甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影聯(lián)合彈性成像檢查中的護(hù)理配合▲

馬少波 韋舒靜 徐皙婷 粟志華 覃文龍 黃敏紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1 超聲科,2乳甲外科，南寧市 530022)

甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影聯(lián)合彈性成像檢查中的護(hù)理配合▲

馬少波1韋舒靜1徐皙婷1粟志華1覃文龍1黃敏紅2

(廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1 超聲科,2乳甲外科，南寧市 530022)

目的探討甲狀腺超聲造影及彈性成像檢查過程中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)156例通過普通二維甲狀腺超聲檢查后需進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行超聲造影檢查，并根據(jù)造影結(jié)果對(duì)感興趣的結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性成像檢查，通過兩種結(jié)果對(duì)比判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)。護(hù)士在檢查過程中全程參與，包括造影前的人員宣教、藥品準(zhǔn)備、靜脈通道的開通，造影中的同步配合，造影后的觀察，確保檢查順利進(jìn)行。結(jié)果156例超聲造影檢查病例中，造影成功率100%，除1例主訴用藥后稍有頭暈外，其余均無不良反應(yīng)。頭暈的患者在稍事休息后癥狀自行改善，未做特殊處理。聯(lián)合彈性成像檢查者50例，患者無不適癥狀，均能配合完成檢查。結(jié)論甲狀腺超聲造影聯(lián)合彈性成像檢查中，護(hù)士高超的穿刺技術(shù)、過硬的急救技能及豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，是造影檢查順利進(jìn)行的重要保障。

甲狀腺結(jié)節(jié)；超聲造影；彈性成像；護(hù)理配合

甲狀腺聲學(xué)檢查因其方便、快捷、經(jīng)濟(jì)，成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床中常見的甲狀腺疾病，成人發(fā)病率>50%，其中7%是惡性。一般應(yīng)用灰階和彩色多普勒超聲特征來評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)，其準(zhǔn)確率為74%～82%[1]，但仍有部分甲狀腺疾病因病因錯(cuò)綜復(fù)雜，僅依靠常規(guī)檢查方法無法確診。

甲狀腺超聲造影和彈性成像的出現(xiàn)有效地填補(bǔ)了常規(guī)二維超聲檢查的不足[2]。超聲造影是在常規(guī)二維超聲檢查的基礎(chǔ)上，通過靜脈注射超聲造影劑，實(shí)時(shí)觀察病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程，以不同增強(qiáng)模式分析良惡性的檢查手段。彈性成像檢查通過紅綠藍(lán)三色彈性圖像分級(jí)，進(jìn)而分析其良惡性，最后統(tǒng)一對(duì)比兩組診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，為臨床決定治療方案及隨訪提供更有力的依據(jù)，但其診斷過程離不開醫(yī)、護(hù)、患之間的密切配合。本科對(duì)156例具有臨床手術(shù)指征的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行超聲造影并根據(jù)具體病情選擇聯(lián)合彈性成像檢查，現(xiàn)將檢查過程中的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年9月在本院行超聲檢查，考慮惡性病變可能性大及為良性病變腫塊≥1 cm(具有臨床手術(shù)指征)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者156例。其中男89例，女67例，年齡31～78歲，平均52歲，均排除造影劑使用禁忌。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲造影 采用德國(guó)飛利浦Iu Elite彩超儀，造影探頭L9-3，頻率3～9 MHz。造影前簽署“超聲造影知情同意書”。首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，了解結(jié)節(jié)的數(shù)量、位置、大小、形狀、邊界、回聲特征等，做出初步判斷；繼之用彩色多普勒和頻譜多普勒檢測(cè)病灶的血流特點(diǎn)；最后經(jīng)靜脈注射超聲造影劑(六氟化硫微泡，意大利Bracco公司，商品名：聲諾維)進(jìn)行超聲造影檢查：選擇病灶的最佳顯示切面，固定探頭，切換至實(shí)時(shí)灰階造影成像模式，經(jīng)肘淺靜脈團(tuán)注造影劑2.4 mL，隨后快速注入5 mL生理鹽水沖管。同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，記錄動(dòng)態(tài)圖，實(shí)時(shí)觀察病灶的造影劑灌注情況，并根據(jù)不同增強(qiáng)模式對(duì)腫瘤的良惡性作出判斷。整個(gè)檢查過程需要15～30 min?；颊邫z查前一般無需特殊準(zhǔn)備。檢查結(jié)束后，觀察至少15 min，如感心慌、胸悶等不適反應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。

