《請(qǐng)您診斷》病例119答案：精囊腺神經(jīng)鞘瘤

趙志強(qiáng)， 彭止戈

《請(qǐng)您診斷》病例119答案：精囊腺神經(jīng)鞘瘤

趙志強(qiáng)， 彭止戈

精囊腺； 神經(jīng)鞘瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

圖1 超聲檢查示膀胱后方、前列腺左上方見(jiàn)大小約4.2cm×4.2cm的低回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則(箭)。 圖2 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示精囊腺左份外生性腫塊呈均勻輕度強(qiáng)化(箭)。 圖3 CT增強(qiáng)掃描靜脈期示精囊腺左份腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化(箭)。圖4 鏡下病理示左側(cè)精囊腺神經(jīng)鞘瘤(HE染色，×10)。

病例資料 患者，男，52歲，已婚，因發(fā)現(xiàn)右耳垂包塊3年在本院行耳部手術(shù)，病理診斷為表皮樣囊腫，而后經(jīng)泌尿外科會(huì)診以“精囊腺腫瘤”轉(zhuǎn)入泌尿外科進(jìn)行診療?；颊咴谌朐呵?年行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)見(jiàn)大小約2.0 cm×1.7 cm的無(wú)回聲區(qū)，未接受任何治療。本次入院行超聲檢查顯示：膀胱后方、前列腺左上方見(jiàn)大小約4.2 cm×4.2 cm的低回聲區(qū)，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則；CDFI提示低回聲區(qū)內(nèi)及周邊無(wú)確切血流信號(hào)(圖1)；超聲診斷為膀胱后方、前列腺左上方異?；芈?。術(shù)前IVP檢查提示未見(jiàn)明顯異常。腹部CT掃描顯示：精囊腺左份外生性腫塊，最大面積約4.0 cm×4.0 cm，其內(nèi)密度較均勻，病灶大部分凸出精囊腺外，與膀胱分界較清；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期見(jiàn)病灶呈均勻輕度強(qiáng)化(圖2)，靜脈期呈進(jìn)一步強(qiáng)化(圖3)。行腹腔鏡下左側(cè)精囊腫瘤切除+精囊部分切除+左側(cè)輸尿管松解術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：腹腔內(nèi)未見(jiàn)腸管粘連，膀胱直腸凹陷左側(cè)、腹膜外、左側(cè)輸尿管下段內(nèi)側(cè)、左側(cè)精囊腺上方見(jiàn)大小約4.0 cm×4.0 cm×4.0 cm的腫塊，外與輸精管相連，下與精囊腺相連，周?chē)纸缜宄?。術(shù)后病理診斷為：左側(cè)精囊腺神經(jīng)鞘瘤(圖4)。

討論 神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘的Schwann細(xì)胞，常發(fā)生在頭頸、上下肢屈側(cè)、縱隔以及腹膜后。病理上，神經(jīng)鞘瘤主要由Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)組成[1]。Antoni A區(qū)細(xì)胞排列緊密，呈漩渦或洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。Antoni B區(qū)細(xì)胞排列疏松而零亂，多空泡或水樣液體，形成微囊或較大的囊腔。神經(jīng)鞘瘤多無(wú)明顯的臨床癥狀，只有當(dāng)腫瘤壓迫或侵及周?chē)M織時(shí)才會(huì)產(chǎn)生相關(guān)癥狀，本例為超聲檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于腹膜后常見(jiàn)[2]，發(fā)生于泌尿生殖系統(tǒng)較少見(jiàn)，而發(fā)生于精囊腺更為罕見(jiàn)，目前全世界僅有幾例報(bào)道，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)韓平等[3]的1例報(bào)道。本例患者入院前1年超聲提示為前列腺內(nèi)大小約2.0 cm×1.7 cm的囊性占位；而1年后手術(shù)及病理提示腫塊大小約為原來(lái)的2倍，且腫塊由囊性轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)性。本例術(shù)前腹部CT掃描顯示左側(cè)精囊腺外生性實(shí)性、稍高密度病灶，其密度較均勻，無(wú)囊變區(qū)；增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶呈輕-中等程度強(qiáng)化，靜脈期呈進(jìn)一步強(qiáng)化。分析其原因：可能與病灶內(nèi)含較多Antoni A區(qū)細(xì)胞，含較少或不含Antoni B區(qū)細(xì)胞有關(guān)。唐正嚴(yán)等[4]報(bào)道的泌尿系神經(jīng)鞘瘤多為實(shí)性、稍高密度，且多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與本例表現(xiàn)相符。韓平等[3]報(bào)道的精囊腺神經(jīng)鞘瘤于CT平掃呈稍低密度，但無(wú)囊變，強(qiáng)化亦呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，亦同本例表現(xiàn)相仿。由此得出，泌尿系神經(jīng)鞘瘤以實(shí)性為主，與頭頸部、脊柱旁神經(jīng)鞘瘤易壞死囊變有明顯區(qū)別；另外，實(shí)性以漸進(jìn)性強(qiáng)化為主，而易囊變病灶以明顯強(qiáng)化為主，且強(qiáng)化時(shí)間較長(zhǎng)。

對(duì)于惡性神經(jīng)鞘瘤，CT可術(shù)前評(píng)價(jià)局部受侵的程度及范圍，為手術(shù)方式的選擇提供幫助。泌尿生殖系神經(jīng)鞘瘤的治療以手術(shù)切除為主，應(yīng)徹底切除腫瘤并盡可能保留周?chē)＝M織，一旦術(shù)前發(fā)現(xiàn)局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，并可輔助放化療。

綜上，當(dāng)泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)實(shí)性的、CT增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化的占位性病變時(shí)，應(yīng)將神經(jīng)鞘瘤納入考慮范圍。

[1] Wippold FJ 2nd,Lubner M,Perrin RJ,et al.Neuropathology for the neuroradiologist:Antoni A and Antoni B tissue patterns[J].AJNR,2007,28(9):1633-1638.

[2] 吳建明,周建軍,馬周鵬,等.原發(fā)腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤的MSCT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)[J].放射學(xué)實(shí)踐，2010，2(6)：673-676.

[3] 韓平,魏強(qiáng),楊宇如.精囊腺神經(jīng)鞘瘤一例[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(4)：270.

[4] 唐正嚴(yán),丁見(jiàn),祖雄兵.泌尿生殖系神經(jīng)鞘瘤[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(5):358-359.

643000 四川，自貢市第一人民醫(yī)院放射科

趙志強(qiáng)(1985-)，男，山西臨汾人，住院醫(yī)師，主要從事CT與MRI診斷工作。

R737.23； R814.42

D

1000-0313(2017)02-0199-02

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.026

2016-08-28

2016-10-18)