妊娠期及產(chǎn)后42 d行宮頸篩查的必要性分析

金彥琪，黃永彤，朱小利

(江蘇省南通市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226000)

·論 著·

妊娠期及產(chǎn)后42 d行宮頸篩查的必要性分析

金彥琪，黃永彤，朱小利

(江蘇省南通市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226000)

目的探討妊娠期及產(chǎn)后42 d行宮頸篩查的必要性。方法選取626例婦女，其中孕6～36周60例，產(chǎn)后42 d 566例，均以美國(guó)提出的描述性診斷診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察妊娠期及產(chǎn)后42 d時(shí)細(xì)胞學(xué)診斷分布情況及肉眼所見宮頸改變情況。結(jié)果本研究60例妊娠期婦女細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為11.68%(7/60)，566例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為7.42%(42/566)。566例中經(jīng)陰道分娩417例，剖宮產(chǎn)149例。宮頸出現(xiàn)病變總構(gòu)成比為73.85%(418/566)，其中宮頸炎388例，宮頸裂傷9例，宮頸肥大5例，宮頸息肉4例，發(fā)育畸形4例，宮頸功能不全3例，宮頸腺體囊腫2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)1例。結(jié)論產(chǎn)前及產(chǎn)后42 d檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行宮頸疾病篩查，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸病變，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高孕婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。

宮頸疾?。魂幍劳科?；篩查

宮頸病變是婦科常見疾病，宮頸病變的早期發(fā)現(xiàn)與治療可有效降低病情惡化甚至癌變的發(fā)生率，所以早期發(fā)現(xiàn)女性宮頸病變?cè)趮D科檢查中顯得尤為重要[1]。近年來(lái)宮頸癌發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，發(fā)病年齡趨向年輕化，且年輕的宮頸上皮肉瘤樣病變患者也在逐漸增多，但是目前臨床上的宮頸篩查還是以已婚非孕婦女為主，對(duì)妊娠期及產(chǎn)后的婦女很少進(jìn)行[2]。產(chǎn)后婦女由于諸多特殊因素的影響，宮頸病變較高發(fā)，西方發(fā)達(dá)國(guó)家已將宮頸篩查列入產(chǎn)后42 d常規(guī)檢查行列中，所以發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸病變的發(fā)病率已明顯下降，而在發(fā)展中國(guó)家宮頸病變的發(fā)生率是發(fā)達(dá)國(guó)家的6倍[3]。為了進(jìn)一步證明妊娠期及產(chǎn)后42 d進(jìn)行宮頸篩查的必要性，本研究對(duì)妊娠期60例及產(chǎn)后42 d 566例婦女分別進(jìn)行宮頸篩查，并對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年11月—2015年11月來(lái)我院產(chǎn)科門診的626例婦女例納入研究，年齡19～40歲，平均(28.53±9.37)歲，其中孕6～36周60例，產(chǎn)后42 d 566例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕6～36周的孕婦及產(chǎn)后42 d復(fù)查者；②從未出現(xiàn)過(guò)宮頸病變；③年齡18～40歲；④自愿參加，且簽署過(guò)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭者；②由于自身原因無(wú)法完成檢查者；③在孕期出現(xiàn)高血壓、糖尿病、高血脂等疾病者；④出現(xiàn)胎膜早破、前置胎盤、難產(chǎn)等的產(chǎn)婦；⑤年齡<18歲或>40歲者；⑥不愿參加本研究者。

本研究經(jīng)江蘇省南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均對(duì)本研究目的和方法知情同意，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)所有研究對(duì)象首先進(jìn)行肉眼觀察，對(duì)宮頸進(jìn)行初步的診斷，有無(wú)炎性反應(yīng)、宮頸炎、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸裂傷、宮頸功能不全、發(fā)育畸形、宮頸腺體囊腫等，甚至有無(wú)陰道流血、子宮脫垂、生殖道瘺及壓力性尿失禁、子宮復(fù)舊情況等，在確定孕產(chǎn)婦恢復(fù)后再使用自動(dòng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)行宮頸涂片檢查。采用新柏氏液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)進(jìn)行標(biāo)本的采集與處理：使用宮頸管刷收集子宮頸外口和宮頸管內(nèi)的脫落細(xì)胞，將收集到的脫落細(xì)胞立即洗入事先準(zhǔn)備好的有保存液的樣本保存瓶中，在檢測(cè)時(shí)制成薄層細(xì)胞涂片，制涂片的過(guò)程包括細(xì)胞分散、細(xì)胞采集和細(xì)胞轉(zhuǎn)移3個(gè)步驟，最后制成的薄片直徑約為2 cm。通過(guò)計(jì)算機(jī)掃描輔助細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)的篩查，捕捉異常細(xì)胞，再利用美國(guó)提出的描述性細(xì)胞學(xué)診斷分級(jí)的報(bào)告方式統(tǒng)計(jì)檢測(cè)結(jié)果，主要包括未能明確診斷的不典型鱗狀細(xì)胞(atypicai squamous cells of unknown significance，ASC-US)，意義不明確的不典型鱗狀上皮細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(atypicai squamous cells of highgrade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)，未能明確診斷的不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells of unknown，AGC-UC)，低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，腺癌。對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷異常者再進(jìn)行活組織檢查以確診。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察妊娠期及產(chǎn)后42 d時(shí)細(xì)胞學(xué)診斷分布及肉眼所見宮頸改變情況。

