三例精準(zhǔn)用藥門(mén)診藥物治療管理案例分析

郭夢(mèng)園，崔向麗，劉麗宏,劉 瑩

三例精準(zhǔn)用藥門(mén)診藥物治療管理案例分析

郭夢(mèng)園，崔向麗，劉麗宏*,劉 瑩

藥物重整是藥物治療管理的一個(gè)重要部分，也是精準(zhǔn)用藥門(mén)診的工作重點(diǎn)。專業(yè)藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)為患者重整并優(yōu)化藥物治療方案，開(kāi)展用藥教育并進(jìn)行隨訪。本文主要分析3例在精準(zhǔn)用藥門(mén)診實(shí)踐中臨床藥師開(kāi)展以藥物重整為重點(diǎn)的藥物治療管理的案例。

藥物治療管理；精準(zhǔn)用藥；藥物重整；臨床藥師

0 引言

藥物治療管理(Medication therapy management，MTM)指專業(yè)藥師針對(duì)患者的藥物治療問(wèn)題，對(duì)患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列服務(wù)，從而提高患者對(duì)藥物治療的依從性，預(yù)防用藥錯(cuò)誤，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高藥物治療療效的服務(wù)模式。其核心要素包括藥物治療史回顧、個(gè)人藥物記錄、藥物治療計(jì)劃、干預(yù)和提出參考意見(jiàn)以及文檔記錄和隨訪[1]。

藥物重整(Medication reconciliation)是指獲得每個(gè)患者當(dāng)前完整準(zhǔn)確的院外用藥清單，比較目前正在應(yīng)用的所有藥物與入院前及轉(zhuǎn)科前藥物醫(yī)囑是否一致或合理的規(guī)范化過(guò)程，對(duì)降低醫(yī)療錯(cuò)誤至關(guān)重要[2]。

目前我國(guó)老年患者比例大，患者同時(shí)就診于多家醫(yī)院、多個(gè)臨床科室的現(xiàn)象普遍，藥師參與藥物治療管理及藥物重整工作具有重要意義。很多老年患者每天需服用種類繁多的藥物，但病情仍控制不佳，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也增大，此時(shí)需要藥師應(yīng)用專業(yè)知識(shí)為這些患者做“加減法”。本文分享我院藥事部精準(zhǔn)用藥門(mén)診3例患者藥物治療管理案例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 案例分析

例1，患者，男，59歲，主因“夜尿多、睡眠質(zhì)量差、早醒”于2015年8月6日就診于精準(zhǔn)用藥門(mén)診?，F(xiàn)病史：高血壓病史10余年，目前血壓控制在130/70 mmHg左右，心率58～70次/min。患者夜尿多，每晚4～5次，影響休息，時(shí)常早醒，睡眠嚴(yán)重不足，白天有頭暈癥狀。另外，患者近期經(jīng)?？人?，偶有白痰。目前服用藥品數(shù)目共23種(見(jiàn)表1)，由于要出國(guó)生活，患者需要一份精簡(jiǎn)的用藥清單。診斷：冠狀動(dòng)脈供血不足、失眠癥、焦慮狀態(tài)、痔瘡、慢性咽炎、男性性腺功能低下、前列腺增生。

隨訪：患者嚴(yán)格按照調(diào)整后用藥清單服藥，8月16日復(fù)診訴血壓波動(dòng)在125～136/79～90 mmHg，早上起床后心率58～62次/min，活動(dòng)后65～70次/min；開(kāi)始服用艾司唑侖后患者睡眠質(zhì)量有明顯改善，述可進(jìn)入深睡眠狀態(tài)，白天頭暈等不適也明顯減輕；停用3種治療前列腺增生藥物后，夜尿次數(shù)仍為4次左右；患者咳嗽癥狀有所好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)因咳嗽無(wú)法入睡的情況。8月21日復(fù)診：患者訴睡眠狀況良好，平均起夜2次；血壓控制較穩(wěn)定；痔瘡基本已經(jīng)好轉(zhuǎn)。藥師向患者建議出國(guó)后固定藥品清單：阿托伐他汀鈣片10 mg每日清晨1次、氯沙坦鉀片25 mg qd、酒石酸美托洛爾片12.5 mg早晚各1次、阿司匹林腸溶片0.1 g睡前1片、艾司唑侖片1 mg睡前1～2 h服用、酒石酸托特羅定1片早晚各1次,愛(ài)普列特1片早晚各1次。

