經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄效果分析

韓利忠，王 皓，李明明，李廣永，李培軍，陳福寶

·論 著·

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄效果分析

韓利忠，王 皓，李明明，李廣永，李培軍，陳福寶

目的 探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的效果。方法 回顧性分析采用B超引導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄15例患者的臨床資料，對(duì)手術(shù)時(shí)間、結(jié)石取凈率、手術(shù)并發(fā)癥、治療前后B超檢測(cè)腎積水嚴(yán)重程度以及腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)腎功能損害程度等資料進(jìn)行分析。結(jié)果 所有手術(shù)均成功完成，手術(shù)時(shí)間平均(56±10.5)min，術(shù)中出血量平均(118±54.5)mL，平均住院時(shí)間(11±2)d,結(jié)石清除率為93.3%(14/15)，1例結(jié)石殘留行ESWL后結(jié)石排出。術(shù)后0.5～1年復(fù)查腎積水明顯減輕，患腎腎功能顯著改善。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄安全有效，對(duì)腎盂輸尿管連接部狹窄的遠(yuǎn)期療效還需要臨床研究觀察。

腎結(jié)石；腎盂；輸尿管連接部狹窄；經(jīng)皮腎鏡；球囊擴(kuò)張術(shù)

腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄，是由于功能或解剖學(xué)上的異常，腎盂流向輸尿管尿流不暢，易發(fā)生腎積水、感染、結(jié)石等。在臨床上開(kāi)放性腎盂成形術(shù)成功率超過(guò)90%，微創(chuàng)治療方式成功率略低，但它的優(yōu)勢(shì)在于能夠明顯縮短住院時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[1-2]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是現(xiàn)階段治療腎結(jié)石的主要方法，現(xiàn)對(duì)收治的15例患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇我院2013年1月-2015年10月共收治15例腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄的患者為觀察對(duì)象，其中男10例，女5例；年齡21～60歲，平均(45±11.3)歲；左側(cè)8例，右側(cè)7例。所有患者均行B超檢查，靜脈腎盂造影或泌尿系CT重建，其中結(jié)石負(fù)荷平均表面積(410±180)mm2，合并中度腎積水13例，中-重度2例，B超測(cè)定腎盂分離22～54 mm；合并尿路感染2例，高血壓1例，糖尿病1例，有開(kāi)放腎盂成形手術(shù)史1例。腎動(dòng)態(tài)顯象檢測(cè)分腎功能顯示患腎功能出現(xiàn)不同程度的下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)18～52 mL/min，總腎功能正常。術(shù)前行泌尿系CT重建或逆行腎盂造影可顯示輸尿管狹窄程度及長(zhǎng)度。

1.2 主要儀器與材料:Wolf腎鏡，EMS超聲氣彈碎石清石系統(tǒng)，輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(u30)，斑馬導(dǎo)絲，腎穿刺套件，加強(qiáng)型海馬管F7。

1.3 治療方法:①所有患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，取截石位，首先于患者輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，并留置氣囊導(dǎo)尿管，然后改俯臥位，助手自留置輸尿管導(dǎo)管體外注生理鹽水，造成人工腎積水。改俯臥位，在腎區(qū)腹部下墊一軟枕使腰背成一平面。②B超定位下用18號(hào)腎穿刺針在肩胛下線與腋后線間12肋下或第11肋間穿刺目標(biāo)腎盞，拔除針芯，有尿液流出，沿穿刺針置入直徑 0.035 英寸斑馬導(dǎo)絲，順穿刺導(dǎo)絲方向依次用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始，F(xiàn)2遞增，擴(kuò)張至F18，推入F18的Feel-away塑料薄鞘，換用套疊式金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至F24，置入24F金屬外鞘，然后置入腎鏡，超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石。③腎鏡下盡可能探查到各個(gè)腎盞，然后反復(fù)檢查，確定無(wú)明確結(jié)石殘留，觀察腎穿刺通道無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，腎鏡找到腎盂輸尿管開(kāi)口，有些UPJ為高連接，輸尿管開(kāi)口解剖位置變異，腎盂輸尿管連接部難以找到。此時(shí)助手自留置的輸尿管導(dǎo)管體外注入美藍(lán)，看到藍(lán)色液體流出部位，辨認(rèn)清輸尿管開(kāi)口并置入斑馬導(dǎo)絲。⑤沿斑馬導(dǎo)絲推置輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管至輸尿管狹窄部位，加壓泵注水，球囊壓力至25 kPa，持續(xù)加壓5 min，去除球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，檢查狹窄環(huán)狀纖維均勻撐裂，內(nèi)腔擴(kuò)大，然后沿斑馬導(dǎo)絲置入加強(qiáng)型海馬擴(kuò)張管F7于輸尿管中。⑥腎鏡調(diào)整海馬管的膨大處放置在腎盂輸尿管連接部。放置F20腎造瘺管，術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察結(jié)石取盡率、手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間和出血量。

