.964.9871.44hs-CRP>8mg/L76.7147.6953.02兩項聯(lián)合96.2875.2285.28

3 討論

CAP是人類生命健康的常見感染性疾病。老年人身體功能衰退,并伴有很多基礎(chǔ)疾病,是CAP的高發(fā)人群[5],CAP易感染,病情發(fā)展迅速且控制難度大,75%的老年CAP均需接受抗生素治療[6]。循證證據(jù)制定的各種CAP指南和本地區(qū)致病微生物的流行特點是經(jīng)驗性抗生素選擇的主要依據(jù)[7],指南要求在抗生素治療前采取使用2套血培養(yǎng)的方法[8],但血培養(yǎng)的陽性率又很低,同時標(biāo)本的采取及培養(yǎng)過程還可能受到污染[9],加之抗生素濫用,病原體變遷,免疫缺陷宿主增多,增加了老年CAP的診斷難度,50%的病人不能得到準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷,因此,如何評價病情,優(yōu)化抗生素使用,成為了臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì),通常健康人血清中PCT濃度很低,無法測到。它比白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平升高更快速，靈敏度更高,在人體感染細(xì)菌內(nèi)毒素2 h后就能檢測到,在8～24 h維持較高水平,在25～30 h后達(dá)到半衰期,體內(nèi)外穩(wěn)定性較好,PCT含量升高程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[10]。hs-CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白,對多種刺激因素包括感染、組織損傷、壞死都能作出反應(yīng),是人體非特異性反應(yīng)中最主要的敏感標(biāo)志物之一[11],因此臨床上常用PCT和hs-CRP評估病人的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況,指導(dǎo)臨床治療方案的實施[12]。

老年CAP病人機(jī)體反應(yīng)差,出現(xiàn)急性炎癥情況時白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等無明顯變化[13],臨床醫(yī)生在病人入院初無病理學(xué)檢查的情況下,大多根據(jù)臨床經(jīng)驗決定是否給予病人抗生素治療,抗生素停用也是靠臨床經(jīng)驗決定,因此常常造成不合理使用抗生素,增加了細(xì)菌耐藥性和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率[14]。

本研究中,觀察組在病人入院后不同時點檢測PCT以及hs-CRP,在治療后第3、5、7天,PCT水平均顯著下降,第5、7天,hs-CRP水平下降,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)檢測結(jié)果和評價指標(biāo)使用抗生素。比較2組病人的臨床指標(biāo),觀察組在抗生素使用率,使用時間、聯(lián)合用藥比例、住院時間方面均低于對照組(P<0.05),說明PCT、hs-CRP的動態(tài)檢測可以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用,有助于臨床制定個性化且合理的治療方案,為早期使用抗生素提供參考,為停用抗生素提供依據(jù),避免了濫用抗生素的情況。2組病人在臨床有效率方面,無明顯差異(P>0.05)。PCT的敏感性和特異性高于hs-CRP,但兩者聯(lián)合檢測的敏感性和特異性高于單項檢測,準(zhǔn)確度也明顯提高,彌補(bǔ)了PCT強(qiáng)烈應(yīng)激、嚴(yán)重創(chuàng)傷的不足,也避免了外科手術(shù)時可能出現(xiàn)的假陽性,在急性心內(nèi)膜炎和細(xì)菌感染早期可能出現(xiàn)的假陰性,以及非感染性疾病如急性胰腺炎、心梗時hs-CRP的升高等單一生化指標(biāo)判斷CAP感染情況的不足。綜上所述,PCT與hs-CRP的動態(tài)檢測對老年CAP病人的抗生素應(yīng)用具有一定的指導(dǎo)作用,值得臨床推廣。

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Value of dynamic detection of serum calcitonin and high sensitive C-reactive protein in guiding the application of antibiotics in elderly patients with community acquired pneumonia

LIWen-hua,DENGJie,ZHONGQi.

DepartmentofGeriatrics,Yan’anHospitalAffiliatedtoKunmingMedicalUniversity,Kunming650051,China

Objective To investigate the significance of dynamic detection of serum calcitonin (PCT) and high sensitive C-reactive protein (hs-CRP) in guiding the application of antibiotics in elderly patients with community acquired pneumonia (CAP). Methods Eighty elderly CAP patients from January 2012 to October 2015 admitted to our hospital, in accordance with the digital computer generated, were randomly divided into observation group and control group with 40 cases in each group. The observation group received the treatment according to dynamic detection of PCT and hs-CRP, and the control group received anti-infection treatment according to CAP guidelines. The antibiotic use, hospitalization, PCT, hs-CRP levels, sensitivity and specificity of the two groups were observed. Results In the observation group, the antibiotic use rate was 72.5%, antibiotic use time and hospitalization time were 7.2±1.5 d and 10.4±3.1 d, compared with 95.0%,(11.7±1.8) d and (14.9±4.4) d (P<0.05 or <0.01)in the control group. But the clinical efficiency of two groups was 90.14% and 89.50% respectively, with no significant difference (P>0.05). The level of PCT 3, 5,7 d and the level of hs-CRP 5, 7 d after treatment were significantly decreased in the observation group(P<0.05). The diagnosis sensitivity of PCT was 86.90%, the specificity being 64.98%; the sensitivity of hs-CRP was 76.71%, the specificity being 47.69%; the sensitivity and specificity of combined detection of PCT and hs-CRP were 96.28% and 75.22%, which were statistically increased (P<0.05). Conclusions The dynamic detection of serum PCT and hs-CRP has a certain guiding role in the application of antibiotics in the elderly CAP. It is worthy to be popularized in clinical practice.

community acquired pneumonia; calcitonin; C-reactive protein; antibiotics

650051云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院老年病科

R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.018

2016-09-15)