合并肝硬化膽囊床門靜脈分支異常擴(kuò)張患者的膽囊切除術(shù)要點(diǎn)

劉鵬飛，劉 凱，葉 春，徐 雯

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065；2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)地段醫(yī)院放射科，上海 200081

合并肝硬化膽囊床門靜脈分支異常擴(kuò)張患者的膽囊切除術(shù)要點(diǎn)

劉鵬飛1，劉 凱1，葉 春1，徐 雯2

1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065；2.上海市虹口區(qū)歐陽(yáng)地段醫(yī)院放射科，上海 200081

介紹2例合并肝硬化的膽囊切除術(shù)病例，分析術(shù)中出血原因，認(rèn)為需注意門靜脈高壓使膽囊床門靜脈分支異常擴(kuò)張甚至突出于膽囊床，從而導(dǎo)致術(shù)中大出血，并探討相應(yīng)處理方法。另外，對(duì)此類患者容易發(fā)生術(shù)中出血的其他情況也進(jìn)行了相應(yīng)的探討。

異常擴(kuò)張門靜脈分支；膽囊切除術(shù)；術(shù)中出血；肝硬化

我國(guó)為乙肝病毒感染大國(guó)，合并肝炎后肝硬化的膽囊結(jié)石患者較多，據(jù)報(bào)道肝硬化患者合并膽囊結(jié)石的發(fā)生率為正常人群的2倍[1]。對(duì)這類患者無論術(shù)中還是術(shù)后處理，都有一定特殊性。本文結(jié)合2例病例進(jìn)行探討。

1 臨床資料

病例1，男性，66歲，外院急會(huì)診患者。因膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作在外院擇期行膽囊切除術(shù)，術(shù)前已確診有肝硬化門脈高壓，肝功能尚可。經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后行開腹膽囊切除術(shù)，在分離膽囊過程中意外出現(xiàn)膽囊床急性大出血，短時(shí)出血量超過3 000 mL，術(shù)者立即按壓止血并同時(shí)予以輸血等相應(yīng)治療。患者肝臟呈大結(jié)節(jié)性肝硬化，解除按壓后膽囊床出血洶涌，幾乎無法看清出血點(diǎn)。結(jié)合患者肝硬化門脈高壓病史，估計(jì)出血系門靜脈分支損傷所致，故在按壓出血點(diǎn)的同時(shí)即行常溫下門靜脈主干阻斷，阻斷后出血停止。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)位于膽囊床的出血點(diǎn)來自與膽囊長(zhǎng)軸平行的擴(kuò)張門靜脈分支，直徑約1.5 cm，約1/3周徑、4 cm長(zhǎng)度的血管裸露于膽囊床，破裂口縱行，長(zhǎng)約2 cm。遂行血管裂口修補(bǔ)，然后完整切除膽囊。門靜脈主干阻斷約5 min。術(shù)后患者順利恢復(fù)。

病例2，男性，47歲，因飽餐后腹痛5 d急診入院，既往有明確的肝硬化肝功能不全病史。入院時(shí)查體溫39.8℃，右上腹腹肌緊張，可捫及包塊，壓痛明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)3×109/L，但中性粒細(xì)胞比例達(dá)90%，肝功能提示輕度黃疸（間接膽紅素為主），丙氨酸轉(zhuǎn)移酶等偏高，白蛋白27 g/L，白球比例0.8，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)4 s；影像學(xué)檢查提示膽囊明顯腫大，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。鑒于此，決定先行抗感染、保肝、支持等治療，密切觀察，爭(zhēng)取擇期手術(shù)。至次日患者癥狀無明顯改善，仍高熱39℃以上，局部體征更加明顯，決定行急診開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，腹腔內(nèi)血管曲張明顯，中等量腹水，膽囊明顯腫大，張力高，底部壞疽，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清，大網(wǎng)膜明顯包裹。在分離膽囊床過程中，同樣發(fā)現(xiàn)沿膽囊長(zhǎng)軸走行的擴(kuò)張門靜脈分支，雖未裸露于膽囊床，但明顯凸出于膽囊床外，此外還可見膽囊周圍尤其是膽囊床、包裹膽囊的大網(wǎng)膜等處?kù)o脈明顯曲張。術(shù)中盡量仔細(xì)操作，雖避免了傷及膽囊床擴(kuò)張的門靜脈分支，但在分離膽囊過程中仍損傷了部分膽囊周圍曲張靜脈，導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)出血量較多。術(shù)后出現(xiàn)黃疸、大量腹水等肝功能不全表現(xiàn)，予以加強(qiáng)保肝、支持、抗感染等治療，約1.5個(gè)月后患者康復(fù)出院。

2 討論

與膽管一樣，肝臟內(nèi)門靜脈分支頗多變異，鄰近膽囊床多為門靜脈右前下支分支，有時(shí)是較主要的分支，縱行經(jīng)過膽囊床。正常情況下極少裸露肝外，但在肝硬化門靜脈高壓時(shí)往往會(huì)明顯增粗而部分裸露于膽囊床，這給手術(shù)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。如病例1，在急診手術(shù)情況下，膽囊周圍組織炎性水腫，結(jié)構(gòu)不清，分離膽囊時(shí)易損傷撕裂該分支，造成急性大出血。由于門靜脈高壓，這種出血可能極為兇猛，處理不及時(shí)可能造成患者術(shù)中失血性休克死亡。所以對(duì)該類患者術(shù)前應(yīng)高度重視，作好充分術(shù)前準(zhǔn)備，一方面準(zhǔn)確判斷肝臟功能，另一方面可通過仔細(xì)閱讀影像學(xué)檢查資料（B超、CT、MRI）盡早發(fā)現(xiàn)這一異?，F(xiàn)象。術(shù)中要高度重視膽囊床的分離，杜絕粗暴牽拉等操作，尤其是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)過程中更應(yīng)仔細(xì)，避免損傷；一旦發(fā)生損傷出血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹，不可延誤。具體方法如病例1所述，在壓迫止血同時(shí)立即常溫下阻斷門靜脈主干，仔細(xì)尋找血管破裂口并予以修補(bǔ)，多能有效止血。如修補(bǔ)困難，可行該支門靜脈近端結(jié)扎甚至膽囊床楔形切除。注意單次門靜脈主干阻斷時(shí)間應(yīng)盡量控制在10 min之內(nèi)，最多不超過15 min，以免對(duì)患者肝臟功能造成更大的損害，具體阻斷時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的肝功能情況而定。另外，與擴(kuò)張靜脈分支伴行的還有膽管分支，仔細(xì)操作也可避免膽管損傷。

