腦卒中后尿失禁患者手術(shù)治療護(hù)理新進(jìn)展

彭蕾，陳雪妹(綜述)，許方蕾(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海200065

·護(hù)理園地·

腦卒中后尿失禁患者手術(shù)治療護(hù)理新進(jìn)展

彭蕾，陳雪妹(綜述)，許方蕾(審校)

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海200065

概述了腦卒中患者并發(fā)尿失禁手術(shù)治療種類;分析了腦卒中尿失禁治療進(jìn)展以及采用手術(shù)方式;建議從圍手術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和延續(xù)護(hù)理等方面來提高患者的康復(fù)過程。采用觀察患者的生命體征、預(yù)知性護(hù)理、傷口和疼痛管理、針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)護(hù)理和個(gè)體化的康復(fù)鍛煉等多模式的護(hù)理技術(shù)，提升腦卒中尿失禁手術(shù)后治療效果，促進(jìn)患者的康復(fù)。提示醫(yī)護(hù)人員可以選擇規(guī)范科學(xué)的多模式的聯(lián)合護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行研究，制訂出一套簡(jiǎn)單、可實(shí)行的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。

腦卒中;尿失禁;手術(shù)治療;護(hù)理

腦卒中后尿失禁是指因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變所導(dǎo)致的無法由主觀意志控制的膀胱尿液經(jīng)尿道流出［1］。腦卒中患者中最常見的排尿功能障礙為尿急、尿頻、夜尿以及急迫性尿失禁，早期發(fā)生率高達(dá)約58%［2］，導(dǎo)致患者及家屬生活質(zhì)量下降。近年來腦卒中治療以藥物、物理、盆底肌鍛煉和導(dǎo)尿等保守治療為主，如果上述治療效果不佳，尿失禁極其嚴(yán)重者，具有手術(shù)指征的患者可以選擇手術(shù)治療，但目前手術(shù)治療后護(hù)理報(bào)道相對(duì)較少。為此，本文通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合圍手術(shù)期護(hù)理:加強(qiáng)術(shù)前個(gè)體化護(hù)理，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中護(hù)理，精細(xì)化的術(shù)后護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥和延續(xù)護(hù)理等臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在快速提高腦卒中尿失禁患者術(shù)后的康復(fù)，提升患者和家屬的生活質(zhì)量。

1 腦卒中尿失禁病因

隨著社會(huì)的發(fā)展，腦卒中發(fā)病年均增長(zhǎng)率約為3．96%，發(fā)病年齡逐漸年輕化［3］。尿失禁是腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是由于疾病導(dǎo)致出血性或缺血性腦部病灶直接破壞了排尿中樞，排尿反射弧傳導(dǎo)抑制，導(dǎo)致排尿障礙;或者是行為、語言以及意識(shí)等障礙導(dǎo)致尿失禁［4］。

2 腦卒中尿失禁治療進(jìn)展

腦卒中尿失禁目前治療以使膀胱容量增大，抑制收縮，增加膀胱排尿功能的抗膽堿能藥物;通過腹式呼吸、膀胱區(qū)按摩等物理行為;手術(shù)治療;以及對(duì)儲(chǔ)尿和排尿的各反射通路或效應(yīng)器官施以適當(dāng)刺激的等其他治療方法［5］。

3 腦卒中尿失禁手術(shù)方式

腦卒中后尿失禁屬于神經(jīng)源性膀胱的范疇，手術(shù)治療常用于其他方法均無效，尿失禁極其嚴(yán)重的情況下，根據(jù)有手術(shù)指征的患者可進(jìn)行手術(shù)治療。目前臨床常采用膀胱擴(kuò)大術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、神經(jīng)阻斷治療、尿路改道術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)等手術(shù)方式［5］。也有專家認(rèn)為體質(zhì)量也與尿失禁恢復(fù)有關(guān)，建議減重手術(shù)，認(rèn)為減重手術(shù)不但可以讓肥胖者減少重量，而且減重有助于避免膀胱失控，能改善尿失禁癥狀［6］。

4 腦卒中尿失禁圍手術(shù)期護(hù)理措施

4．1 術(shù)前個(gè)體化的護(hù)理

4．1．1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

腦卒中后患者機(jī)體各器官都發(fā)生不同程度的退化，機(jī)體免疫力下降，營(yíng)養(yǎng)狀況偏低，常合并并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。?］。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)評(píng)估后，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行合理調(diào)整飲食，控制好患者的血壓和血糖;并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，糾正患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h等措施來確?；颊呤中g(shù)的安全［8］。

