應(yīng)用改良爬墻法康復(fù)訓(xùn)練胃癌患者留置PICC致凍結(jié)肩1例

宋曉安，許鳳云，白 雪，劉 莉，馬 靜

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臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

應(yīng)用改良爬墻法康復(fù)訓(xùn)練胃癌患者留置PICC致凍結(jié)肩1例

宋曉安，許鳳云，白 雪，劉 莉，馬 靜

胃癌；PICC；凍結(jié)肩；改良爬墻運(yùn)動(dòng)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)，在臨床開展十分廣泛，尤其對(duì)于需要長期輸注刺激性化療藥物的癌癥患者。PICC置管為他們提供了安全有效的靜脈通道，避免了靜脈反復(fù)穿刺，防止化療藥物外滲，減輕患者的痛苦，但同時(shí)存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)[1]。留置PICC致凍結(jié)肩病例罕有報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道一例胃癌患者因長期留置PICC致凍結(jié)肩，康復(fù)訓(xùn)練中采用改良爬墻運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法，取得了滿意的療效。

1 病例報(bào)告

1.1 簡要病史 患者，43歲，女性，因胃癌于2011-08-17在我院普外一科行胃癌根治術(shù)。 9月17日轉(zhuǎn)往腫瘤科，根據(jù)治療需要，于9月20日經(jīng)右側(cè)貴要靜脈行PICC置入，置管前患者雙上肢活動(dòng)正常。2012-01-25拔除PICC管后當(dāng)日出院，出院第2日患者發(fā)現(xiàn)右肩部活動(dòng)受限，以致梳頭、穿衣、叉腰等動(dòng)作等均感困難。自行進(jìn)行每日2次右上肢爬墻鍛煉，每次5 min。1周后，右肩部持續(xù)刀割樣疼痛，并逐漸加重，晝輕夜重，經(jīng)常后半夜疼醒，甚者徹夜不眠，不能向患側(cè)側(cè)臥，遂來我科就診。查體可見，肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，肩部受到牽拉時(shí)，引起撕裂樣疼痛，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(調(diào)整后總分75分)為26分。診斷：右側(cè)凍結(jié)肩。