肝硬化患者膽囊切除術(shù)中較易出現(xiàn)較大量出血的原因還有：肝硬化時(shí)肝臟合成凝血因子V、凝血酶原和纖維蛋白原減少，脾功能亢進(jìn)引起血小板減少及毛細(xì)血管脆性增加等，導(dǎo)致患者有出血傾向；肝硬化時(shí)膽囊三角多伴有纖維化、水腫，膽囊壁增厚并嵌入實(shí)質(zhì)較深等，也可致術(shù)中分離困難，出血量較多；門靜脈高壓導(dǎo)致膽囊周圍靜脈廣泛曲張，且多數(shù)膽囊靜脈經(jīng)膽囊床直接匯流入肝臟，導(dǎo)致游離膽囊時(shí)較易出血[2-4]。因此，術(shù)中對(duì)這類患者操作亦輕柔，對(duì)避免出血尤為重要。

對(duì)于伴有肝硬化門脈高壓的膽囊結(jié)石患者，術(shù)前應(yīng)高度重視，盡量對(duì)肝臟功能做出準(zhǔn)確判斷，給予保肝支持治療，避免術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全甚至衰竭。Mansour等[5]報(bào)道，肝硬化患者腹部手術(shù)并發(fā)癥多，是該類手術(shù)后死亡的主要原因；100例肝硬化患者腹部手術(shù)后急診手術(shù)死亡發(fā)生率達(dá)50%，而擇期手術(shù)僅為18%。Garrison等[6]報(bào)道肝硬化患者急診手術(shù)死亡率為57%，是擇期手術(shù)的5倍多。針對(duì)單純膽囊切除術(shù)，Aranha等[7]報(bào)道，合并肝硬化患者術(shù)后死亡率達(dá)26%。由于門靜脈高壓、凝血機(jī)制紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良以及感染易感性增高所導(dǎo)致的肝功能衰竭、上消化道出血以及重度感染是該類患者膽囊切除術(shù)后的三大主要死因。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。具體地說，肝功能的Child分級(jí)、PT延長(zhǎng)時(shí)間等都有極為重要的意義。Mansour等[5]報(bào)道，Child A級(jí)死亡率為10%，B級(jí)為30%，C級(jí)達(dá)82%。Aranha等[7]報(bào)道膽囊切除術(shù)前PT超過2.5 s，死亡率達(dá)83.3%，短于2.5 s者死亡率僅為9.3%。

綜上所述，對(duì)急性發(fā)作的膽囊結(jié)石膽囊炎又合并肝硬化的患者，宜先行保守治療，盡量避免急診手術(shù)，力爭(zhēng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備，如采取注射維生素K、輸注血小板和新鮮血漿等措施以糾正肝功能和凝血機(jī)制異常之后擇期行膽囊切除術(shù)；如病情不許可擇期手術(shù)而不得不選擇急診手術(shù)，也應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素如急性大出血等予以高度重視，并做好相應(yīng)的預(yù)案，仔細(xì)操作，避免損傷，尤應(yīng)避免強(qiáng)力拉提膽囊，造成曲張的膽囊床靜脈撕裂。對(duì)于實(shí)施腹腔鏡膽囊切除者如出現(xiàn)大量出血等異常情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后也應(yīng)預(yù)見可能出現(xiàn)的肝功能不全甚至衰竭、上消化道出血、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，并有針對(duì)性地進(jìn)行處理，盡量減少并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 廖凱.淺析肝硬化門脈高壓癥合并膽結(jié)石經(jīng)手術(shù)治療的臨床價(jià)值[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（9）：63-64.

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Key points of cholecystectomy in liver cirrhosis patients with portal vein branch abnormal expansion of gallbladder bed

LIU Pengfei1，LIU Kai1，YE Chun1，XU Wen2
1.Department of General Surgery，Tongji Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200065，China；2.Department of Radiology，Ouyang Regional Hospital of Hongkou Distriet of Shanghai，Shanghai 200081，China

The causes of hemorrhage during cholecystectomy were analyzed in two cases with liver cirrhosis.It was pointed out that special attention should be paid to the abnormal expansive portal vein branch of gallbladder bed，which sometimes led to the occurrence of intraoperative bleeding.Corresponding treatments were discussed.Besides，other issues related to intraoperative bleeding in these patients were also addressed.

Abnormal expansive portal vein branch；Cholecystectomy；Intraoperative hemorrhage；Liver cirrhosis

R657.4+2

A

2095-378X（2017）01-0021-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2017.01.007

2016-10-17）

劉鵬飛（1962—），男，教授、主任醫(yī)師，研究肝膽外科基礎(chǔ)與臨床；電子信箱：lpf1011@sina.com