4．1．2 術(shù)前護(hù)理模式

由護(hù)士牽頭組織各學(xué)科，聯(lián)合麻醉、內(nèi)分泌、心血管、心理和營(yíng)養(yǎng)科等相關(guān)科室進(jìn)行術(shù)前討論，就患者術(shù)前情況推行護(hù)理措施的可行性，護(hù)理措施是否具有針對(duì)性，具體措施都需要與麻醉、手術(shù)科醫(yī)師以及營(yíng)養(yǎng)康復(fù)師進(jìn)行討論，征得小組同意與支持，才能完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證護(hù)理實(shí)踐的順利開展。

4．1．3 心理指導(dǎo)

尿失禁后由于頻繁排尿、無法長(zhǎng)時(shí)間工作、怕有異味不敢參加社交生活活動(dòng)、因擔(dān)心尿失禁而回避性生活、怕增加家庭負(fù)擔(dān)等特有的病癥，嚴(yán)重影響了患者和家屬的生活質(zhì)量，由此而引發(fā)焦慮、自卑、羞愧、社交障礙等系列心理改變［8］。有資料表明，采用與患者進(jìn)行有效溝通，讓患者和家屬信賴醫(yī)護(hù)人員，減輕患者和家屬的負(fù)面情緒，注重患者和家屬心理情緒的漸進(jìn)式改變等方法的團(tuán)體認(rèn)知行為療法，能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，加速其治療的依從性［9］。同時(shí)，針對(duì)患者產(chǎn)生抑郁焦慮、悲觀孤獨(dú)、敏感自尊和緊張恐懼等不同的心理癥狀，也可采用鼓勵(lì)支持，并營(yíng)造溫馨的家庭氛圍等護(hù)理措施，以便有效的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者和家屬減輕或消除心理負(fù)擔(dān)，保持愉快的情緒，配合治療，增加患者對(duì)腦卒中后尿失禁手術(shù)的依從性，從而提高患者和家屬的生活質(zhì)量［4］。

4．2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中配合

術(shù)前2 h進(jìn)行皮膚術(shù)野皮膚準(zhǔn)備來減少外科手術(shù)切口感染;進(jìn)入手術(shù)室后，進(jìn)行三方核對(duì)患者的姓名和手術(shù)部位等;麻醉后，擺好手術(shù)體位，根據(jù)手術(shù)方式，采用合理的體位，如截石位:一般將患者下移使臀部平手術(shù)床腰板下端，裝置好兩側(cè)的擱腿架，調(diào)節(jié)至合適高度，患者兩腿套上護(hù)腿墊，將雙下肢自然彎曲，擱置到腿架上，使大腿與臀部呈45°，雙腿分開程度為90°～100°左右，雙下肢用下肢固定帶固定，松緊適宜，以能伸入一小指為宜，注意使用保護(hù)墊來保護(hù)腘窩及腓骨小骨頭突出部，防止腘窩動(dòng)靜脈及腓總神經(jīng)受壓以及壓瘡的發(fā)生，雙上肢固定于身體兩側(cè)［10］。術(shù)中注意保溫，手術(shù)室室溫為術(shù)前半小時(shí)將手術(shù)室室溫調(diào)節(jié)到25℃，手術(shù)開始將室溫度調(diào)至為22～25℃，手術(shù)后第1個(gè)小時(shí)保持手術(shù)室溫度會(huì)減少患者熱量丟失，在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)將室溫設(shè)定到25℃，此時(shí)由于手術(shù)即將結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員心情放松，出汗相對(duì)減少，同時(shí)也利于全麻患者的蘇醒［11］;切開皮膚前30 min，遵醫(yī)囑靜脈滴入廣譜抗生素;術(shù)中密切觀察患者術(shù)中生命體征。

4．3 復(fù)蘇期間護(hù)理

麻醉恢復(fù)期是麻醉師停用麻醉藥物到患者生命體征平穩(wěn)或清醒的時(shí)段，也是最易發(fā)生危的時(shí)期［12］。隨著現(xiàn)代“手術(shù)全期護(hù)理”麻醉后恢復(fù)室的發(fā)展，現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)士的功能和角色也有了新的變化，手術(shù)室麻醉復(fù)蘇護(hù)士由此應(yīng)運(yùn)而生，由麻醉護(hù)士主要完成麻醉恢復(fù)期護(hù)理，已經(jīng)成為圍術(shù)期護(hù)理的主要內(nèi)容之一［13］。

4．3 ．1觀察生命體征

根據(jù)患者情況常規(guī)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸或窒息;觀察患者的心率、血壓和氧飽和度等數(shù)據(jù)，并及時(shí)記錄;待麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后(無禁忌癥)，應(yīng)立即采取半坐臥位，一方面可使隔肌下降，吸氣時(shí)胸腔后徑擴(kuò)大，增加肺活量，有利于呼吸;另一方面，腦卒中尿失禁患者常合并基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力下降，半坐臥位有助于咳嗽、咳痰，促使患者呼吸道內(nèi)分泌物的排出，不至于吸入肺內(nèi)而引起吸入性肺炎。