1.2 治療方法 (1)睡前首先用毛巾對(duì)患處進(jìn)行濕熱敷20～30 min，然后按摩、推揉10～15 min，最后涂抹扶他林乳劑等非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。必要時(shí)口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。(2)指導(dǎo)患者每天按照以下3個(gè)步驟進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鍛煉時(shí)間與鍛煉強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，每天上下午各一次;開始時(shí)每次3個(gè)步驟只練一組，循序漸進(jìn)，1～2周后逐漸增加鍛煉時(shí)間和鍛煉強(qiáng)度。第一步：下垂擺動(dòng)練習(xí)，患者立位，軀體前屈90°左右，使患側(cè)手臂自然下垂，放松肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱。然后做前后、左右擺動(dòng)與畫圈，擺幅要由小至大，每次要擺動(dòng)到手指微有發(fā)脹為止。這一步鍛煉是為了達(dá)到松動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，以便進(jìn)行下一步鍛煉。第二步：改良的“爬墻”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，常規(guī)“爬墻”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是讓患者面對(duì)墻壁，距墻一臂距離，伸直手臂，手掌貼在墻壁，隨著手指向上攀爬達(dá)到肩關(guān)節(jié)上抬的目的。但是本例患者自述已經(jīng)做過1周的爬墻訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無改善，且疼痛加劇，上肢爬墻時(shí)很難堅(jiān)持1 min，而且感到非常疲勞，常規(guī)爬墻運(yùn)動(dòng)方式鍛煉效果甚微。考慮到患者經(jīng)過手術(shù)、化療2個(gè)過程，身體虛弱，肌力、肌肉耐力明顯降低，指導(dǎo)患者進(jìn)行改良的“爬墻”訓(xùn)練，具體方法如下：借助樓梯扶手(扶手與扶手立柱角度大于100°)，或者因地制宜就近找到幾棵直徑在20 cm左右，樹干高度120 cm左右處存在分枝，與主干成100°～150°角度的樹木進(jìn)行鍛煉，指導(dǎo)患者患側(cè)下肢及軀干外側(cè)緊靠樹干或樓梯(滑梯)扶手立柱等支撐物，抬起患側(cè)上肢(必要時(shí)健側(cè)上肢協(xié)助抬起患側(cè)上肢)搭在角度100°左右的枝干或樓梯(滑梯)扶手上，健側(cè)手臂抱住樹干或抓住樓梯(滑梯)扶手立柱等支撐物，然后患側(cè)上肢稍用力向下沉肩關(guān)節(jié)盡量使腋下靠近枝干或樓梯(滑梯)扶手，隨著身體逐漸前移，患側(cè)手掌延支撐物斜面向前上攀爬，加大患側(cè)上肢上舉角度，感覺以無痛為宜。堅(jiān)持30 s，然后慢慢放下患側(cè)手臂，放松30 s，再重復(fù)抬起下壓患側(cè)上肢的動(dòng)作20次為一組，這一步為了鍛煉患肩的外展和外旋功能。第三步：雙上肢吊桿訓(xùn)練，利用小區(qū)的健身器械攀爬杠或樹木的橫枝，從患側(cè)手臂可以抓住的高度開始鍛煉，雙手握住橫杠(橫枝)下蹲，堅(jiān)持30 s，復(fù)位放松30 s，再重復(fù)動(dòng)作20次為一組，這一步利用軀干重心下移牽伸肩部軟組織，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍得到改善。經(jīng)過4個(gè)多月的康復(fù)鍛煉，患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)正常，手臂前屈、內(nèi)收、平搭對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)，后伸、內(nèi)旋手至T12棘突，外展上舉達(dá)到180°，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(調(diào)整后總分75分)進(jìn)行評(píng)分為71分。隨訪5年患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)功能均正常，未出現(xiàn)凍結(jié)肩復(fù)發(fā)及健側(cè)罹患凍結(jié)肩。

2 討 論

2.1 原因分析 凍結(jié)肩 (frozen shoulder)是一類引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度降低[2]。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，尤其是上肢長期靠在身旁，垂于體側(cè)，被認(rèn)為是凍結(jié)肩主要致病因素[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)將狗的一側(cè)前肢制動(dòng)，隨制動(dòng)時(shí)間的延長，關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，關(guān)節(jié)容積減小，關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，同時(shí)病理學(xué)觀察顯示滑膜細(xì)胞及血管增生，關(guān)節(jié)囊和肩胛下滑囊粘連[4]。由于置管后醫(yī)師重點(diǎn)告知的是手臂不可大幅度運(yùn)動(dòng)、提重物等等，以免造成導(dǎo)管脫出，患者在留置PICC期間，輸注化療藥物階段，上肢處于相對(duì)制動(dòng)狀態(tài)，活動(dòng)較少。非治療階段，本例患者因害怕上肢大幅度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，影響后續(xù)治療，盡量減少置管側(cè)手臂的活動(dòng)幅度及活動(dòng)頻率，雖然每天能夠使用置管側(cè)手臂完成進(jìn)食，洗漱等日?；顒?dòng)，但時(shí)時(shí)處處小心謹(jǐn)慎，活動(dòng)時(shí)，尤其是上臂盡量貼近體側(cè)，運(yùn)用前臂完成日常活動(dòng)，即指、腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，不活動(dòng)時(shí)置管側(cè)手臂基本是貼在體測，結(jié)果就是患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少，關(guān)節(jié)容積亦減小，關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，是造成關(guān)節(jié)囊和肩胛下滑囊粘連的重要因素。同時(shí)癌癥患者普遍存在心理障礙, 主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、絕望[5]，其中40%的癌癥患者存在抑郁，13%～33%的癌癥患者存在焦慮[6]，而心理因素被認(rèn)為是凍結(jié)肩發(fā)病原因之一[7]，焦慮、抑郁心理、冷漠、感情壓抑等心理因素與凍結(jié)肩的發(fā)生有一定的關(guān)系[3，8]。Hutchinson等[9]發(fā)現(xiàn)使用合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制藥的胃癌患者中出現(xiàn)凍結(jié)肩，基質(zhì)金屬蛋白酶缺乏可能與凍結(jié)肩有關(guān)，本例患者用藥情況不明，如果使用過基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑的癌癥患者則更易患凍結(jié)肩。

