黃斑變性疾病的康復(fù)影響研究

劉 燕

(安慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，安徽 安慶 246052)

黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)是一種退行性的眼部疾病，一般好發(fā)于45歲以上的人群，以眼底發(fā)生的出血性滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致對人體的黃斑區(qū)產(chǎn)生嚴(yán)重性視物變形，臨床表現(xiàn)以中間變黑周邊模糊的視力下降為主要特征的不可逆的破壞性疾病。該病的患病率隨年齡的增長逐漸提高，早期主要起于脂肪物質(zhì)的積累，體現(xiàn)為可見視網(wǎng)膜白黃斑點增多，此時并未出現(xiàn)中心視覺功能障礙，易被患者忽視。后期由于脈絡(luò)膜新生血管(CNV)存在對正常視網(wǎng)膜的壓迫而產(chǎn)生血管漏液甚至形成疤痕，過密的疤痕導(dǎo)致中心視力急劇下降，影響視物水平最終可能致盲。目前統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，黃斑變性是中老年致盲的主要原因，但由于其初期癥狀類似于白內(nèi)障且國內(nèi)對于此種疾病了解甚少，導(dǎo)致很多患者不能被及時發(fā)現(xiàn)而耽誤治療，因此對于黃斑變性型疾病理療恢復(fù)治療的研究尤為重要。在本文中，我們將對黃斑變性的康復(fù)性治療方式進(jìn)行介紹以期給廣大讀者和患者提供對該病的預(yù)防治療及幫助。

黃斑變性通常是高齡退行性變的結(jié)果，隨著患者年齡的增加，視網(wǎng)膜組織退化、變薄，從而導(dǎo)致黃斑功能下降?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)新生血管對視網(wǎng)膜血管的壓迫會產(chǎn)生出血性病變，因此對于黃斑變性的治療可以通過對新生血管的破壞從而減少新生血管對視網(wǎng)膜血管的壓迫來達(dá)到治療黃斑變性的目的。由于該方式的治療原理是減少出血和液體滲漏，對于眼睛的傷害最小，所以我們可以在不損傷其他正常組織的前提下對黃斑變性進(jìn)行安全無痛的治療。目前所采用的方法主要是光動力療法(PDT)。[1]該療法通過靜脈注射光敏劑，在低能量激光輻射下引發(fā)、激活光敏劑，激活了大量的自由基和單態(tài)氧，進(jìn)而去破壞新生血管中的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致新生血管中細(xì)胞凋亡，最終萎縮。具體實施過程為：在治療前先以美多麗充分?jǐn)U瞳，然后用葡萄糖注射液放開靜脈通道，確認(rèn)血管內(nèi)穿刺無誤后以倍諾喜表面麻醉并固定眼球保持其直視狀態(tài)，予以激光照射。PDT治療后需避光，2-3天內(nèi)禁止戶外運動，飲食清淡，減少光敏性物質(zhì)的食用如：檸檬、芒果、芹菜、蘆薈等，以減少皮膚紅腫疼痛。這種方式通過非熱能激光刺激光敏物質(zhì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，以物理性方式封閉新生血管，以光化學(xué)反應(yīng)方式選擇性封閉不正常血管，因此安全性較高。在開展的光動力療法治療后，患者的視力大多恢復(fù)可達(dá)2行以上，僅有1例并未出現(xiàn)明顯改善。3個月后視力復(fù)查發(fā)現(xiàn)視力保持穩(wěn)定無明顯回退現(xiàn)象。[2]

臨床研究發(fā)現(xiàn)在光動力療法治療中，還可以用第二代光敏劑丙卟啉衍生物單酸(商品名為維速達(dá)爾)進(jìn)行注射。[3]以前所使用的一代光敏劑血卟啉衍生物|(HpD)雖然在630nm有很好的靶組織選擇性和殺傷性，但是皮膚停留時間長，可達(dá)到4-6周，因此很容易從血管壁滲漏。目前所采用的二代光敏劑是一類親脂藥物，可在692nm靶作用組織，3-5周的排泄周期，因此耐受性和副作用都較低。在對23例患者30只眼進(jìn)行12個月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)不良反應(yīng)：1例患者有滲漏和8例患者背部疼痛，但經(jīng)過及時更換靜脈注射方式，注射完畢后不良反應(yīng)均消失，在術(shù)中術(shù)后并未出現(xiàn)光敏不良反應(yīng)發(fā)生； 1例出現(xiàn)視力紊亂，休息后一周恢復(fù)。30只眼在1次PDT后視力提高18只，重復(fù)PDT后視力提高15只，有效將眼睛視力范圍提高并使患者眼睛恢復(fù)率提高。

