肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展

梁廣權(quán)

(廣西百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展

梁廣權(quán)

(廣西百色市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，百色市 533000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是創(chuàng)傷骨科常見的肩關(guān)節(jié)疾病，年輕人群為多發(fā)群體，如救治不及時將對患者的日常生活造成嚴(yán)重的影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人工材料與內(nèi)置物的發(fā)展應(yīng)用，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療方式獲得了不斷的改進，得到了令人更加滿意的效果。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；治療；進展

肩鎖關(guān)節(jié)脫位(acromioclavicular dislocation)是一種常見的肩部關(guān)節(jié)損傷，近年來，隨著車禍發(fā)生率的增高，肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷發(fā)生率也呈增加趨勢[1]。肩鎖關(guān)節(jié)損傷在各年齡人群均可發(fā)生，其中青壯年為多發(fā)人群，局部疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者則出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、甚至功能障礙。在肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療中，可采用多種方式，但大多數(shù)治療方式都存在各自的優(yōu)點與不足，在傳統(tǒng)治療方式中，非手術(shù)治療的應(yīng)用最為廣泛，而近年來針對肩鎖關(guān)節(jié)損傷的治療器械、固定材料得到了顯著的改進[2-3]。本文就當(dāng)前國內(nèi)外關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 肩鎖關(guān)節(jié)解剖特點

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面、鎖骨肩峰關(guān)節(jié)面形成的微動關(guān)節(jié)，由肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和喙鎖韌帶進行連接，盡管活動范圍有限，但在上肢活動中起著十分關(guān)鍵的作用。肩鎖韌帶與喙鎖韌帶在肩關(guān)節(jié)中起到穩(wěn)定作用，而其動力穩(wěn)定性則是由斜方肌、三角肌越過關(guān)節(jié)來實現(xiàn)的。肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定則是由三部分來維持：由關(guān)節(jié)囊與肩鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)定；由喙突到鎖骨的喙鎖韌帶維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向的穩(wěn)定；由三角肌與斜方肌的腱性附著部分。如肩鎖韌帶被切斷，則出現(xiàn)半脫位；如肩鎖韌帶與喙鎖韌帶同時被切斷，或者關(guān)節(jié)囊與斜方韌帶、錐狀韌帶被切斷則將引起全脫位，因此確保喙鎖韌帶不受損傷對維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有極為重要的作用[4]。肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)、非剛性關(guān)節(jié)，鎖骨將隨著肩鎖關(guān)節(jié)抬高而上升，當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)充分抬高時，鎖骨將上升到35°，并以長軸轉(zhuǎn)動45°；而當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)進行延伸與內(nèi)收時，則鎖骨隨之前后移位35°。因此，任何形式的固定治療都僅僅是非解剖治療方式[5]。

2 肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型

肩鎖關(guān)節(jié)損傷具有多種分型方法，其中臨床上多采用Rockwood分類法與Tossy分類法[6-7]。Rockwood分類法是一種傾向于病理解剖的分類法，詳細(xì)準(zhǔn)確，將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為六型：Ⅰ型：肩鎖韌帶受損傷，但喙鎖韌帶保持完整，肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均受到損傷，出現(xiàn)半脫位；Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶完全斷裂，與正常相比喙鎖間隙增加了30%至100%；Ⅳ型：Ⅲ型患者伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進入到斜方肌或者從中穿出；Ⅴ型：Ⅲ型患者伴有鎖骨肩胛骨喙鎖間垂直方向的移位，與正常情況相比，移位增加量在1～3倍，鎖骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型患者伴有鎖骨外側(cè)端向下脫位，鎖骨位于喙突下。Tossy分型法將肩鎖關(guān)節(jié)損傷分為三種類型，具有很強的實用性。Ⅰ型：肩鎖韌帶部分?jǐn)嗔鸦蛘咚毫?，但喙鎖韌帶仍然保持完整，經(jīng)X線檢查可見輕微鎖骨移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生斷裂，喙鎖韌帶出現(xiàn)牽拉傷，經(jīng)X線檢查可見鎖骨外端超過一半直徑上翹，超過肩峰位置；Ⅲ型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均完全斷裂，喙突、鎖骨間距顯著增加，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位，經(jīng)X線檢查顯示鎖骨外端完全移位超過肩峰。