2.2 干預(yù)措施 首先進(jìn)一步補(bǔ)充、完善健康教育的內(nèi)容, 為患者提供個(gè)性化的、系統(tǒng)的、有針對(duì)性的健康教育，指導(dǎo)患者做出正確的行為選擇，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素。在告知過度活動(dòng)有導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還需要告知患者留置PICC有并發(fā)凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者可用置管側(cè)的上肢進(jìn)行一般性日?；顒?dòng)，如進(jìn)食水、穿衣、刷牙、洗臉、打字上網(wǎng)等。增加指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂活動(dòng)內(nèi)容，告知患者這樣的活動(dòng)不會(huì)使PICC脫出，消除患者憂患心理。置管側(cè)手臂避免長期靠在身旁，垂于體側(cè)，可以做彎曲活動(dòng)，但動(dòng)作不要過猛，適量進(jìn)行置管側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、后伸、內(nèi)旋、外旋鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行聳肩、旋肩運(yùn)動(dòng)，預(yù)防凍結(jié)肩，要教會(huì)置管患者肩關(guān)節(jié)外展、后伸、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作及動(dòng)作幅度，一般外展60°～90°，后伸、內(nèi)旋屈肘拇指可觸及T10棘突以下，不可以做引體向上，不可以提3 kg以上的重物。 臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)留置PICC患者手臂活動(dòng)情況的觀察，特別是使用基質(zhì)金屬蛋白酶抑制藥的癌癥患者，可以利用更換敷料前觀察置管側(cè)上肢的外展、后伸、內(nèi)旋、外旋情況及患者主訴肩關(guān)節(jié)是否有隱痛，對(duì)于一些不能進(jìn)行上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，醫(yī)師可以按照下面方式定時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：一手固定PICC敷料處，一手握住患者置管側(cè)手掌，緩緩將上肢外展至90°為宜，同時(shí)觀察患者反應(yīng)，詢問患者感受；然后協(xié)助患者側(cè)臥，置管側(cè)肢體在上，一手固定PICC敷料處，一手患者置管側(cè)手，緩緩將上肢后伸、內(nèi)旋屈肘拇指觸及T10棘突以下同時(shí)觀察患者反應(yīng)，詢問患者感受；最后患者平臥位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)，同時(shí)盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時(shí)維持片刻，以上鍛煉2次/d，每次各活動(dòng)10次。患者帶管回家時(shí)，要做好離院宣教，對(duì)不能進(jìn)行上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，應(yīng)教會(huì)家屬進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法。