4．3．2 防止躁動(dòng)

腦卒中后尿失禁患者各系統(tǒng)、臟器功能減退，且合并多臟器糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。?4］，以及術(shù)中需多次加深麻醉維持血壓平穩(wěn)、麻醉用藥相對(duì)過量、低體溫等各種原因?qū)е聫?fù)蘇延遲［15］。因此，應(yīng)加強(qiáng)觀察預(yù)先發(fā)現(xiàn)腦卒中尿失禁后手術(shù)患者可能存在的問題，進(jìn)行及時(shí)處理，盡量縮短復(fù)蘇時(shí)間。以防術(shù)中麻醉藥的殘留作用及術(shù)后復(fù)蘇期機(jī)體保護(hù)性反射尚未恢復(fù)，發(fā)生躁動(dòng)等并發(fā)癥，躁動(dòng)雖發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，但嚴(yán)重者可造成患者的意外傷害以及嚴(yán)重并發(fā)癥等不良后果［16］。故應(yīng)注意患者有無呼吸抑制、循環(huán)障礙。尤其是拔管后應(yīng)密切觀察患者，以防喉痙攣、舌后墜、喉水腫和支氣管痙攣等癥狀發(fā)生，以免發(fā)生低氧血癥。

4．4 術(shù)后護(hù)理

密切觀察患者生命體征，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、氧飽和度，氧氣低流量吸入。給予半坐臥位，既能可以減輕腹部肌張力，緩解疼痛的感覺;又能有利于腹腔引流，使?jié)B液滲血局限化。早期協(xié)助患者床上活動(dòng)，由局部逐步轉(zhuǎn)至全身活動(dòng)。保持引流管的通暢，并密切觀察負(fù)壓引流管、尿管的引流液的量、顏色等情況，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師。

4．4．1 預(yù)知性護(hù)理

腦卒中尿失禁術(shù)后患者由于合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，更容易發(fā)生袖套侵蝕［17］，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，密切觀察患者是否有尿急、急迫性尿失禁，即逼尿肌過度活動(dòng)等膀胱功能性改變;觀察每天和每次的尿量，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有否尿道萎縮狀況;觀察患者體溫和生命體征，指導(dǎo)患者注意保暖，避免感冒，以防感染和出血等并發(fā)癥。

4．4．2 傷口護(hù)理

患者手術(shù)后體位一般常采用平臥或者半坐臥位，并使用拱橋，以防止手術(shù)部位受壓迫，協(xié)助患者將大腿稍屈膝外展，抬高會(huì)陰部。指導(dǎo)患者在打噴嚏、排便或者咳嗽時(shí)，協(xié)助患者按壓傷口，觀察傷口外敷料是否有滲液、滲血;并觀察患者傷口血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師進(jìn)行處理。

4．4．3 疼痛護(hù)理

采用疼痛視覺模擬評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行疼痛評(píng)估［18］，首先對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛的健康教育，讓患者和家屬重視止痛的作用，接著讓患者能對(duì)疼痛進(jìn)行正確的描述，其次護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)后疼痛的關(guān)注，減輕患者和家屬的心理壓力，教會(huì)患者疼痛時(shí)，聽音樂、深呼吸等放松療法;鼓勵(lì)家屬與患者多溝通，轉(zhuǎn)移疼痛的注意力，調(diào)整患者負(fù)面消極情緒;必要時(shí)，給予鎮(zhèn)痛劑或者鎮(zhèn)痛泵，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

4．4．4 營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估給予營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)于腦卒中后由于下頜、雙唇、舌、軟腭等食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，使患者不能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，而造成的進(jìn)食困難，從而影響患者的康復(fù)。所以對(duì)于吞咽障礙者，進(jìn)行飲食管理［19］，決定是否采用鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)，隨而考慮經(jīng)口進(jìn)食配合體位和食物性狀改變等代償方法，或者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，必須時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)來維持患者機(jī)體的需要。

4．4．5 個(gè)體化康復(fù)護(hù)理

對(duì)于腦卒中后合并行為功能障礙者和語言功能障礙者，成立以護(hù)士為主導(dǎo)的聯(lián)合康復(fù)師、心理咨詢師、專科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科康復(fù)小組，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力Barthel指數(shù)評(píng)定，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的相關(guān)功能康復(fù)訓(xùn)練，并評(píng)估患者康復(fù)效果，可以使腦卒中尿失禁后手術(shù)患者減緩、滯后的大腦可塑性得到發(fā)展，并且可以恢復(fù)其中的部分功能，促使患者術(shù)后認(rèn)知功能和神經(jīng)功能繼續(xù)得到康復(fù)。