產(chǎn)后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式的情況：①肉眼可見宮頸改變，包括宮頸炎、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸上皮內(nèi)瘤變(1級(jí)、2級(jí)、3級(jí))、宮頸裂傷、宮頸功能不全、發(fā)育畸形、宮頸腺體囊腫；②分娩方式，包括經(jīng)陰道產(chǎn)(平產(chǎn)、側(cè)切+胎吸、側(cè)切+產(chǎn)鉗)、剖宮產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期及產(chǎn)后42 d細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分布 60例妊娠期婦女細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為11.68%(7/60)，566例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為7.42%(42/566)，見表1。

表1 妊娠期及產(chǎn)后42 d細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果分布 Table 1 Distribution of cytological diagnosis results after pregnancy and at 42 d postpartum (例數(shù)，%)

2.2 產(chǎn)后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式情況 本研究566例中經(jīng)陰道分娩417例，剖宮產(chǎn)149例。宮頸出現(xiàn)病變總構(gòu)成比為73.85%(418/566)。宮頸炎居首位，占宮頸病變的68.55%(388/566)；宮頸裂傷位居第2位，占宮頸病變的1.59%(9/566)，其中8例為經(jīng)陰道助娩所致，1例為急產(chǎn)所致；發(fā)育畸形4例，宮頸上皮內(nèi)瘤變1級(jí)病變2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變2級(jí)病變1例，均為剖宮產(chǎn)分娩。見表2。

表2 產(chǎn)后42 d肉眼觀察宮頸改變與分娩方式情況 Table 2 Observation of cervix changes and delivery mode by naked eye at 42 d postpartum (例數(shù))

討 論

宮頸疾病在婦產(chǎn)科疾病中占重要地位，它與宮頸癌的發(fā)生有著密切的關(guān)系，所以臨床上一直很重視這個(gè)問(wèn)題。宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)漸變的過(guò)程，從宮頸出現(xiàn)不典型性增生到宮頸癌的發(fā)生需要10年左右，而從初步感染人乳頭瘤病毒到宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生需要20～50年的時(shí)間，如果能在這個(gè)漸變的過(guò)程中做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，就可大幅度降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率[4]。過(guò)去由于認(rèn)識(shí)的缺乏，宮頸病變普查工作主要側(cè)重于婦科非孕婦女，妊娠期及產(chǎn)后婦女由于其特殊的生理變化而被忽略，導(dǎo)致妊娠期及產(chǎn)后婦女出現(xiàn)宮頸病變時(shí)得不到及時(shí)的治療，因而耽誤病情，增加了宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生率和病死率[5]。

