臨床路徑結(jié)合SOAP評估在臨床康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用

周朝生，唐維楨，徐剛，許潔，程超，許綱

在臨床康復(fù)教學(xué)中，培養(yǎng)學(xué)生康復(fù)專業(yè)知識和臨床技能是至關(guān)重要的。臨床路徑(Clinical Pathway，CP)是指一個專業(yè)性醫(yī)療團(tuán)隊，共同針對某種疾病所制定的一個有嚴(yán)格順序的、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。其核心思想是“以最少的時間，達(dá)到最佳的效果”。SOAP評估記錄法是以問題為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)記錄方法[1-3]，包括主觀資料(Subjective，S)，客觀資料(Objective，O)，評估(Assessment，A)和計劃(Plan，P)4個方面[4]。本研究將CP結(jié)合SOAP評估引入臨床康復(fù)教學(xué)中，觀察分析此教學(xué)模式對學(xué)生自主思考能力，臨床思維和問題處理能力提高的作用，摸索一套適應(yīng)三級綜合醫(yī)院康復(fù)臨床教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某醫(yī)科大學(xué)7年制臨床專業(yè)的學(xué)生共47名(課程在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院完成，且康復(fù)醫(yī)學(xué)的理論課程由該課題組的教師授課)，于2015年1月～2016年5月分批進(jìn)入科室。學(xué)生分組采用學(xué)號的單雙號進(jìn)行隨機(jī)分組，①CP組(單號學(xué)生)24名，男11名，女13名；年齡(22.65±1.07)歲。②CP+SOAP組(雙號學(xué)生)23名，男10名，女13名；年齡(22.52±0.99)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組學(xué)生入科后首先進(jìn)行入科教育，帶教教師對日常工作流程、規(guī)章制度、康復(fù)專業(yè)常見疾病、特色療法等情況進(jìn)行介紹，然后由教學(xué)秘書講述康復(fù)科病歷特點及書寫規(guī)范。本教學(xué)病例為腦卒中偏癱患者，學(xué)習(xí)時間為1個月。①CP組：入科第2天即跟隨帶教老師進(jìn)行接診，病歷書寫，學(xué)生與治療師一起按照路徑要求制定康復(fù)計劃，實施康復(fù)治療。②CP+SOAP組：入科第2天先學(xué)習(xí)基于CP結(jié)合SOAP評估記錄教學(xué)法。入科第3天從臨床路徑角度判斷患者生命體征、病程和目前的功能狀態(tài)，是否符合路徑中的診療階段。按照SOAP評估記錄法，在帶教老師指導(dǎo)下參與患者的接診和治療：詢問患者的主訴，了解疾病實際診治過程和時間，獲取客觀資料，通過相關(guān)量表進(jìn)行評估，結(jié)合主觀資料和客觀資料所做的初步診斷，以明確功能障礙的程度和水平，并進(jìn)行準(zhǔn)確完整的記錄。學(xué)生與治療師一起按照路徑要求制定康復(fù)計劃，并落實康復(fù)治療計劃，參與指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練。

1.3 教學(xué)評價 在課程結(jié)束后對2組學(xué)生進(jìn)行考核，理論考試?yán)蠋煘槲磪⑴c教學(xué)的教學(xué)秘書，有統(tǒng)一細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)，滿分制為100分。病例匯報評價表分為主觀資料、客觀資料、評估和計劃4個條目，分別為缺項、遺漏重要內(nèi)容、未遺漏重要內(nèi)容、內(nèi)容完整但是條理性稍差和內(nèi)容完整且有條理幾個等級，分別賦分為1、2、3、4和5分。

2 結(jié)果

學(xué)習(xí)1個月后，2組學(xué)生在主觀資料收集方面的成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但CP+SOAP組學(xué)生客觀資料的收集以及評估、計劃和理論考試的成績均明顯優(yōu)于CP組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)習(xí)后病例匯報評價及理論考試成績的比較 分，

與CP組比較，aP<0.05

3 討論

研究證實，病例導(dǎo)入式教學(xué)以疾病為線索提出問題，能將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識與具體病患相連接，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識，提高了學(xué)生臨床思維能力和記憶力[5]。為加強(qiáng)學(xué)生臨床推理能力和實際操作能力的培養(yǎng)，我們采用了基于臨床路徑結(jié)合SOAP評估教學(xué)法。將臨床路徑思維引入臨床帶教中，以本專業(yè)優(yōu)勢病種的臨床路徑為主線，直接接觸真實病例，分步驟進(jìn)行學(xué)習(xí)和拓展。讓學(xué)生設(shè)身處地分析思考，參與康復(fù)評估、制定康復(fù)計劃，實施康復(fù)治療。

