超聲新技術(shù)診斷宮頸癌的研究進(jìn)展

夏斌 陳劍

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院超聲科 浙江 義烏 322000）

全球范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第二位，僅次于乳腺癌，占所有女性惡性腫瘤發(fā)病的13%。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究署（International Agency for Research on Cancer，IARC）估計2008年全年每月530000例新發(fā)宮頸癌，85%發(fā)生在欠發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。據(jù)資料顯示，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展，中國婦女保健系統(tǒng)的逐步完善，更重要的是宮頸癌篩查及診療技術(shù)的進(jìn)步極大降低了宮頸癌的死亡率，這與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)宮頸癌死亡變化趨勢較為接近[2，3]。超聲技術(shù)的出現(xiàn)，因其方便、快捷、準(zhǔn)確性高，無創(chuàng)性、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點，為宮頸疾病的診斷注入新的力量，隨著超聲技術(shù)的不斷更新發(fā)展，超聲診斷宮頸癌符合率也不斷提高。筆者根據(jù)大量的國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)近年來的各項技術(shù)的研究情況，綜述如下。

1.二維及多普勒技術(shù)在宮頸癌診斷中的應(yīng)用

1.1 宮頸癌的二維超聲表現(xiàn)

宮頸癌膨脹性、浸潤性生長和無包膜的特性，使得腫物具有形態(tài)不規(guī)則、與周邊組織關(guān)系不清晰的特點。通過腫塊和宮旁組織的形態(tài)、回聲、相關(guān)性及相關(guān)程度，超聲檢查可以估測腫塊的性質(zhì)、觀察鄰近器官的浸潤或轉(zhuǎn)移情況，從而提示腫瘤病變及病變程度，協(xié)助臨床分期和指導(dǎo)治療。鄒林娟[4]研究指出，早期宮頸癌的二維超聲顯像無特異性表現(xiàn)，晚期可見宮頸回聲不均勻、形態(tài)失常，宮口被癌組織堵塞、積膿，宮旁組織如淋巴結(jié)、膀胱、陰道等組織呈結(jié)構(gòu)紊亂、不均勻低回聲灶等表現(xiàn)。研究認(rèn)為，經(jīng)陰彩色多普勒對徑管型和內(nèi)生型宮頸癌的診斷和監(jiān)測治療過程有重要意義，而對早期外生型或潰瘍型宮頸癌的特異性較差[5]。傳統(tǒng)診刮術(shù)具有盲目選擇目標(biāo)的局限性，不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病灶范圍，結(jié)合超聲定位，宮頸癌的檢出率大大提高。研究結(jié)果證明，經(jīng)陰超聲檢查宮頸癌與術(shù)后病理組織結(jié)果相比，診斷符合率約為93.75%[6,7]。

1.2 三維能量多普勒血管顯像在宮頸癌診斷中的研究

三維能量多普勒血管顯像（three dimension color power Doppler angiography，3D-CPA）定性和定量地分析腫瘤血管生成情況的優(yōu)點，有助于診斷腫物性質(zhì)和分期，并為抗血管治療提供參考依據(jù)[8～10]。3D-CPA定量計算腫物的血管指數(shù)（vascularization Index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）和血管-血流指數(shù)（vascularization-flow index，VFI）。Hsu KF等[14]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的血流分布類型描述為“局限型”、“彌散型”、“邊緣型”和“單根血管型”，其中“局限型”、“彌散型”比較常見。Belitsos P等[11]研究結(jié)果顯示，宮頸癌的VI、FI、VFI均高于宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸良性病變（P＜0.05）。

3D-CPA可以用于宮頸癌的分期。中晚期宮頸癌患者的VI較早期宮頸患者高，而晚期宮頸癌患者的FI無明顯變化，早期宮頸癌患者中有明顯腫塊患者較無明顯腫塊患者的VI高，說明早期宮頸癌因其體積較小，血液供應(yīng)無明顯特異性；晚期患者可能因其腫瘤細(xì)胞迅速增殖，腫瘤血管被壓縮，故血流無明顯變化[16]。