產(chǎn)后婦女宮頸病變最常見的病變?yōu)閷m頸炎，包括陰道炎及宮頸管黏膜炎，一般陰道炎均可引起宮頸陰道部炎，因?yàn)槠澉[狀上皮相適應(yīng)，并且宮頸炎的發(fā)生與生產(chǎn)方式有密切關(guān)系，生產(chǎn)方式不當(dāng)可直接引發(fā)宮頸炎[6]。宮頸炎臨床上常見的類型為宮頸管黏膜炎，因?yàn)閷m頸管黏膜的上皮組織為單層柱狀上皮組織，抗感染能力差，若出現(xiàn)感染，機(jī)體本身很難將病原體完全消除，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的積累就會(huì)演變成慢性宮頸炎癥[7]。慢性宮頸炎癥一般都由急性宮頸炎未得到及時(shí)治療或治療不徹底轉(zhuǎn)變而來(lái)，常見的誘因有：分娩、手術(shù)創(chuàng)傷宮頸后病原體乘機(jī)侵入引起感染、局部抗感染能力差、雌激素缺乏及衛(wèi)生不良[8-9]。產(chǎn)后宮頸裂傷的發(fā)生也占很大一部分，主要與生產(chǎn)方式有關(guān)，胎吸、產(chǎn)鉗或急產(chǎn)等都會(huì)引起宮頸裂傷[10]。在妊娠期及產(chǎn)后由于宮頸特殊的生理變化及體內(nèi)激素水平的變化，宮頸細(xì)胞發(fā)生了特征性改變，最終影響了細(xì)胞學(xué)診斷，在臨床上主要表現(xiàn)為：①產(chǎn)后婦女激素水平較低，細(xì)胞涂片中主要以中層和底層細(xì)胞為主，細(xì)胞核也比原本增大了2倍，但沒(méi)有出現(xiàn)核深染，染色質(zhì)顆粒也沒(méi)有增粗，核型也比較規(guī)整[11]；②產(chǎn)后婦女的宮頸細(xì)胞中糖原的含量較高，在制作染色涂片時(shí)易出現(xiàn)胞漿藍(lán)染或粉染的空泡細(xì)胞，這些空泡細(xì)胞很容易與人乳頭瘤病毒感染的挖空細(xì)胞相混淆，但兩者之間是有區(qū)別的，產(chǎn)后的空泡細(xì)胞一般為外底層細(xì)胞，豐富的糖原沉積形成的空泡邊緣較光滑，核雖然增大，但又一定的限度，核型較規(guī)則，而挖空細(xì)胞的邊緣薄厚不一且核周出現(xiàn)空穴，兩者可由此鑒別[12]；③產(chǎn)后的一些化生型和儲(chǔ)備型細(xì)胞會(huì)發(fā)生不典型的改變，偶爾也會(huì)出現(xiàn)裸核而使辨識(shí)更加困難；④產(chǎn)后宮頸細(xì)胞常呈萎縮狀，使原有的蜂窩狀排列結(jié)構(gòu)消失，核增大后結(jié)構(gòu)模糊，胞漿減少，出現(xiàn)排列擁擠，界限不清，難以分辨[13]，還有一些從宮腔脫落的子宮內(nèi)膜細(xì)胞成團(tuán)出現(xiàn)，胞漿較少，核增大，以上這2種細(xì)胞與腺癌細(xì)胞相似不易區(qū)分。妊娠期及產(chǎn)后恢復(fù)期是每個(gè)婦女一生中最特殊的時(shí)期，生殖器及機(jī)體的各個(gè)器官處于基本恢復(fù)狀態(tài)，宮頸組織同樣處于特殊期，而宮頸組織的特殊性是宮頸上皮瘤樣病變的病理學(xué)基礎(chǔ)[14]。在產(chǎn)后由于受產(chǎn)次、生產(chǎn)方式、激素水平、營(yíng)養(yǎng)狀況及心理緊張等因素的影響，機(jī)體的免疫狀態(tài)處于低水平，故為產(chǎn)婦進(jìn)行宮頸檢查是非常重要和很有必要的。