SOAP評估記錄法要求學(xué)生按照S-O-A-P程序去評估患者， SOAP評估記錄既是學(xué)員記錄的一種格式，也是分析問題、解決問題的一種思路。我們分析發(fā)現(xiàn)兩組學(xué)生在患者主觀資料的收集方面無統(tǒng)計學(xué)差異?？陀^資料是在接診過程中所觀察到的信息，主要通過已知的信息去發(fā)現(xiàn)患者的功能障礙。CP組的學(xué)生完全按照帶教老師的指導(dǎo)去完成，而CP+SOAP組學(xué)生充分發(fā)揮能動性，結(jié)合搜集到的主觀資料，對患者的功能狀態(tài)進(jìn)行觀察剖析，得到的客觀資料相對于CP組學(xué)生更加全面。在評估方面，由于CP+SOAP組學(xué)生客觀資料掌握的全面，因此他們在對患者的功能障礙進(jìn)行評估時，更加有針對性，更加細(xì)致、全面、準(zhǔn)確，得分明顯高于CP組學(xué)生。值得一提的是在制定康復(fù)計劃方面，CP+SOAP組學(xué)生結(jié)合病程發(fā)展過程和臨床路徑，針對患者存在的功能障礙類型和程度，制定出符合規(guī)范又個體化、有針對性的康復(fù)治療計劃。CP組學(xué)生制定的康復(fù)計劃比較籠統(tǒng)寬泛，然而CP+SOAP組學(xué)生對于偏癱患者的下肢，就提出了采用Bobath技術(shù)進(jìn)行關(guān)鍵點的控制，抑制異常模式，誘導(dǎo)其正常的運(yùn)動模式的方案，更加具體、細(xì)化，切合實際，針對性強(qiáng)，具可操作性。從以上四方面可以看出CP+SOAP組學(xué)生遵從S-O-A-P的引導(dǎo)，可快速提高臨床處置能力，明顯優(yōu)于CP組學(xué)生，而且CP+SOAP組學(xué)生在帶教老師的引導(dǎo)下，自我發(fā)掘、自我完成，促進(jìn)學(xué)生整體綜合能力的提升，這在最后的理論考試中得到充分體現(xiàn)。

有研究認(rèn)為[6-7]，注重培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和分析問題的能力，也可以提升學(xué)生創(chuàng)新意識和團(tuán)隊合作的精神。同時也縮短了學(xué)生在理論與應(yīng)用之間轉(zhuǎn)化的時間。遵從S-O-A-P的引導(dǎo)，學(xué)生參與臨床診療過程，有助于調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)和探索的積極性，結(jié)合CP有章可循，符合診療規(guī)范。S-O-A-P記錄貫穿整個探究和分析問題的過程，反映出臨床推理過程[8]，故該方法可有利于訓(xùn)練、考核學(xué)生的臨床推理能力。學(xué)員通過CP結(jié)合S-O-A-P這一程序，不僅思考問題有條理，分析問題更透徹，而且康復(fù)評估、記錄、制定計劃，實施治療方案更加規(guī)范合理[9-10]，這對將來的臨床康復(fù)工作大有裨益。以臨床思維為導(dǎo)向的臨床路徑結(jié)合SOAP的康復(fù)教學(xué)，對教師的臨床推理能力要求更高，需要教師引導(dǎo)學(xué)生自己提出問題、評估、制定康復(fù)治療計劃，同時糾正偏離方向以及擴(kuò)展的康復(fù)評估與治療計劃方案?？墒菇處煵辉僖晃秵渭兊叵?qū)W生灌輸知識，而是作為知識的引導(dǎo)者，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；帶教教師不單以個人經(jīng)驗出發(fā)，而是更加注重診療指南，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，臨床路徑的規(guī)范進(jìn)行教學(xué)。有助于拓寬和更新帶教老師的知識結(jié)構(gòu)。

[1] Weiss PM, Lara TE, Murchison AB, et al. Expanding the SOAP Note to SOAPS (With S for Safety): A New Era in Real-time Safety Education[J]. Journal of graduate medical education, 2009, 1(2): 316-348.

[2] Reznich CB, Wagner DP, Noel MM. A repurposed tool: the Programme Evaluation SOAP Note[J]. Medical education, 2010, 44(3): 298-305.

[3] Friedsam D, Rieselbach R. The ailing health care system: SOAP note for physician leadership[J]. WMJ : official publication of the State Medical Society of Wisconsin, 2008, 107(8): 363-366.

[4] Mowery D, Wiebe J, Visweswaran S, et al. Building an automated SOAP classifier for emergency department reports[J]. Journal of biomedical informatics, 2012, 45(1): 71-81.

[5] 馬素慧, 竇娜, 陳長香, 等. 臨床運(yùn)動療法學(xué)病例導(dǎo)入式教學(xué)法效果分析[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 25(5): 454-456.

[6] 馬素慧, 劉海娟, 竇娜, 等. 康復(fù)治療學(xué)專業(yè)教學(xué)中多元化教學(xué)方法淺析[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 25(3): 259-260.

[7] 孟憲國, 孫志軍, 岳壽偉. 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在康復(fù)治療專業(yè)的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 24(9): 837-838.

[8] Cillessen F, Vries RP. Modeling Problem-oriented Clinical[J]. Methods Inf Med, 2012, 51(5): 507-515.

[9] Ilan R, Lebaron CD, Christianson MK, et al. Handover patterns: an observational study of critical care physicians[J]. BMC health services research, 2012, 12(1): 1-11.

[10] Jacks ME,Blue C,Murphy D.Short-and long-term effects of training on dental hygiene faculty members' capacity to write SOAP notes[J]. Journal of dental education,2008,72(6):719-724.