2 結(jié)果

本組15例患者均一次性成功建立標(biāo)準(zhǔn)通道，安全順利碎石清石，同時(shí)行腎盂輸尿管鏈接部狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)時(shí)間45～75 min，平均(56±10.5)min；出血量60～200 mL，平均(118±54.5)mL；平均住院時(shí)間(11±2)d，結(jié)石取盡率93.3%(14/15)。術(shù)后1例患者出現(xiàn)發(fā)熱腰痛，2例患者出現(xiàn)血尿等不適癥狀，給予抗感染、止血或加閉腎造瘺管2 h等治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；1例腎結(jié)石殘留行體外沖擊波碎石治療后結(jié)石排出。術(shù)后0.5～1年復(fù)查泌尿系B超，所有患者較術(shù)前腎積水明顯改善(與術(shù)前B超相比，腎盂分離下降10～25 mm)。9例患者術(shù)后復(fù)查接受了腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)，其中7例患者腎功能明顯好轉(zhuǎn)，患腎GFR升高12～28 mL/min。

3 討論

UPJ致尿液引流不暢，引起腎積水并發(fā)感染及結(jié)石，后期則發(fā)生腎盂腎盞積水、腎實(shí)質(zhì)變薄或萎縮。開(kāi)放性腎盂成形術(shù)的成功率超過(guò)90%，被視為UPJ治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，內(nèi)鏡腎盂切開(kāi)術(shù)治療原發(fā)和繼發(fā)性腎盂輸尿管連接部梗阻幾乎同樣成功[3]。本組15例UPJ采取順行輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)使狹窄部位擴(kuò)張后有足夠的內(nèi)徑，達(dá)到同樣的治療效果。

上尿路結(jié)石治療方法有多種，包括開(kāi)放手術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)(PCNL)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，PCNL成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方法[4-5]。PCNL的技術(shù)難點(diǎn)是通道的穿刺擴(kuò)張建立，可選用X線定位或B超定位，現(xiàn)大多數(shù)采用超聲引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，李建興[6]等倡導(dǎo)的“兩步擴(kuò)張法”。標(biāo)準(zhǔn)通道的建立有利于EMS碎石清石系統(tǒng)的使用，超聲聯(lián)合氣彈碎石清石效率高，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)保持腎臟內(nèi)持續(xù)低壓或負(fù)壓，減少液體反流及細(xì)菌入血的機(jī)會(huì)，使術(shù)后感染發(fā)生率降低。在治療鹿角形結(jié)石過(guò)程中具有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)于腎盂輸尿管連接部梗阻，術(shù)中使用輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的操作，標(biāo)準(zhǔn)通道提供了適當(dāng)?shù)目臻g、路徑及手術(shù)視野。在腎鏡全程監(jiān)視下，適時(shí)調(diào)整輸尿管球囊擴(kuò)張導(dǎo)管和海馬擴(kuò)張管放置位置，相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡微通道具有更獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。一次手術(shù)把腎結(jié)石碎石清除，同時(shí)解決腎盂輸尿管連接部梗阻，手術(shù)時(shí)間<2 h。

