耳后超薄皮瓣在耳廓再造術(shù)中應(yīng)用

李元慶

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

耳后超薄皮瓣在耳廓再造術(shù)中應(yīng)用

李元慶

（山東省濰坊市昌邑市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261300）

目的探討耳后超薄皮瓣在耳廓再造術(shù)中的安全性、術(shù)后效果。方法選取我院2014年5月～2016年5月收治的先天性小耳畸形患者20例作為研究對(duì)象。整形外科采用耳后超薄皮瓣包裹自體肋軟骨支架對(duì)20例、21耳先天性小耳畸形患者行耳郭再造術(shù)。結(jié)果20例共21耳完成耳廓再造，18例（85%）順利完成三期，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論（1）利用耳后超薄皮瓣包裹自體肋軟骨支架行耳廓再造，取代筋膜瓣覆蓋加游離植皮，再造耳形態(tài)立體、自然，各解剖亞單位結(jié)構(gòu)清晰，耳顱角形態(tài)自然；（2）耳后超薄皮瓣下方保留三角瓣，增加耳后面積，減少耳后瘢痕增生；（3）減少擴(kuò)張法注水過程，減少患者痛苦；（4）配合激光去除皮瓣遠(yuǎn)端殘留毛發(fā)，效果更佳；（5）保留耳后筋膜及顳淺筋膜，減少手術(shù)創(chuàng)傷，該結(jié)構(gòu)在軟骨支架外露，皮膚缺損時(shí)行修復(fù)使用。

耳后；超薄皮瓣；耳廓再造術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月～2016年5月收治的先天性小耳畸形患者20例作為研究對(duì)象。選擇病例完整，既往耳部無手術(shù)史，乳突區(qū)皮膚質(zhì)地良好，無創(chuàng)傷性疤痕的先天性小耳畸形患者20例，接受耳廓再造術(shù)21例，男16例，女4例，左側(cè)8例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例，年齡7～32歲，平均15歲，術(shù)后隨訪6個(gè)月～12個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

先天性小耳畸形患者，既往無耳部手術(shù)史，外傷史，耳后乳突區(qū)皮膚完整，無創(chuàng)傷癱痕。（2）胸廓發(fā)育良好且無畸形，能提供充足的肋軟骨。（3）全身情況良好，無手術(shù)相關(guān)禁忌癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）耳部既往手術(shù)外傷史，局部血循環(huán)破壞。（2）耳后乳突區(qū)創(chuàng)傷性癱痕者。（3）胸廓發(fā)育較差，不能提供雕刻支架所需的充足肋軟骨或考慮取出肋軟骨量較大引起胸廓變形者。（4）全身情況較差，不能耐受手術(shù)者。

2 手術(shù)方法

2.1 一期手術(shù)

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，充分暴露手術(shù)常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行，A組自體肋軟骨游離取出。B組殘耳軟骨的剔除，耳后超薄皮瓣腔隙的分離，自體肋軟骨雕刻、拼接外耳支架，支架埋置于耳后超薄皮瓣腔隙內(nèi)，殘耳耳垂轉(zhuǎn)位。

A組在胸骨旁沿第7肋走行做長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，，切開皮膚，切斷部分腹直肌，注意肌肉斷端徹底止血。切取聯(lián)合部時(shí)，由于位置較深，需要小心操作，務(wù)必保證供區(qū)肋軟骨膜的完整有利于術(shù)后軟骨的再生。肋軟骨取下后，創(chuàng)面徹底止血，麻醉師配合正壓通氣，檢查確定無氣胸及活動(dòng)性出血后。沿肋軟骨膜切緣縫合，肋骨的斷端需用肋軟骨膜包埋，避免刺傷周圍軟組織，將碎屑狀肋軟骨植于肋軟骨膜腔內(nèi)，以減少胸廓變形，將肌肉斷端仔細(xì)對(duì)合，嚴(yán)密縫合，于肌肉表面向切口腹側(cè)皮下分離間隙，包埋雕刻耳支架剩余肋軟骨，以備二期及修復(fù)使用，關(guān)閉間隙，防止包埋肋軟骨移位，影響傷口愈合，縫合皮下層，真皮層，采用4-0記憶合金鋼絲皮內(nèi)連續(xù)縫合，以減小胸壁癱痕，無菌敷貼覆蓋。