表1 1例夜尿多伴失眠患者的用藥重整清單

藥物治療問(wèn)題分析:①失眠癥的治療：起夜次數(shù)多，早醒，睡眠質(zhì)量差，分析患者睡眠質(zhì)量差的原因一部分與尿頻相關(guān)?；颊咴枚喾N精神類藥物，其中奧沙西泮主要用于焦慮、抑郁的短期治療，米氮平用于抑郁癥的治療，此兩種藥物無(wú)用藥指征。佐匹克隆由于半衰期短一般臨睡前服用，適用于入睡困難的患者，艾司唑侖起效較慢，最好在睡前1～2 h服用，適用于早醒的失眠患者。因此，針對(duì)患者的情況，調(diào)整催眠藥物為艾司唑侖片2 mg睡前1～2 h服用。②前列腺增生的治療：治療前列腺增生的藥物主要有5α-還原酶抑制劑(如非那雄胺)和α-腎上腺素能受體阻滯劑(如多沙唑嗪、坦索羅辛等)兩大類[4]?；颊咄瑫r(shí)服用多種用于松弛前列腺平滑肌的藥物，主要癥狀為夜尿多，尿頻，并沒(méi)有排尿困難。因此，建議停用此類藥物，繼續(xù)服用酒石酸托特羅定片，本藥可以緩解膀胱過(guò)度活動(dòng)。③咳嗽的治療：患者目前有咳嗽伴有黏白痰，不宜使用鎮(zhèn)咳藥物復(fù)方甘草片，這樣使得痰液難以咳出[5]?？紤]患者可能為感冒引起的支氣管炎癥，患者用藥種類較多，效果不佳，建議停用止咳祛痰藥物，換用急支糖漿宣肺止咳清熱化痰。

例2，患者，男，80歲，主因“血壓控制不佳”于2015年11月12日就診于精準(zhǔn)用藥門(mén)診?，F(xiàn)病史：患者高血壓病史20余年，服用多種降壓藥物治療，目前血壓波動(dòng)較大，上午血壓波動(dòng)在140～150/90～100 mmHg,下午血壓偏高，最高達(dá)170/100 mmHg，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈的癥狀。患者冠心病史20余年，曾進(jìn)行過(guò)4次心臟支架植入術(shù)，共放置7枚支架。目前無(wú)心絞痛等不適?；颊叻盟幤窋?shù)目共17種(見(jiàn)表2)，此次就診主要目的是優(yōu)化用藥方案。診斷：冠心病、PCI支架術(shù)后(最近一次為2007年)、前列腺增生、高血壓、高度近視、白內(nèi)障、視神經(jīng)缺損、糖耐量異常。

表2 1例血壓控制不佳患者的用藥重整清單

隨訪：11月25日電話隨訪情況：患者按照重整藥物清單服藥，訴血壓控制較好，上午血壓140/80～65 mmHg左右，下午血壓在140～150/80～90 mmHg,心率54～62次/min，未再出現(xiàn)頭暈的情況，患者其他情況良好。建議患者繼續(xù)按照重整清單服用藥物，如有不適繼續(xù)隨診。