目前隨著臨床對(duì)宮頸癌篩查的規(guī)范化，對(duì)妊娠期及產(chǎn)后婦女的常規(guī)檢查也將宮頸篩查納入其中。在孕期行細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)可用棉簽或?qū)m頸刷，常規(guī)陰道鏡檢查，必要時(shí)要進(jìn)行活組織檢查，若在孕期宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的水平持續(xù)較高，可將陰道鏡及活組織檢查的指征放寬，但在孕期可以省略宮頸管刮術(shù)[15]。某些孕婦及產(chǎn)后婦女由于害怕出血而拒絕行宮頸活組織檢查，研究顯示宮頸活組織檢查與嚴(yán)重出血或妊娠流產(chǎn)是沒(méi)有關(guān)系的，且對(duì)孕婦及產(chǎn)后婦女行宮頸活組織檢查是安全的[16]，因?yàn)閷?duì)這一時(shí)期的婦女取材時(shí)都不會(huì)過(guò)深，另外范圍也有規(guī)定，不會(huì)太廣，一般都會(huì)取最終的一個(gè)點(diǎn)，僅有少數(shù)病情嚴(yán)重者才會(huì)取2個(gè)點(diǎn)，但在活組織檢查過(guò)程中應(yīng)注意的是宮頸附近血管分布豐富，活組織檢查后壓迫止血的時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，大概10 min，有的患者甚至要進(jìn)行局部的縫合。由于妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)的變化可在產(chǎn)后42 d恢復(fù)正常，所以在產(chǎn)后42 d行宮頸篩查時(shí)要按非妊娠時(shí)比較。在本研究中，產(chǎn)婦的年齡偏年輕，未出現(xiàn)宮頸癌，但對(duì)產(chǎn)后活組織檢查異常者進(jìn)行相應(yīng)的治療，能夠有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。有研究表明，在妊娠期和產(chǎn)后，宮頸癌和CIN的生物學(xué)行為與非妊娠相似，且妊娠并不能影響CIN的發(fā)展，所以對(duì)妊娠期和產(chǎn)后婦女的宮頸細(xì)胞學(xué)的篩查不可忽視[17]。一般宮頸鱗癌患者臨床表現(xiàn)主要為接觸性出血，若此類患者正好處于妊娠期，這就很容易當(dāng)作先兆流產(chǎn)行保胎治療，忽視了宮頸細(xì)胞學(xué)檢查而延誤了病情。因此，對(duì)于在產(chǎn)前婦科檢查中出現(xiàn)宮頸涂片異常者，于產(chǎn)后一定要再?gòu)?fù)查評(píng)估，以免延誤病情及病情惡化。據(jù)資料顯示，產(chǎn)后診斷為宮頸癌的患者存活率要低于妊娠期診斷為宮頸癌患者，所以宮頸癌在妊娠期越早發(fā)現(xiàn)，預(yù)后越好[18]。對(duì)于在早孕期不愿行宮頸篩查者，可建議醫(yī)師在妊娠中期或妊娠28周行骨盆內(nèi)測(cè)量時(shí)再實(shí)施常規(guī)宮頸涂片檢查。產(chǎn)后確診為宮頸癌的患者占妊娠合并宮頸癌的一半，這說(shuō)明初檢查時(shí)并不能排除腫瘤，所以對(duì)妊娠及產(chǎn)后有可疑癥狀的患者如陰道異常流血或陰道出現(xiàn)異常分泌物時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查。本研究結(jié)果顯示，60例妊娠期婦女細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為11.68%(7/60)，566例孕產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為7.42%(42/566)；宮頸出現(xiàn)病變總構(gòu)成比為73.85%，其中宮頸炎居首位，宮頸裂傷位居第2位，還出現(xiàn)了發(fā)育畸形、宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸功能不全、宮頸腺體囊腫。說(shuō)明妊娠期及產(chǎn)后宮頸病變是占一定比例的，所以不能忽視這個(gè)時(shí)期的宮頸篩查，應(yīng)將宮頸篩查列入產(chǎn)后42 d常規(guī)檢查之中。

綜上所述，在妊娠期及產(chǎn)后42 d的特殊階段，做好預(yù)防及保健，有利于母嬰的健康。應(yīng)做好產(chǎn)前及產(chǎn)后宮頸疾病的篩查工作，以降低孕產(chǎn)婦因?qū)m頸病變而出現(xiàn)的病死率，提高孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：趙麗潔)

Necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period

JIN Yan-qi， HUANG Yong-tong， ZHU Xiao-li

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,WomenandChildHealthCareHospitalofNantongCity,JiangsuProvince,Nantong226000，China)

Objective To discuss the necessity analysis of routine screening for cervical during the 42 days of postpartum and gestational period. Methods Six hundred and twenty-six cases of women were selected, including pregnancy 6-36 weeks in 60 cases, postpartum 42 d in 566 cases. The distribution of cytological diagnosis and cervical changes seen by the naked eye had been observed after pregnancy and at 42 d postpartum, by using the gold standard of the Bethesda system diagnosis. Results The positive rate of cytological screening in 60 pregnant women was 11.68%(7/60) in this research. The positive rate was 7.42%(42/566) of 566 cases of pregnant women in this group of studies by cytological screening on the 42nd day postpartum. There were 417 cases were delivered by vaginal delivery and 149 cases of cesarean section of 566 cases of pregnant women in this group of studies. The total constituent ratio was 73.85%(418/566) of cervical lesions, including cervicitis in 388 cases, cervical laceration in 9 cases, cervical hypertrophy in 5 cases, cervical polyps in 4 cases, developmental malformation in 4 cases, cervical incompetence in 3 cases, cervical gland cyst in 2 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 2 in 1 cases, cervical intraepithelial neoplasia grade 1in 2 cases. Conclusion Pregnant women should be screened for cervical disease during the period of prenatal and postnatal 42 d examination, which is helpful for the timely detection of cervical lesions, and to detect and treatment early in order to improve the quality life of pregnant women.

uterine cervical diseases； vaginal smears； screening

2016-03-31；

2016-11-03

金彥琪(1982-)，女，江蘇南通人，江蘇省南通市婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R711.74

A

1007-3205(2017)02-0173-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.012