3 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展

有文獻[8]指出，應(yīng)將肩鎖關(guān)節(jié)脫位與肩關(guān)節(jié)脫位相區(qū)分。肩鎖關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的畸形或者腫脹往往都是持續(xù)存在的，這是因為鎖骨無法回到正常的位置上，加上全身無其他骨關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)類似，因此創(chuàng)傷骨科采用繁多的方法將鎖骨位置還原并維持在正常位置上。

3.1 保守治療 針對Rockwood Ⅰ型與Ⅱ型以及部分Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，大多可以選擇保守治療[9]?；颊呷∽?，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°，術(shù)者一只手將肘關(guān)節(jié)上托，另一只手向下壓鎖骨外端，肩鎖關(guān)節(jié)即可復(fù)位。在關(guān)節(jié)獲得復(fù)位后，在肩鎖關(guān)節(jié)上方置入高低紙壓墊，然后再另取3個棉墊分別置于肩鎖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)背側(cè)與腋窩部位，然后使用寬膠布進行內(nèi)側(cè)固定，在固定的過程中，術(shù)者兩只手要始終保持縱向擠壓力，由助手拉緊并固定膠布?；颊咴诠潭ㄆ陂g進行腕關(guān)節(jié)活動，在固定5～6周時開展肩關(guān)節(jié)活動，活動的力度與范圍由小到大，適時適量。盡管保守治療可獲得較為滿意的效果，但預(yù)后情況并沒有預(yù)測的那樣樂觀[10-11]，如出現(xiàn)局部皮膚壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬與不適感等。在患者傷后6個月肩關(guān)節(jié)仍可能存在疼痛，而相當(dāng)部分患者在實施保守治療后出現(xiàn)新的關(guān)節(jié)疼痛[12]。有研究指出，在對約30%的Rockwood Ⅰ型與Ⅱ型患者行長期隨訪下發(fā)現(xiàn)，患者在主要活動時伴有疼痛，可能與損傷后發(fā)生關(guān)節(jié)退變相關(guān)，而針對這部分患者若在損傷后3個月伴有持續(xù)明顯疼痛則要考慮實施手術(shù)治療[13]。

3.2 手術(shù)治療 肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位(Rockwood Ⅳ～Ⅵ型)，外固定無法維持對位的患者，多主張實施手術(shù)治療。Ⅲ型損傷需要實施一期手術(shù)，患者適應(yīng)證為：對美觀有著較高的要求或者肩部皮膚菲?。粡氖路磸?fù)提重的工作；在工作時肩關(guān)節(jié)長期處于前屈超過90°[14]。

3.2.1 克氏針鋼絲張力帶治療 克氏針鋼絲張力帶的應(yīng)用時間較早，具有創(chuàng)傷小、操作簡單與費用低等優(yōu)勢，但用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療易發(fā)生松動、斷裂與克氏針移位；克氏針會對關(guān)節(jié)面造成破壞，引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；此外該治療方法還對肩鎖關(guān)節(jié)微動造成限制，引發(fā)疼痛[15]。Stucken等[16]對肩鎖關(guān)節(jié)脫位實施克氏針鋼絲張力帶治療的患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者滿意度不足50%，而當(dāng)前臨床上采用該方法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)很少。