1.2.2 彈性成像 使用日本阿洛卡公司生產(chǎn)的AlokaProsound F75多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率7.5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，檢查醫(yī)生常規(guī)甲狀腺超聲掃查，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，切換到彈性模式，行甲狀腺超聲彈性成像檢查。操作時(shí)探頭盡量與頸部皮膚貼合，施力方向盡量與皮膚垂直[3]，顯示結(jié)節(jié)并相對(duì)固定探頭位置，手持探頭在結(jié)節(jié)部位做微小的運(yùn)動(dòng)，使顯示屏壓力指示條數(shù)字為3～4，并使感興趣區(qū)域大于結(jié)節(jié)2～3倍，動(dòng)態(tài)觀察超聲彈性成像圖，得出甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度分級(jí)。

2 護(hù)理配合

2.1 造影前準(zhǔn)備

2.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 專用超聲診室，配置空氣消毒機(jī)，溫度設(shè)定20℃～22℃，環(huán)境清潔，寬敞明亮，方便操作。造影前減少不必要的人員走動(dòng)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好穿刺物品、止血帶、復(fù)合碘皮膚消毒液、注射器、無菌棉簽、造影劑、0.9%生理鹽水、無菌敷貼、20#留置針、搶救車、氧氣裝置。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 造影前簽署“超聲造影知情同意書”，詢問過敏史。指導(dǎo)患者著寬領(lǐng)或無領(lǐng)服裝，取去枕平臥位，頭盡量后仰，去除頸部掛飾，充分暴露頸部檢查區(qū)域。告知檢查過程中盡量保持頸部位置不變，必要時(shí)按照醫(yī)生要求左側(cè)或者右側(cè)偏頭，造影過程中口令下達(dá)后禁止吞咽口水等。對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的造影知識(shí)宣教，告知造影檢查的方法及意義，減輕患者的緊張情緒，使患者能夠積極配合造影檢查。

2.1.4 建立靜脈通路 患者取仰臥位，選擇左側(cè)(醫(yī)生一般在患者右側(cè)進(jìn)行檢查)相對(duì)粗、直、有彈性、無靜脈瓣、易于固定的周圍淺靜脈進(jìn)行穿刺。成人首選頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈。由于下肢靜脈瓣多，血流緩慢，離心較遠(yuǎn)，一般不選擇。在選擇的靜脈上方扎好止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈，常規(guī)消毒穿刺靜脈，待干。護(hù)理人員左手按住穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端，拉緊皮膚，右手捏緊留置針針柄，與皮膚呈15°～30°，快速進(jìn)針穿過皮膚層，再緩慢進(jìn)入血管。見回血后將針體放低角度，與血管位置持平，再推行0.5～1 cm，右手固定針柄，左手將外套管全部推入靜脈，右手將針芯拔出，放入銳器盒內(nèi)，用無菌敷貼固定。回抽血液證實(shí)針套在血管內(nèi)后推入少許生理鹽水，封管，待用。

2.1.5 造影劑的配置 超聲造影使用的造影劑的六氟化硫微泡，屬于第二代造影劑[4]，于2004年在中國(guó)應(yīng)用于臨床，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛的超聲造影劑。本品包裝為凍干粉劑，59 mg/瓶，為惰性無毒氣體，在水溶液中溶解度極低，穩(wěn)定性好，溶解后呈乳白色混懸液，易于沉淀。將造影劑從包裝袋中取出，打開塑封蓋，使用專用配液穿刺器，注射器抽吸無菌生理鹽水5 mL向瓶?jī)?nèi)注入，用力振搖20 s，使凍干粉完全溶解分散直至成為乳白色均質(zhì)混懸液狀，蓋好瓶蓋待用。造影劑溶解后的有效期為6 h，但是造影劑在保存過程中微泡會(huì)出現(xiàn)破壞，為了不影響造影效果，一般建議現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.2 造影中護(hù)理 檢查醫(yī)生先行二維檢查，確定結(jié)節(jié)大小、位置、邊界、血供、內(nèi)部回聲、數(shù)目， 選擇感興趣的結(jié)節(jié)，找到最佳顯示切面，固定探頭的位置不變，切換至實(shí)時(shí)灰階造影成像模式。當(dāng)屏幕上顯示出超聲造影界面時(shí)，護(hù)士囑患者禁止吞咽口水及說話，禁止改變頸部位置，同時(shí)搖勻六氟化硫微泡造影劑藥液，使藥液成為乳白色均質(zhì)混懸液狀，抽吸2.4 mL，待醫(yī)生發(fā)出口令?？焖賵F(tuán)注入靜脈導(dǎo)管內(nèi)，速度2.5 ml/s[5]；隨后快速注入5 mL生理鹽水沖洗管道。醫(yī)生同步啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，記錄動(dòng)態(tài)圖，圖像連續(xù)采集時(shí)間至少2 min，所有數(shù)據(jù)存入硬盤待脫機(jī)分析[6]。因此時(shí)醫(yī)生的注意力集中在造影劑對(duì)病灶灌注的觀察上，故護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真觀察患者用藥后的反應(yīng)，注意觀察患者脈搏、呼吸、面部及皮膚色澤，有無胸悶、頭暈、頭痛，必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，告知患者如有不適可搖手示意[7]。