近年來有少數(shù)研究者發(fā)現(xiàn)，三維能量多普勒可用于預(yù)測和評估宮頸癌放射治療、化學(xué)治療的敏感性。Huang Y等[12]研究結(jié)果顯示，3D-CPA檢測局部復(fù)發(fā)性或持久性宮頸鱗狀上皮癌放射治療效果的靈敏度和特異度（75.0%和98.5%）較用血清標(biāo)記物（20%和77.3%）明顯增高。Qin J等[13]研究結(jié)果表明，F(xiàn)I預(yù)測臨床反應(yīng)性的靈敏度和特異度（86.0%和72.2%）優(yōu)于組織學(xué)反應(yīng)性（73.2%和64.7%)。有研究證明，F(xiàn)I隨血管內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)增加而增大，即FI可反映腫瘤組織的含氧量[14]。含氧量高的腫瘤細(xì)胞對化療敏感[15,16]。因此，F(xiàn)I可預(yù)測進(jìn)展期宮頸癌化學(xué)治療的靈敏度。

1.3 超聲造影在宮頸癌診斷中的研究

甘玲等[17]研究將宮頸癌的灰階超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CE）表現(xiàn)分別為“同步性”、“點狀型”、“塊狀性”、“快速充盈擴(kuò)散性”，而后兩者為宮頸癌的典型征象，約占66.67%。王英孌等[18]回顧性分析31例宮頸癌患者的TVSCEUS術(shù)前檢查圖像，與未受累的宮頸、肌層及內(nèi)膜作為對照，正常子宮肌層與宮頸造影增強(qiáng)模式相同，TIC（time of intensity curve）曲線參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），內(nèi)膜的增強(qiáng)時間稍短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。宮頸癌CE增強(qiáng)及消退早于正常肌層，增強(qiáng)強(qiáng)度高于正常肌層，為“早進(jìn)早退”模式，TIC（time of intensity curve）曲線參數(shù)與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），該研究得出上升斜率對宮頸癌診斷能力較強(qiáng)，界值為1.96dB/s，靈敏度為100%，特異度為97.6%，Youden指數(shù)為97.6%。余秀華等[19]研究宮頸癌聯(lián)合應(yīng)用二維超聲造影（2D-Contrast-enhanced ultrasound，2D-CEUS）和三維超聲造影（2D-Contrast-enhanced ultrasound，3D-CEUS）研究血管生成的特點，證明二者可成功顯示腫瘤滋養(yǎng)血管的異常形態(tài)，呈“叢狀”、“扭曲狀”、“枯枝狀”等，并對比其MVD證明CE所見具有一致性。3D-CEUS通過血管結(jié)構(gòu)重建，增加了腫瘤血管的顯示能力，彌補(bǔ)了2D-CEUS受切面影響的局限性，二者通過可視化和定量研究評估宮頸腫瘤血管生成情況及微循環(huán)關(guān)注狀態(tài)，有助于宮頸癌治療方案和術(shù)式的選擇，但仍對原位癌及早期浸潤癌檢出或顯示異常血管的能力有限。呂濤[20]等回顧性分析34例宮頸癌患者術(shù)前經(jīng)陰道超聲造影檢查圖像，以未受累的宮體肌層作為對照，分析宮頸癌病灶時間－強(qiáng)度曲線特點，評價超聲造影作為宮頸癌篩檢試驗的真實性與可靠性。與正常宮體肌層相比，宮頸癌病灶呈現(xiàn)不一樣的造影時間－強(qiáng)度曲線特點，主要表現(xiàn)為增強(qiáng)時間較短，增強(qiáng)強(qiáng)度較高，并出現(xiàn)早期消退，增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)。超聲造影中診斷價值最好的參數(shù)是RSR，其靈敏度為85.2%，特異度為100%，約登指數(shù)為85.2%，其次是TTP靈敏度為96.3%。特異度為85.7%，約登指數(shù)為82.0%。得出經(jīng)陰道超聲造影及對時間－強(qiáng)度曲線參數(shù)的定量分析能夠真實的反映宮頸癌病灶的微循環(huán)血流灌注特點，較常規(guī)超聲更能清晰的顯示病灶形態(tài)肌層浸潤情況，有助于提高術(shù)前臨床分期的符合率.