3.2.2 喙鎖韌帶重建術(shù) 對于穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)而言，喙鎖韌帶發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。有報道指出[17]，喙鎖韌帶重建術(shù)已經(jīng)超過了60種，主要有韌帶移位重建術(shù)、喙鎖間固定術(shù)、人工材料重建、自體或異體肌腱移植重建等。Thomas等[18]在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中采用了帶有喙突骨塊的聯(lián)合腱轉(zhuǎn)移至鎖骨的治療方式，實現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)的動態(tài)固定，滿足了生物學(xué)要求。但Saccomanno[19]研究指出，將該技術(shù)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位易造后期發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此其建議在術(shù)中同時采用鎖骨遠(yuǎn)端切除治療，以防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。但實踐研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨遠(yuǎn)端切除術(shù)主要應(yīng)用于慢性肩鎖關(guān)節(jié)炎的治療。喙鎖間固定包括了鈦纜、Bosworth螺釘固定等方式，其中Bosworth螺釘固定的應(yīng)用可使喙鎖韌帶無張力愈合，并且操作簡單、創(chuàng)傷小，但該術(shù)式并不符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)，螺釘容易斷裂或者松動，因此當(dāng)前應(yīng)用并不廣泛。無論何種肩鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)性能的恢復(fù)情況可將重建手術(shù)分為解剖重建與非解剖重建[20]。當(dāng)前，在肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療中解剖重建術(shù)逐漸得到了廣泛地應(yīng)用，解剖重建術(shù)將斜方韌帶與錐狀韌帶的重建作為核心內(nèi)容。

3.2.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 近年來關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，并越來越多的應(yīng)用到了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療中，在很大程度上獲得了滿意的效果。Salzmann等[21]對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者實施了關(guān)節(jié)鏡下雙股縫合技術(shù)治療，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)治療滿意度達到了98%。Pan等[22]對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者實施了關(guān)節(jié)鏡下Endobutton重建喙鎖韌帶治療，具有創(chuàng)傷小、利于關(guān)節(jié)囊與韌帶恢復(fù)的優(yōu)勢，同時肩鎖關(guān)節(jié)可在一定范圍內(nèi)進行微動，滿足生物力學(xué)要求，治療效果滿意。潘昭勛等[23]對關(guān)節(jié)鏡下、切開直視下治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療效果進行了對比觀察，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)因創(chuàng)傷較小，因此有利于術(shù)后恢復(fù)，并且患者滿意度更高，術(shù)后力學(xué)強度與切開直視手術(shù)相比差異并不明顯，提示關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)有利于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的恢復(fù)，減少皮膚、切口并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

3.2.4 鉤鋼板固定 我國近年來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中常采用鉤鋼板。采用AO鉤鋼板與聚醋縫線聯(lián)合治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，滿意度高。但采用該治療手段的患者在鋼板取出后將出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而鋼板置入期間會出現(xiàn)肩部疼痛[24]。有報告指出，該法術(shù)后疼痛率達到25.5%，同時還發(fā)生有其他并發(fā)癥，如肩關(guān)節(jié)活動受限、肩峰撞擊、鋼板斷裂與鎖骨肩峰骨吸收等[25]。因此該治療手段主要目的在于臨時固定與維持復(fù)位的效果，并在術(shù)后半年至1年中將其取出，避免長時間放置引起并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

當(dāng)前，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法有很多，采用非手術(shù)保守治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要用于RockwoodⅠ型與Ⅱ型、部分Ⅲ型損傷。而針對Rockwood Ⅳ型～Ⅵ型則多主張采用手術(shù)治療。但無論采用何種手術(shù)治療方法都存在一定的缺陷，而如何選擇手術(shù)方式要結(jié)合年齡、損傷類型來確定。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以及各種內(nèi)固定材料的研究應(yīng)用下，肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療效果得到了極大地提升，通過關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可讓肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者原有解剖關(guān)系、生理功能得到盡可能的恢復(fù)。

[1] 趙立連,張耀南,薛慶云,等.改良Dewar法和關(guān)節(jié)鏡下雙鈕扣鋼板固定法治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(23):1587-1590.

[2] 朱建煒,劉 璠,張建華,等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2012,26(2):201-204.