UPJ的腔內(nèi)治療原則是輸尿管狹窄段全層切開(kāi)、支撐和引流，其次是使狹窄部位擴(kuò)張后擁有足夠的內(nèi)徑[7-8]。臨床觀察支架引流管留置3個(gè)月即可，文獻(xiàn)報(bào)道也有放置6個(gè)月不等。盡管有成功治療狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)2 cm或腎盂輸尿管連接部閉塞的報(bào)道，但這些患者被認(rèn)為屬腔內(nèi)治療的禁忌，術(shù)前疑似有梗阻段較長(zhǎng)者，逆行腎盂造影或泌尿系CT重建確診輸尿管狹窄的長(zhǎng)度、梗阻程度。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的適應(yīng)證有中度腎積水、中～重度腎積水合并腎結(jié)石且腎盂輸尿管連接部狹窄長(zhǎng)度<2 cm的患者。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)全程直視下操作，腎結(jié)石碎石清石后，同時(shí)精確地解除腎盂輸尿管的梗阻。

術(shù)中術(shù)后腎臟出血是PCNL術(shù)的主要并發(fā)癥之一，引起PCNL出血的原因有腎臟穿刺路徑、通道建立技術(shù)，侵襲性操作、結(jié)石負(fù)荷等因素。其中術(shù)中穿刺目標(biāo)腎盞選擇很重要，穿刺路徑一定要從腎盞穹隆進(jìn)入，沿腎盞頸管走形，擴(kuò)張時(shí)遵循“寧淺勿深”的原則。并嚴(yán)格避免術(shù)中侵襲性操作，腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大引起腎盞腎組織撕裂出血，碎石過(guò)程中避免過(guò)分?jǐn)D壓盞頸、腎盞，防止穿刺孔出血等并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束前仔細(xì)檢查腎盞，有無(wú)結(jié)石殘留，腎穿刺通道是否出血，并認(rèn)真止血。文獻(xiàn)報(bào)道PCNL術(shù)后出血行選擇性腎動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為1%～3%[9]。術(shù)后感染是PCNL另一主要并發(fā)癥，術(shù)前明確結(jié)石是否合并感染，尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，預(yù)防應(yīng)用敏感抗生素治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂積液、渾濁感染，行腎造瘺充分引流，應(yīng)用敏感抗生素治療，感染控制后行Ⅱ期手術(shù)，避免擴(kuò)張后的輸尿管因感染再次梗阻。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄安全有效，相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。此項(xiàng)技術(shù)的廣泛推廣還需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究，遠(yuǎn)期隨訪觀察并驗(yàn)證療效。

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Treatment of renal calculi and ureteropelvic junction stenosis by using percutaneous nephrolithotomy with balloon dilatation

HANLizhong，WANGHao，LIMingming，LIGuangrong，LIPeijun，CHENFubao.

DepartmentofUrology，GeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

Correspondingauthor：LIPeijun，Email:Hanlzg@163.com

Objective To evaluate the effect of percutaneous nephrolithotomy combined with balloon dilatation on the renal calculi and ureteropelvic junction stenosis (UPJS).Methods Data of 15 cases with renal calculi and UPJS treated in our hospital used percutaneous nephrolithotomy combined with balloon dilatation during Jun.2013 and Oct.2015 retrospectively reviewed.The operation time，stone clearance rate，postoperative complications，hydronephrosis severity and renal dynamic imaging for the detection of the degree of renal damage were analyzed.Results All operations were successful and operative time was 45～75 min (mean time 56 min)，the blood loss was 60～200 ml，the hospitalization day was 11±2 d and stone clearance rate was 93.3% (14/15).One cases accepted ESWL.At the 6 month to 12 month during the follow-up period，renal function became stable or improved.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy combine with balloon dilatation could be an effective and safe option for renal calculi and ureteropelvic junction stenosis.But it need long-term curative effect clinical research and large samples.

RenalCalculi；Ureteropelvic；JunctionStenosisPercutaneous；Nephrolithotomy；BalloonDilatation

10.13621/j.1001-5949.2017.01.0025

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，寧夏 銀川 750004

韓利忠(1964-)，男，主任醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事泌尿結(jié)石等微創(chuàng)治療。

李培軍，Email:ZXL8809@126.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170112.1704.014.html

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2016-06-21 [責(zé)任編輯]馬興忠