近期有研究表明，由于脈絡(luò)膜新生血管(CNV)的產(chǎn)生是形成AMD疾病的原因，因此如何降低或者抑制CNV形成成為研究熱點。目前發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)可以抑制血管生長，因此對于黃斑變性的早中期治療還可以通過對血管內(nèi)皮生長因子的藥物研究達(dá)到對AMD疾病的抑制目的。雷珠單抗是VEGF單克隆抗體的片段，能與VEGF異構(gòu)體結(jié)合后失活抑制血管生成。在手術(shù)前進(jìn)行可樂必妥抗感染滴眼液滴液，局部滴加鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行麻醉，在玻璃體腔內(nèi)進(jìn)行雷珠單抗注射，之后給予抗生素滴眼。在研究的83例治療中，術(shù)后有21例出現(xiàn)結(jié)膜下出血，但3-7天可完全吸收，眼壓升高8例，3天后無治療恢復(fù)，并未出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥患者。通過治療后的1天，1周，1個月和3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)視力并未有降低現(xiàn)象，具有良好治療效果，副作用較低。[4]然而這類藥物作用時間短需要多次重復(fù)注射，且治療過程中容易引起患者的焦慮抑郁等不良情緒，影響治療效果。因此需要對此種治療方式的患者進(jìn)行隨訪。在研究中可采用云服務(wù)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理方式，通過注射后3個月，6個月，1年進(jìn)行視力矯正，眼底照相及造影檢查等，將復(fù)診結(jié)果進(jìn)行電子數(shù)據(jù)采集錄入，通過云服務(wù)對病例進(jìn)行管理，系統(tǒng)定期維護(hù)更新并自動向患者發(fā)送短信、微信，普及AMD相關(guān)知識及健康護(hù)理注意事項，使得患者可以隨時通過服務(wù)電話、網(wǎng)絡(luò)平臺等及時就醫(yī)咨詢。通過這種方式可以有效預(yù)防AMD患者的焦慮抑郁情緒，改善患者治療心理狀況，對提高治療效果具有積極的作用。

上述方法對于早期及中期的黃斑變性患者的治療均具有一定的治療意義，但對于晚期患者，視網(wǎng)膜變薄并破裂無法進(jìn)行補救，對于這種不可逆轉(zhuǎn)的患者，可通過植入微型望遠(yuǎn)鏡來取代眼睛中的晶狀體對圖像進(jìn)行放大并投射到健康區(qū)域成像。由于植入新型望遠(yuǎn)鏡只能適用于一只眼睛，因此患者需要一定的適應(yīng)治療期來達(dá)到兩只眼睛協(xié)同合作對圖像進(jìn)行均一化處理。研究發(fā)現(xiàn)，這種方法對75%的患者具有很好的改善作用。

綜上所述，目前針對黃斑變性的治療方法主要集中在病變早期、中期的光動力治療和單抗體治療法，對于及時發(fā)現(xiàn)的早期、中期病例治療效果較好。后期的破膜性不可逆黃斑變性的病例，只能通過植入微型望遠(yuǎn)鏡來取代眼睛中的晶狀體來達(dá)到康復(fù)治療的目的，但是在術(shù)后仍需要進(jìn)行避光、減少異物刺激及對心理和生理不適的抑郁進(jìn)行輔助治療后方可以產(chǎn)生較好的治療效果。

[1] Montero JA, Ruiz-Moreno JM, Sanchez-de Castro MJ, Fabiani C. Low vision aid in exudative macular degeneration treated by photodynamic therapy and thermal laser photocoagulation [J]. International Eye Science, 2006,6(2):298-301.

[2] 高玉英，張曉俊，李翼，張秀萍.光動力療法治療年齡相關(guān)性黃斑的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2010,7(2):50-51.

[3] 楊仙榮.重復(fù)光動力療法治療老年性黃斑變性的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(S1):411-413.

[4] 曾莉萍，唐藴桐，鄭娟，李薇.雷珠單抗治療滲出型老年性黃斑變性的護(hù)理。[J].華西醫(yī)學(xué)，2013,28(9):1453-1454.

[5] 許丹，宋湘梅，程曉容，姚麗莉.基于云服務(wù)的延續(xù)性護(hù)理模式在老年黃斑變性患者隨訪中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2016,13(13):60-61.