[3] 陳 羽,宋 炬,俞思明.雙Endobutton鋼板結(jié)合鎖骨鋼板治療鎖骨中段骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國組織工程研究,2013,17(52):9005-9010.

[4] 田 旭,郭 強,東靖眀.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展[J].中國矯形外科雜志,2015,23(24):2252-2254.

[5] 桂柯科,張新潮,尹望平,等.鎖骨鉤鋼板復(fù)位固定急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位:是否需同時修復(fù)喙鎖韌帶?[J].中國組織工程研究,2014,18(17):2691-2696.

[6] 徐志斌,王 進.鎖骨鉤鋼板聯(lián)合帶線錨釘治療Tossy Ⅲ型陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國骨傷,2014,27(5):430-432.

[7] 盧海燕,黃長明,唐 聰,等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位與鎖骨外側(cè)端骨折失敗原因分析及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(5):445-447.

[8] 吳文廷,陳崇民.肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療現(xiàn)狀及進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,16(10):209-211.

[9] 潘昭勛,孫 超,曲連軍,等.關(guān)節(jié)鏡下治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位與切開術(shù)式臨床療效對比研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(20):1831-1835.

[10]鄭繼會,苑 娜,胡思斌.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(1):40-42.

[11]劉燕潔,陳云豐.喙鎖韌帶解剖重建治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位進展[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(5):286-288.

[12]譚紅略,王生介,趙金坤,等.鎖骨鉤鋼板治療新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,24(1):69-73.

[13]諸 力,楊賀杰,趙萬軍,等.Endobutton袢鋼板和鎖骨鉤鋼板治療新鮮肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(2):120-123.

[14]韋達隆,李 巍,杜 鋼,等.關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2016,29(2):187-190.

[15]趙之顥,龐 淵,梁 振.肩關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定法與切開鎖骨鉤治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比研究[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,36(7):996-999.

[16]Stucken C, Cohen SB. Management of acromioclavicular joint injuries[J]. Orthop Clin North Am,2015,46(1):57-66.

[17]王朝亮,王英振,朱 濤,等.鎖骨鉤鋼板聯(lián)合斜方肌筋膜瓣重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2015,29(2):149-153.

[18]Thomas K, Litsky A, Jones G, et al. Biomechanical comparison of coracoclavicular reconstructive techniques[J]. Am J Sports Med,2011,39(4):804-810.

[19]Saccomanno MF, DE Ieso C, Milano G. Acromioclavicular joint instability: anatomy, biomechanics and evaluation[J]. Joints,2014,2(2):87-92.

[20]李奉龍,姜春巖.肩關(guān)節(jié)鏡下喙鎖韌帶重建術(shù)治療Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效研究[J].中華肩肘外科電子雜志,2015,3(1):14-17.

[21]Salzmann GM,Walz L,Buchmann S, et al. Arthroscopically assisted 2-bundle anatomical reduction of acute acromioclavicular joint separations[J]. Am J Sports Med,2010,38(6):1179-1187.

[22]Pan Z, Zhang H, Sun C, et al. Arthroscopy-assisted reconstruction of coracoclavicular ligament by Endobutton fixation for treatment of acromioclavicular joint dislocation[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(1):9-16.

[23]潘昭勛,孫 超,曲連軍,等.關(guān)節(jié)鏡下治療 Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位與切開術(shù)式臨床療效對比研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(20):1831-1835.

[24]馮 磊,戴志剛,劉金蘭,等.聚酯縫線聯(lián)合鎖骨鉤鋼板1期治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效分析[J].中國矯形外科雜志,2013,21(12):1244-1246.

[25]盧啟貴,李長樹,黃東紅,等.關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中醫(yī)正骨,2015,27(5):23-26.

R 684.7

A

1673-6575(2017)02-0240-03

10.11864/j.issn.1673.2017.02.24

2016-12-31

2017-02-26)