B組向手術(shù)區(qū)域皮下注射1：20萬單位腎上腺素生理鹽水，減少術(shù)中創(chuàng)面滲血，以利術(shù)手術(shù)視野清晰，沿殘耳耳垂根部做切口，形成以蒂在下的殘耳耳垂瓣，由此切口入路，于殘耳軟骨膜平面將殘耳軟骨完全剔除，分離殘耳軟骨時(shí)注意保護(hù)深面血管，如有異位腮腺組織需盡量避免損傷。于真皮下層次由前向后分離耳后區(qū)腔隙，腔隙外緣應(yīng)超過耳支架約2.0 cm，減少耳支架植入后局部張力，創(chuàng)面徹底止血，用鹽水紗布填塞耳后超薄皮瓣間隙。將第6，7肋軟骨聯(lián)合處及第7肋主干作為基座部分，若聯(lián)合部不完整，則需要進(jìn)行拼接，保證基座足夠的寬度，利用術(shù)前雕刻的耳片為模板，在基座上標(biāo)出對(duì)耳輪及其上下腳，耳舟，三角窩，耳甲腔的位置，將耳舟及三角窩處的軟骨修薄，以突顯對(duì)耳輪及其上下腳，耳舟及三角窩區(qū)域可穿透底座，以利于引流。切取一塊肋軟骨雕刻成“Y”形結(jié)構(gòu)，做對(duì)耳輪上下腳，注意雕刻時(shí)保持一定生理彎曲弧度，避免術(shù)后耳支架生硬，對(duì)耳輪高度應(yīng)低于耳輪，對(duì)耳輪下腳寬度為上腳三分之一較為合適，且對(duì)耳輪上腳高度較對(duì)耳輪下腳稍高，對(duì)耳輪上下腳向耳輪移行處應(yīng)逐漸降低，使過渡自然。

2.2 二期手術(shù)

術(shù)后3個(gè)月待皮瓣與支架貼合較緊密，皮瓣切口處血供充分建立后行二期手術(shù)，手術(shù)于全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，頭部偏向健側(cè)，頭部，胸部常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)分兩組進(jìn)行。

A組沿前次手術(shù)切口切開胸廓皮膚，取出預(yù)留肋軟骨，同時(shí)切除取面積大小約4x6 cm全厚皮片，減除脂肪，修剪成全厚皮片備用，胸壁創(chuàng)面逐層縫合，關(guān)閉創(chuàng)面。

B組二期沿耳輪外側(cè)依測(cè)量距離設(shè)計(jì)切口線，皮瓣下端設(shè)計(jì)三角瓣，皮下注射1：20萬單位腎上腺素生理鹽水，減少術(shù)中滲血，沿術(shù)前設(shè)計(jì)切口線切開皮膚，在真皮下平面分離皮瓣，于耳后筋膜淺面向外耳支架分離，注意保護(hù)皮瓣血供，剝離至耳支架后于支架深面向耳甲腔處分離，分離至耳甲腔緣處，將耳支架掀起。

取預(yù)留肋軟骨雕刻成楔形，長(zhǎng)度約為耳支架長(zhǎng)度1/2，厚度為1.5 cm，楔形肋軟骨植于支架下方，以抬高耳顱角，高度以對(duì)側(cè)耳顱角為參考，楔形肋軟骨邊緣位于再造耳甲腔邊緣，在抬高支架的同時(shí)加深耳甲腔。使用細(xì)鋼絲或滑線將楔形肋軟骨固定于顱面，術(shù)中仔細(xì)修剪破壞皮瓣上殘余毛囊，使用耳后皮瓣完全包裹再造耳支架，可吸收縫合固定皮瓣邊緣于耳顱溝處，皺折處皮瓣量較多可行楔形切除，將三角瓣轉(zhuǎn)移至再造耳垂與支架銜接處耳顱溝以減少耳后瘢痕增生。