2.3 造影后護(hù)理 造影完畢后，囑患者靜臥或者靜坐休息，觀察15～20 min，保留留置針至少20 min后再拔除，告知患者如有不適，立即報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2.4 彈性成像護(hù)理配合 醫(yī)生通過造影觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)的具體情況以決定是否需要進(jìn)行彈性成像檢查。如需進(jìn)行彈性成像檢查者稍待休息后移步至專用超聲診室進(jìn)行檢查。護(hù)士應(yīng)關(guān)心詢問患者有無不適，帶患者到專用診室，囑患者需要進(jìn)行體位配合：去枕平臥，頭盡量后仰，盡量不要開口說話及吞咽口水。密切觀察患者生命體征，如有不適及時(shí)處理。留置針保留至彈性成像檢查結(jié)束。

3 結(jié) 果

經(jīng)過超聲造影明確診斷，156例中甲狀腺癌11例，單純性甲狀腺囊腫39例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫106例，造影完成率100%，除其中1例于造影完畢后訴稍頭暈外，其余病例均無不良反應(yīng)，未訴頭暈、頭痛、胸悶，未出現(xiàn)皮疹、瘙癢癥狀。出現(xiàn)頭暈者稍事休息后癥狀自行改善，未做特殊處理。

4 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的日新月異，甲狀腺疾病的篩查確診方法越來越多，相比普通的檢查方法，超聲造影具有高清晰度、高對(duì)比度等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被臨床采用。超聲造影檢查過程中，造影圖像質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)生對(duì)病情的診斷。因此，醫(yī)護(hù)之間的默契配合顯得尤為重要。

通暢的靜脈通路是患者的救命通道，對(duì)造影劑順利到達(dá)病灶起到關(guān)鍵性的作用。造影劑為磷脂六氟化硫微泡制劑，平均微泡直徑為2.5 μm，為避免細(xì)小的針頭對(duì)造影劑的破壞，同時(shí)保證造影劑可以快速到達(dá)病灶組織，形成高質(zhì)量的超聲造影成像，對(duì)靜脈穿刺有較高要求。超聲科護(hù)士必須熟練掌握過硬的靜脈穿刺技術(shù)，保證造影劑快速足量地到達(dá)病灶。

患者被告知頸部有可疑團(tuán)塊需明確診斷時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)恐慌情緒，對(duì)進(jìn)一步檢查明確診斷抱有極大期望。但是對(duì)超聲造影準(zhǔn)確性的懷疑，對(duì)造影的方法及過程的不了解，都會(huì)使患者出現(xiàn)既希望又害怕的矛盾心理，變得敏感猜疑。醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的不同年齡及文化程度進(jìn)行心理疏導(dǎo)，做好健康知識(shí)宣教[8]，告知患者超聲造影是一種先進(jìn)的檢查方法，準(zhǔn)確率高，較其他檢查方法更便捷、更安全。使患者了解檢查方式及超聲造影檢查的優(yōu)點(diǎn)，可緩解緊張情緒，能夠很好配合，保證造影檢查的順利進(jìn)行。

超聲造影劑六氟化硫微泡作為一種應(yīng)用最廣泛的造影劑，具有良好的安全性和耐受性，動(dòng)物試驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明，其安全性與0.9%氯化鈉注射液無明顯差異[9]。但是極少數(shù)患者由于特殊體質(zhì)有可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)。因此，為預(yù)防和降低不良反應(yīng)的發(fā)生，超聲科醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)掌握造影禁忌證，明確適應(yīng)證，造影前注意詢問過敏史，備好搶救藥品及物品。護(hù)士在配合醫(yī)生做造影檢查時(shí)應(yīng)該密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，熟練掌握急救技能，隨時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。

隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，以及造影取得的臨床效果，超聲造影越來越多地應(yīng)用于臨床。超聲造影的順利進(jìn)行離不開醫(yī)護(hù)人員的默契配合，要獲得滿意的造影圖像，護(hù)理配合起到了至關(guān)重要的作用。

[1] 楊錦茹,薛姍姍,張 華,等.超聲造影鑒別良惡性甲狀腺實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(17):59-62.

[2] 徐皙婷,馬少波,黃敏紅.超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用價(jià)值及腫瘤預(yù)測(cè)值評(píng)估的初步探討[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用,2017,1(10):54-57.

[3] 周 琦,姜 玨,馬文琦,等.甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影和彈性成像對(duì)比分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(7):584-587.

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廣西南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20153333)

R 472

B

1673-6575(2017)06-0863-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.51

2017-09-22

2017-11-19)