藥物治療問(wèn)題分析：①降壓藥服用時(shí)間：大部分高血壓患者為杓型高血壓，分別在9∶00～10∶00、16∶00～18∶00出現(xiàn)2個(gè)高峰，而從18∶00起則開(kāi)始緩慢降低，于凌晨2∶00～3∶00降至最低，血壓由日間的峰值降低10%～20%。在血壓達(dá)高峰時(shí)，常出現(xiàn)頭暈頭痛等癥狀，且易發(fā)生腦出血，故出血性腦卒中多發(fā)生在白天；而血壓最低時(shí)，又易發(fā)生腦動(dòng)脈供血不足，血流緩慢易形成腦血栓或冠脈血栓，故缺血性腦卒中多發(fā)生在夜間[8]。一般來(lái)說(shuō)，為了有效而平穩(wěn)地控制血壓，一日僅服1次長(zhǎng)效降壓藥如氨氯地平和纈沙坦以早晨7∶00左右為最佳服用時(shí)間，本例中患者屬于杓型高血壓，三種降壓藥均在清晨時(shí)服用，但是下午患者有頭暈等不適感，血壓升高。藥師建議將苯磺酸氨氯地平的服藥時(shí)間調(diào)整為下午2∶00～3∶00之間，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的作用。同時(shí)，停用培哚普利片，將纈沙坦的用藥劑量提升到160 mg qd。另外，此類患者應(yīng)當(dāng)特別注意切忌在睡前或夜間服用降壓藥，容易因血壓過(guò)低導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血不足而誘發(fā)缺血性腦卒中。②冠心病的治療：患者冠心病，支架術(shù)后，目前維持單藥抗血小板治療，多年無(wú)心絞痛癥狀發(fā)作。曲美他嗪一般用于心絞痛的對(duì)癥治療及預(yù)防發(fā)作的短期治療，藥師建議患者維持單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠脈治療，停用曲美他嗪。③中成藥：患者同時(shí)服用多種具有益氣、補(bǔ)血、活血等功效中成藥，考慮到患者每日服藥種類繁多，中西藥之間可能有潛在重復(fù)用藥或相互作用，阿司匹林具有抗血小板作用，不必再服用過(guò)多活血功效的中藥。建議患者保留銀杏葉片，停用其他中成藥。

例3，患者，女，77歲，主因“干咳、胃部不適”于2015年12月22日就診于精準(zhǔn)用藥門(mén)診?，F(xiàn)病史：1周前因血壓控制不佳就診于社區(qū)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)生增加降壓藥物為馬來(lái)酸依那普利10 mg qd。目前上午血壓波動(dòng)在130～140/80～90 mmHg，下午血壓波動(dòng)在145～160/90～100 mmHg?；颊呓诔３霈F(xiàn)干咳，使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑無(wú)法有效緩解?；颊咄瑫r(shí)有入睡困難，睡眠質(zhì)量差的癥狀、胃部不適，伴有燒心、反酸癥狀。目前服用藥品數(shù)目共17種(見(jiàn)表3)。診斷：肺纖維化、哮喘、慢性腎功能不全(近期檢查：尿酸396.69 μmol/L,肌酐144.5 μmol/L,尿素氮13.65 mmol/L)、高血壓、腦卒中病史、糖尿病、高脂血癥。

表3 1例干咳伴反酸患者的用藥重整清單

隨訪：患者按照重整后的用藥清單服藥，2016年1月10日門(mén)診復(fù)診時(shí)血壓130/70 mmHg，自述在家中監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在135～145/70～80 mmHg。調(diào)整用藥后干咳癥狀基本緩解，僅清晨會(huì)偶有咳嗽伴黏白痰。基本可以認(rèn)為干咳為服用依那普利的不良反應(yīng)；患者已逐步減量后停用西酞普蘭后，自述睡眠質(zhì)量良好，較前有很大改善，但仍夜夢(mèng)多?；颊咴谕庠合瘍?nèi)科行胃鏡檢查未提示有異常，目前胃部脹氣，反酸等癥狀基本緩解。