4．4．6 制訂飲水計(jì)劃

根據(jù)患者排尿以及飲水情況，對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)化的飲水指導(dǎo)，在患者沒有靜脈輸液的情況下，爭(zhēng)取攝入液體量為1 500～2 000mL/d，間隔2～3 h飲水1次，飲水時(shí)間從早晨6∶00到晚上8∶00，晚上8∶00后無特殊情況下，停止飲水，避免增加患者夜尿。

4．5 出院延續(xù)護(hù)理

4．5．1 建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭三聯(lián)動(dòng)［20］

通過聯(lián)動(dòng)能充分發(fā)揮社區(qū)護(hù)士與家庭之間的橋梁作用，為腦卒中尿失禁術(shù)后患者提供多方位、多層次的延續(xù)性護(hù)理，提高患者遵醫(yī)依從性，促進(jìn)患者疾病后功能障礙者進(jìn)行自我管理能力，提升患者的康復(fù)效果;規(guī)范的服務(wù)形式有利于手術(shù)出院后患者及家屬接受專業(yè)性和個(gè)性化性的康復(fù)及保健指導(dǎo);為進(jìn)一步改善腦卒中尿失禁手術(shù)后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、語言思維功能康復(fù)奠定定基礎(chǔ)。

4．5．2 基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)行健康指導(dǎo)［21］

延續(xù)護(hù)理作為一種為腦卒中尿失禁手術(shù)出院后的患者提供延續(xù)性治療性服務(wù)，有著非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過開展電話回訪、科室網(wǎng)站開辟護(hù)理專欄、定期組織患者和家屬參加健康大講堂、專病義診聯(lián)誼活動(dòng)和建立微信群等方式，進(jìn)行健康指導(dǎo)?；诰W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者和家屬，如:控制腦卒中后尿失禁手術(shù)患者的體質(zhì)量，鼓勵(lì)患者多攝入富含膳食纖維的食物，以促進(jìn)和維持正常的腸蠕動(dòng)，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣;對(duì)有便秘的患者，主張多吃水果和蔬菜;清晨空腹喝一杯蜂蜜水或溫的淡鹽水;飲用含清談食物，避免高鹽食物以免造成水鈉潴留，引起尿量減少;還應(yīng)減少引起膀胱刺激癥狀食物的攝入，如辣椒、碳酸飲料、咖啡因等食物，以免此類食物的吸收刺激膀胱，誘導(dǎo)急迫性尿失禁的發(fā)生，提升患者的術(shù)后康復(fù)。

5 展望

總之，尿失禁是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，它不僅會(huì)影響到患者的生存率，還會(huì)直接影響到患者和家屬的生活質(zhì)量，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)腦卒中后尿失禁的保守治療較多，對(duì)采用手術(shù)方式治療患者的康復(fù)相對(duì)研究較少，也缺乏該類患者手術(shù)后的臨床資料及現(xiàn)狀分析，故本文就近年來腦卒中后尿失禁的手術(shù)治療后情況的進(jìn)行綜述，探索腦卒中后尿失禁手術(shù)后的護(hù)理方案，以期為腦卒中后尿失禁手術(shù)后連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式提供參考依據(jù)。多模式聯(lián)合護(hù)理康復(fù)干預(yù)將護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)，使腦卒中后尿失禁康復(fù)護(hù)理措施得到有效的實(shí)施，確保了腦卒中后尿失禁患者的護(hù)理質(zhì)量。

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［20］丁蓉霞，戴琳峰．“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護(hù)理對(duì)［腦卒中患者遵醫(yī)依從性的影響［J］．解放軍護(hù)理雜志，2016，33(7): 65-67．

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New progress on surgical treatment and nursing of stroke patients complicated with urinary incontinence

PENG Lei，CHEN Xuemei，XU Fanglei
Department of Emergency，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

This review summarized surgery types for stroke patients complicated with urinary incontinence，analyzed the advances on the treatment of urinary incontinence and related surgeries，and advised some tips on patients’rapid recovery using preoperative，intraoperative，postoperative，and continuing nursing．To improve the treatment effect on postoperative recovery nursing approaches，such as observing patient’s vital signs，predictive care，wounds and pain management，individualized nutrition care，and individualized rehabilitation exercise are applied．Medical staffs are suggested to study on the joint approaches of several nursing interventionmeasures to formulate a simple and practicable set．

Stroke;Urinary incontinence;Surgical treatment;Nursing

R699．2

A

2095-378X(2017)02-0145-04

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．021

2017－04－05)

上海市市科委課題(16411951800)

彭蕾(1986—)，女，同濟(jì)大學(xué)碩士在讀，從事臨床護(hù)理研究

許方蕾，電子信箱:13501792610@163．com