其次尊重理解患者，耐心向患者講述心理因素對(duì)人體免疫功能的重要性，穩(wěn)定情緒，配合治療。安排 癌癥義工人員是指至少康復(fù)3年以上的癌癥患者，也就是常說的“老癌”，他們的“現(xiàn)身說法”對(duì)癌癥患者的心理支持有著不可小覷的作用，會(huì)給癌癥患者帶來生存的希望，癌癥患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知程度有明顯改善，負(fù)性情緒得到緩解，有了學(xué)習(xí)的榜樣，抗癌的信心和斗志得以增強(qiáng)[10]。通過社會(huì)支持能夠緩沖壓力的影響來調(diào)整心理康復(fù)與壓力之間的關(guān)系，從而能夠降低患者的焦慮、緊張及沮喪的心理[11]，家庭成員應(yīng)多關(guān)心、陪伴患者，耐心傾聽患者的感受，用語言及行動(dòng)讓患者感到溫暖，消除患者的顧慮，排解患者心理痛苦，同時(shí)積極創(chuàng)造有利于康復(fù)的家庭環(huán)境，讓患者有歸屬感。朋友、同事時(shí)常對(duì)患者的探訪，傾聽患者訴說疾病感受，可以使患者消除孤獨(dú)、寂寞感，同時(shí)給患者帶來一些癌癥患者康復(fù)的事例，用正能量給予患者戰(zhàn)勝癌癥的信心，減輕、緩解癌癥患者的恐懼、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。 互聯(lián)網(wǎng)正以前所未有的速度潛移默化地滲透到我們生活的各方面，很多癌癥康復(fù)患者，其中很多曾是癌癥晚期患者，他們把自己的抗癌過程與經(jīng)驗(yàn)以博客、微博、論壇發(fā)帖等形式在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)布，這些抗癌經(jīng)歷與精神，也會(huì)成為鼓舞癌癥患者信心與決心的動(dòng)力，鼓勵(lì)癌癥患者及家屬充分理性地利用好強(qiáng)大的網(wǎng)絡(luò)資源，向榜樣學(xué)習(xí)，減輕、緩解癌癥患者的恐懼、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)。

對(duì)已經(jīng)發(fā)生凍結(jié)肩的患者要進(jìn)行個(gè)性化訓(xùn)練指導(dǎo)，除了做好心理指導(dǎo)外，指導(dǎo)患者進(jìn)行改良的“爬墻”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是非常關(guān)鍵的康復(fù)措施，常規(guī)的爬墻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式是患者面對(duì)墻壁，距墻一臂距離，伸直手臂，手掌貼在墻壁，隨著手指向上攀爬，經(jīng)過改良的“爬墻”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式是身體充分利用支撐來減輕重力作用，包括患側(cè)下肢及軀干的倚靠，及對(duì)患側(cè)上肢的支撐，能夠充分節(jié)省患者體力，隨著身體逐漸前移，患側(cè)手掌延支撐物斜面向前上攀爬，加大患側(cè)上肢上舉角度，同時(shí)利用患側(cè)上肢的支撐平面沉肩下壓，有效的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉收縮能力，而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和肌肉收縮能力是治愈凍結(jié)肩的關(guān)鍵；改良“爬墻”除了節(jié)省患者體力外，還有一個(gè)重要的原因，這種方式的“爬墻”不易引起肩關(guān)節(jié)的疼痛，還更容易牽伸肩關(guān)節(jié)，從而改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，疼痛也是一種傷害刺激，爬墻引起明顯的疼痛反而會(huì)加重對(duì)肩關(guān)節(jié)的損傷，雖然一時(shí)加大了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)長遠(yuǎn)恢復(fù)來說反而不利。改良“爬墻”不易引起疼痛，節(jié)省體力，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度效率更高。對(duì)于剛剛經(jīng)過手術(shù)、放化療的癌癥患者或者其他肌力、肌肉耐力差的患者來說不失為一種比較安全和相對(duì)舒適的有效治療方法。

凍結(jié)肩患者可產(chǎn)生長期持續(xù)的疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)生理和心理雙重不適[12]，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。早干預(yù)，早預(yù)防留置PICC致凍結(jié)肩的發(fā)生，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。改良的“爬墻”運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，對(duì)患者的訓(xùn)練效果良好，不但適用于罹患凍結(jié)肩的癌癥患者，同時(shí)對(duì)其他年老體弱的凍結(jié)肩患者同樣適用，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(2017-03-20收稿 2017-04-15修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

宋曉安，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

066000，秦皇島市第一醫(yī)院骨一科

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