2.3 三期手術(shù)

術(shù)后3個(gè)月，待再造耳水腫消退，皮瓣于軟骨貼合較緊密后再行三期手術(shù)，主要根據(jù)患者情況對(duì)耳廓亞單位進(jìn)一步塑形并耳屏再造，殘余皮膚的切除，耳甲腔加深等。

2.4 術(shù)后護(hù)理及宣教

術(shù)后需保持負(fù)壓引流管通暢，確保負(fù)壓持續(xù)、恒定，防止皮瓣下積血積液，確保皮瓣與支架間緊密貼合。保持術(shù)區(qū)清潔干燥，定期換藥，患耳敷料包扎壓力不宜過大，防止皮瓣受壓缺血壞死。向患者家屬做好術(shù)后護(hù)理宣教工作，注意保護(hù)再造耳，避免局部受壓，皮瓣缺血壞死，軟骨外露。注意保溫，防止凍傷影響皮瓣血供。

3 結(jié) 果

患者20例共21耳完成耳廓再造中，順利完成三期19例（85%），未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，一期出現(xiàn)支架外露伴軟骨局部壞死1例（5%），經(jīng)及時(shí)清除壞死肋軟骨，換藥好轉(zhuǎn)，痊愈后利用肋軟骨重新塑形，術(shù)后形態(tài)良好，皮瓣遠(yuǎn)端缺血壞死1例（5%），清除缺血壞死皮瓣，游離皮片覆蓋創(chuàng)面，痊愈后形態(tài)良好，二期出現(xiàn)1例（5%）耳輪部位變形，經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整，重新塑形，形態(tài)良好，三期未出現(xiàn)感染，血腫，支架外露。術(shù)后經(jīng)過6個(gè)月～12個(gè)月的隨訪，對(duì)再造耳廓進(jìn)行評(píng)分，術(shù)后隨訪結(jié)果及評(píng)分見18只耳形態(tài)逼真，亞單位結(jié)構(gòu)清晰，耳顱角形態(tài)良好，再造耳整體形態(tài)穩(wěn)定，耳后植皮區(qū)與周圍皮膚色差不大，耳后癱痕增生不明顯，無軟骨吸收，支架變形。出現(xiàn)耳輪斷裂2例，支架變形，出現(xiàn)耳顱角輕度回縮1例。術(shù)后6個(gè)月回訪平均評(píng)分17.57，術(shù)后12個(gè)月回訪平均評(píng)分18.10，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率80.95%，術(shù)后12個(gè)月優(yōu)良率85.71%。

4 結(jié) 論

（1）利用耳后超薄皮瓣包裹自體肋軟骨支架行耳廓再造，取代筋膜瓣覆蓋加游離植皮，再造耳形態(tài)立體、自然，各解剖亞單位結(jié)構(gòu)清晰，耳顱角形態(tài)自然；（2）耳后超薄皮瓣下方保留三角瓣，增加耳后面積，減少耳后癱痕增生；（3）減少擴(kuò)張法注水過程，減少患者痛苦（4）配合激光去除皮瓣遠(yuǎn)端殘留毛發(fā)，效果更佳；（5）保留耳后筋膜及穎淺筋膜，減少手術(shù)創(chuàng)傷，該結(jié)構(gòu)在軟骨支架外露，皮膚缺損時(shí)行修復(fù)使用。

[1] 韓浩倫,吳 瑋.先天性小耳畸形手術(shù)治療進(jìn)展[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2012,01：85-88.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.003.449.02