藥物治療問(wèn)題分析：①藥物不良反應(yīng)：ACEI類藥物一方面通過(guò)擴(kuò)張血管達(dá)到降壓作用，同時(shí)可以使前列腺素在肺內(nèi)積蓄引起持續(xù)性干咳癥狀[9-10]?；颊哒{(diào)整降壓藥物為馬來(lái)酸依那普利后出現(xiàn)干咳癥狀，雖然既往有哮喘史，但在使用布地奈德福莫特羅吸入劑及復(fù)方甲氧那明后癥狀未緩解。藥師考慮干咳是由于依那普利導(dǎo)致的不良反應(yīng)。建議患者停用依那普利，換用長(zhǎng)效降壓藥苯磺酸氨氯地平片5 mg,每日1次。②抗血小板藥物：大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)于氯吡格雷的療效有著較大的個(gè)體差異，有時(shí)出現(xiàn)氯吡格雷抵抗的現(xiàn)象。本例中患者基因型為正?；蚺c突變基因雜合子組CYP2C19*1/*2，可以服用正常劑量的氯吡格雷[11]。③中成藥：本例中患者同時(shí)服用多種具有益氣、補(bǔ)血、活血等功效的中成藥，包括生血寧片、銀杏葉片、復(fù)方地龍片?？紤]到患者服藥種類繁多，中西藥之間可能有潛在重復(fù)用藥或相互作用，建議患者保留銀杏葉片，停用其他中成藥。④失眠癥的治療：西酞普蘭是一種抗抑郁藥物，西酞普蘭可能導(dǎo)致睡眠時(shí)間縮短、失眠，對(duì)于>65歲的老年人來(lái)說(shuō)，使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎，一般建議減量服用。該患者由于所患疾病較多，處于抑郁狀態(tài)，但是無(wú)明確抑郁癥診斷，目前存在入睡困難、夜夢(mèng)多的問(wèn)題，建議患者逐步減量停用抗抑郁藥物。另外，對(duì)于一些老年患者來(lái)說(shuō)，阿托伐他汀對(duì)睡眠可能有一定的影響，因此，建議患者調(diào)整服藥時(shí)間為早晨。

2 小結(jié)

通過(guò)整理上述3個(gè)典型病例以及其他藥物清單重整的病例，我們總結(jié)了幾個(gè)患者用藥清單的常見(jiàn)問(wèn)題：①高血壓患者血壓波動(dòng)大，降壓藥物需要調(diào)整。②中成藥種類繁多，一些老年人在西醫(yī)門(mén)診就診后還要到中醫(yī)科就診，導(dǎo)致用藥種類繁多，中成藥不良反應(yīng)及與西藥潛在相互作用風(fēng)險(xiǎn)增加。③藥物的服用時(shí)間不明確。由于服藥種類多，有些患者為了方便，常常選擇在同一時(shí)間服用多種藥物。臨床藥師運(yùn)用專業(yè)藥學(xué)知識(shí)，為患者調(diào)整最適宜的用藥時(shí)間。與醫(yī)師問(wèn)診結(jié)果比較，藥師問(wèn)診信息更具有完整性和準(zhǔn)確性，在加強(qiáng)用藥管理、降低藥物治療差錯(cuò)、提高用藥依從性方面已經(jīng)顯現(xiàn)出一定作用[12]。臨床藥師通過(guò)對(duì)患者實(shí)施藥物治療管理，從藥物治療回顧、個(gè)人藥物記錄、藥物相關(guān)活動(dòng)計(jì)劃、干預(yù)和/或提出參考意見(jiàn)以及文檔記錄和隨訪全程關(guān)注患者用藥[13]，通過(guò)優(yōu)化患者用藥清單，減少了患者用藥品種，一方面解決了困擾患者的健康及用藥問(wèn)題，另一方面也減少了患者醫(yī)療費(fèi)用。

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Three cases of medication therapy management in precision medication clinics

GUO Meng-yuan,CUI Xiang-li,LIU Li-hong*,LIU Ying

(Department of Pharmacy，Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Medication reconciliation is an important part of medication therapy management，and also is the key work of precision medication clinics. Professional pharmacists use their professional knowledge to adjust and optimize medication treatment plan,carry out medication education and record the follow-up. This article mainly analyzes three cases of medication therapy management in precision medication clinics.

Medication therapy management;Precision medication;Medication reconciliation;Clinical pharmacist

2016-07-13

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院藥事部,北京 100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201702030