1.4 超聲彈性技術(shù)在宮頸癌診斷中的研究

超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是近年發(fā)展起來的一項超聲新技術(shù)，主要應(yīng)用于乳腺、前列腺等淺表組織病灶的檢查，目前用于國內(nèi)外研究尚處于初步階段。理論上，正常宮頸和宮頸癌組織學(xué)具有明顯差異性，因此，腔內(nèi)UE用于輔助鑒別宮頸的良、惡性病變具備可行性。劉彥英等[21]參照Thomas A等[22]研究，提出5級法對宮頸病變UE進(jìn)行研究，認(rèn)為經(jīng)陰道超聲診斷宮頸癌與經(jīng)陰道彈性成像診斷宮頸癌差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩者聯(lián)合診斷宮頸癌的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度均大幅提高，分別為91.67%、83.33%、89.74%。孫立濤等[23]分析124宮頸病變患者的UE，惡性病變的彈性應(yīng)變率為8.32±4.11，而良性病變的彈性應(yīng)變率為2.71±1.56，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。楊文濤[24]對30例接受救治的宮頸癌前病變患和30例接受救治的宮頸癌患者均于術(shù)前給予超聲彈性成像檢查，對比兩組患者超聲彈性檢測結(jié)果差異并統(tǒng)計兩組患者檢出率，得出超聲彈性成像對宮頸癌及宮頸癌前病變患者均具有較高的檢出率且其對宮頸癌患者檢出率更高，同時對宮頸癌及宮頸癌前病變患者有著不同的檢查內(nèi)容，對提升臨床宮頸癌前病變、宮頸癌患者的辨別效果及診斷準(zhǔn)確率均有良好效果。魯蓉等[25]對76例宮頸癌前病變和宮頸癌患者進(jìn)行UE檢查，發(fā)現(xiàn)大部分宮頸癌前病變彈性分級以≤3為主，而宮頸癌患者彈性分級以≥4為主，彈性分級對宮頸上皮內(nèi)瘤和宮頸癌的檢出率分別為93.75%和95%。UE能夠為宮頸癌的診斷提供有用的信息，有較好的應(yīng)用前景，但UE檢查不能代替常規(guī)超聲檢查，由于惡性病變內(nèi)部可能存在壞死和液化，良性病變內(nèi)部可能存在鈣化和機(jī)化，二者組織硬度有交叉可能性，部分診斷一定存在假陽性和假陰性，再者UE評分標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范、檢查者手法不一致、個人感觀差異等問題，導(dǎo)致結(jié)果偏倚，今后均有待進(jìn)一步研究改善。

2.小結(jié)

超聲新技術(shù)發(fā)展的速度遠(yuǎn)超過了人們對各項技術(shù)的掌握速度和熟練程度。大部分醫(yī)院沿用最基本的二維彩色多普勒超聲檢查，開展3D-CPA、CE及UE檢查的醫(yī)院畢竟是少數(shù)。實際工作中，各項技術(shù)并非獨立發(fā)揮作用，而是相輔相成的。二維彩色多普勒超聲檢查廣泛應(yīng)用于篩查工作，如疑似惡性病變、早期惡性變、子宮內(nèi)膜癌下行浸潤或陰道癌上行浸潤、宮腔其他疾病鑒別診斷，術(shù)前和術(shù)后評估等則選擇3D-CPA、CE或UE。新技術(shù)發(fā)展應(yīng)用受到很多的因素阻礙，如操作時間長及難度大，掌握先進(jìn)技術(shù)的人才較少。新技術(shù)聯(lián)合病理、化學(xué)檢驗或者其他的影像學(xué)診斷技術(shù)多中心的臨床研究，明確其診斷和療效評估價值，提高診斷符合率，是近年的研究方向。