婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療

程其軍

（自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療

程其軍

（自貢市第一人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

婦產(chǎn)科手術(shù)發(fā)生一些并發(fā)癥狀在醫(yī)學(xué)上是很常見(jiàn)的一種情況，但是最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一就包括下肢深靜脈血栓（LEDVT），這種并發(fā)癥之所以受到如此大的重視就是因?yàn)槠渲滤佬苑浅８摺Ｔ缙谠\斷之后及時(shí)進(jìn)行治療對(duì)于下肢深靜脈血栓來(lái)說(shuō)非常重要，以前高概率的致死性已經(jīng)得到了明顯的下降。

婦產(chǎn)科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；診斷治療

1 前 言

LEDVT（lower extremity deep venous thrombosis）下肢深靜脈血栓的形成在并發(fā)癥當(dāng)中是最嚴(yán)重的，并且因?yàn)樾纬傻木C合癥狀是在慢性期間就很有可能發(fā)生肺栓塞，想要預(yù)防這種并發(fā)癥逐漸惡化就要在發(fā)現(xiàn)的早期及時(shí)治療。

2 LEDVT與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系

形成深靜脈血栓的原因可以總結(jié)為三個(gè)方面，一個(gè)是血管壁損傷，還有就是高凝狀態(tài)和血液流速緩慢也是造成這種現(xiàn)象的主要原因。這三種導(dǎo)致并發(fā)癥的原因與婦產(chǎn)科手術(shù)的很多手術(shù)細(xì)節(jié)有關(guān)系。

2.1 手術(shù)因素

手術(shù)過(guò)程出現(xiàn)盆底出血或者附近的血管損傷還是比較常見(jiàn)的現(xiàn)象，因?yàn)楦骨恢械闹蹦c系統(tǒng)、生殖器官和膀胱系統(tǒng)之間的關(guān)系是相通的，也就是說(shuō)盆底的靜脈叢有可能在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外，導(dǎo)致繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng)。另一種情況就是血管的內(nèi)皮很有可能受到傷害，血管損傷會(huì)導(dǎo)致炎癥，情況嚴(yán)重的時(shí)候細(xì)胞內(nèi)的腫瘤壞死因子和白介素分泌量都有所增加，外源性凝血系統(tǒng)會(huì)被激活。肌肉的功能本身是相當(dāng)于人體的“泵”一樣，但是在麻醉的作用下，患者的血液流動(dòng)是很慢的，也就是說(shuō)肌肉比較松弛，而且術(shù)后患者的活動(dòng)本身就少。肌肉的收縮是幫助血液回流的，尤其是比目魚(yú)肌內(nèi)靜脈竇的血流。手術(shù)中血液會(huì)變得粘稠，手術(shù)期間患者因?yàn)檠a(bǔ)液量不是很足會(huì)短期脫水，正常情況下，一般的手術(shù)都是要求術(shù)后禁食的，尤其是對(duì)于在手術(shù)過(guò)程中血液失去的量比較大的人來(lái)說(shuō)。

2.2 腫瘤性因素

DVT并發(fā)的高危人群往往伴隨著婦科惡性腫瘤手術(shù)，惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生血栓的比例在百分之五都百分之二十之間，促凝因子往往是腫瘤細(xì)胞自身釋放的，再加上單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞刺激的血管內(nèi)皮細(xì)胞都會(huì)導(dǎo)致促凝因子大量釋放，因此這些情況都是導(dǎo)致下肢深靜脈血栓在婦產(chǎn)科手術(shù)之后病發(fā)的原因，也是血液高凝的常見(jiàn)狀態(tài)。

2.3 妊娠因素

雌激素的總量對(duì)于妊娠期的婦女來(lái)說(shuō)含量明顯增加了很多，多種凝血因子一般都是肝臟作用產(chǎn)生的，同時(shí)在妊娠的末期，孕婦體內(nèi)的纖維蛋白含量增長(zhǎng)量是比較快的，血液的狀態(tài)會(huì)變成高凝狀。妊娠期的孕婦盆腔內(nèi)血流比較緩慢，盆腔內(nèi)的血管會(huì)有明顯的擴(kuò)張，下腔靜脈很容易被增大的子宮壓迫。非孕婦女的發(fā)病率相比較孕婦來(lái)說(shuō)下肢深靜脈血栓發(fā)病率低一些，經(jīng)陰道分娩者的下肢深靜脈血栓的發(fā)病率比剖宮產(chǎn)也要低一些。

2.4 腹腔鏡因素

腹腔鏡手術(shù)或多或少會(huì)造成一些二氧化碳?xì)飧箟毫?，血流速度比較慢，而且下肢靜脈擴(kuò)張也很容易發(fā)生。二氧化碳?xì)飧箟毫κ闺跫√Ц撸瑫r(shí)增高胸腔壓力，外周的靜脈回流不順暢。血管內(nèi)壓增高很容易發(fā)生血管內(nèi)皮微撕裂，膠原纖維暴露。

3 LEDVT的診斷

下肢深靜脈血栓診斷首先依靠臨床的癥狀。抬高下肢能夠緩解痛苦，說(shuō)明患者血栓相對(duì)較輕。如果堅(jiān)持直立行走會(huì)使病癥加重，說(shuō)明血栓相對(duì)比較嚴(yán)重。局部的沉重性對(duì)于比較嚴(yán)重的患者來(lái)說(shuō)更明顯。還有時(shí)候患者的肢體會(huì)發(fā)生一些淺靜脈擴(kuò)張、紅斑、發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀。上述的癥狀年輕人還是有抵抗力承受的，但是對(duì)于老人來(lái)說(shuō)就不一樣了，尤其是患有惡性腫瘤的患者和肥胖、老年的患者來(lái)說(shuō)。下肢深靜脈血栓也不能只憑借臨床癥狀這一種依據(jù)來(lái)診斷，因?yàn)楹芏嗷颊咭驗(yàn)楦鞣N原因很有可能隱瞞病情，導(dǎo)致醫(yī)生沒(méi)有正確判斷病情，即使是有豐富診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)于隱匿的病癥也沒(méi)有辦法準(zhǔn)確判斷，所以發(fā)生誤診的概率還是比較大的。想要進(jìn)行確診一定要有先進(jìn)的輔助技術(shù)。

3.1 D-二聚體

D-二聚體是一種特異性產(chǎn)物，是由于纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)降解交聯(lián)的纖維蛋白生成導(dǎo)致的，這種特異性產(chǎn)物也是一種高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，往往容易判斷成纖溶亢進(jìn)物質(zhì)。這種特異性產(chǎn)物在術(shù)后、血栓、感染、惡性腫瘤等情況下均可能升高，因此敏感性高而特異性不高。D-二聚體結(jié)果分陰性、陽(yáng)性，往往陰性發(fā)生血栓的可能性比較低，而陽(yáng)性就有血栓發(fā)生的可能。僅可用于血栓早期篩查手段。

3.2 彩色多普勒超聲

CDU是一種無(wú)創(chuàng)性檢查，目前已經(jīng)成為L(zhǎng)EDVT治療的首選檢查，因?yàn)椴粌H特異性高，而且敏感度是很強(qiáng)的，二維圖像是主要的檢查手段，必要的時(shí)候還可以通過(guò)脈沖多普勒和彩色多普勒血流圖分析。靜脈血栓的超聲影像表現(xiàn)形式為：血栓直接顯像，管腔彩色血流充盈減小或消失。

3.3 靜脈造影

DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是靜脈造影，可準(zhǔn)確判斷DVT的有無(wú)、部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，它在闡述形態(tài)學(xué)和靜脈解剖方面是超聲檢查不能用其他形式的檢查替代的，也不能夠替代造影技術(shù)。

4 LEDVT的治療

早期治療對(duì)于LEDVT來(lái)說(shuō)無(wú)疑是很重要的，治療越早，危險(xiǎn)性越小，并且治療方法可以采用手術(shù)方法，也可以采用非手術(shù)的方法，但是還是要以抗凝治療為主。

4.1 抗凝、祛聚治療

已經(jīng)形成的血栓不能夠使用抗凝藥物治療，其使用的目的是為了防止形成新的血栓。除有抗凝禁忌外，所有LEDVT患者均應(yīng)接受抗凝治療，并且華法林這種藥物是需要長(zhǎng)期應(yīng)用的抗凝藥物，普通的肝素和低分子肝素對(duì)于患者來(lái)說(shuō)出血的風(fēng)險(xiǎn)比較小，而且容易控制，作用相比較來(lái)說(shuō)是緩和的。

4.2 溶栓治療

溶栓治療需要長(zhǎng)期注射溶栓的藥物，保證足背部和股動(dòng)脈都注射了足夠的能夠減輕血管阻塞的藥物，并且還要及時(shí)注入新鮮的非閉塞性藥物防止形成新的血栓。

4.3 手術(shù)治療

手術(shù)治療對(duì)于徹底清除下肢深靜脈內(nèi)血栓效果還是比較好的，但是同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也是最大的，需要用藥物治療互相配合，幫助去除未粘連的血栓，同時(shí)為了治療急性臨床患者，還需放置腔靜脈濾器，以可能降低風(fēng)險(xiǎn)。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于下肢深靜脈血栓治療還是以及時(shí)為主，使用濾器的時(shí)候要考慮其爭(zhēng)論性，處置濾器造成的負(fù)面影響是解決血栓問(wèn)題的重點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí)臨床試驗(yàn)對(duì)比，減輕組織的創(chuàng)傷，保證手術(shù)操作過(guò)程的溫和性對(duì)于患者恢復(fù)來(lái)說(shuō)是非常重要的。

[1]翟建軍,鄭桂香,任海潁.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的治療和康復(fù)[J].《中國(guó)醫(yī)刊》,2014(6):101-102.

[2]唐 俐.婦產(chǎn)科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成31例臨床分析[J].《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》,2015(2):4-5.

[3]張淑珍,金卓杏,周麗紅.婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的有關(guān)因素探討[J].《浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)》,2015(6):61-62.

[4]王繼紅.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察[J].《河南外科學(xué)雜志》,2011(4):7-8.

[5]唐建珠,陳志明.婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].《臨床醫(yī)學(xué)工程》,2010(4):90-91.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R713

A

ISSN.2095-8242.2017.029.5730.02