非胸腔鏡下Nuss手術(shù)的臨床應(yīng)用

似繼承 黃犇 劉海濤

非胸腔鏡下Nuss手術(shù)的臨床應(yīng)用

似繼承 黃犇 劉海濤

目的 對(duì)比胸腔鏡輔助與非胸腔鏡輔助在Nuss手術(shù)矯治漏斗胸中的應(yīng)用，探討其價(jià)值。方法 2009年6月至2014年12月同期行Nuss手術(shù)104例，排除嚴(yán)重不對(duì)稱漏斗胸、極重度漏斗胸、復(fù)發(fā)性漏斗胸、有并發(fā)癥的漏斗胸，其中87例納入研究。男56例，女31例，年齡4歲2個(gè)月至14歲5個(gè)月，平均7歲8個(gè)月。胸腔鏡輔助42例，非胸腔鏡輔助45例。比較兩種手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥及手術(shù)效果的優(yōu)劣。結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組住院時(shí)間、手術(shù)效果、并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨訪12-24個(gè)月，支撐桿無移位、翻轉(zhuǎn)，胸廓塑形滿意。結(jié)論 Nuss手術(shù)矯治兒童漏斗胸非胸腔鏡輔助，胸膜外入路，安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷更小，微創(chuàng)效果更好。

漏斗胸； 胸腔鏡； Nuss手術(shù)

漏斗胸是最常見的一種先天性胸壁畸形。自1998年Nuss[1]醫(yī)生報(bào)道了不截骨的漏斗胸矯治術(shù)，由于其顯著的優(yōu)越性，迅速在世界范圍推廣應(yīng)用，開創(chuàng)了漏斗胸微創(chuàng)治療的先河。隨著技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)方式不斷被改良。2009年6月至2014年12月單縣海吉亞醫(yī)院同期共行Nuss手術(shù)104例，排除嚴(yán)重不對(duì)稱漏斗胸、極重度漏斗胸、復(fù)發(fā)性漏斗胸、有并發(fā)癥的漏斗胸，87例納入研究。其中胸腔鏡輔助42例，非胸腔鏡輔助45例。胸腔鏡輔助與非胸腔鏡輔助隨機(jī)進(jìn)行，兩組漏斗胸指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們對(duì)比胸腔鏡輔助與非胸腔鏡輔助在Nuss手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

全組共87例，男56例，女31例，年齡4歲2個(gè)月至14歲5個(gè)月，平均7歲8個(gè)月。兩組年齡、胸廓指數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前均行心電圖、胸片、胸部CT、心臟超聲檢查，年齡較大患兒還行肺功能檢查。評(píng)估漏斗胸畸形程度，心肺受壓程度。本組手術(shù)指征滿足以下2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)[2]：① Haller指數(shù)大于3.20；② 肺功能提示限制性或阻塞性氣管病變；③ 心電圖、心臟超聲檢查提示心功能異常；④ 漏斗胸進(jìn)展且癥狀明顯；⑤ 漏斗胸外觀的畸形使患者產(chǎn)生心理及精神問題。

全組手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，取平臥，雙上肢外展90°體位。首先測(cè)量凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線的距離，選擇備用支撐桿。根據(jù)正常胸廓形態(tài)先將模具塑形，再根據(jù)塑形的模具用折彎器將支撐桿塑形。非胸腔鏡輔助組在胸骨凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線分別切1.5cm-2cm橫切口，逐層游離至肋骨外肌層，分別從兩側(cè)用手指鈍性游離至胸骨凹陷處。將導(dǎo)引器沿鈍性分離的“隧道”自左向右在胸膜外經(jīng)胸骨后越過縱隔沿對(duì)側(cè)“隧道”穿出。將塑形好的支撐桿與導(dǎo)引器相連，回拖導(dǎo)引器將支撐桿弓背向下從胸骨后引入，翻轉(zhuǎn)器將支撐桿翻轉(zhuǎn)180°，將凹陷的胸骨及前胸壁抬起塑形。支撐桿一側(cè)放固定器，另一側(cè)用絲線固定于肌肉。胸腔鏡輔助組，再在右側(cè)切口下緣肋間切口進(jìn)鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下完成上述操作，術(shù)后膨肺排氣，不放置胸腔引流管。兩組患者術(shù)后均留置鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第2天可下床活動(dòng)，并行胸片檢查。

結(jié) 果

87例均順利完成手術(shù)，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，并發(fā)癥，手術(shù)效果評(píng)定結(jié)果比較見下表。手術(shù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]:① 胸部X線攝片胸骨的改變；② 胸廓外觀效果； ③ 患兒及家屬的滿意程度；④ 胸廓的飽滿程度、伸展性及彈性。符合4條為優(yōu)，3條為良，2條為中，0-1條為差。87例術(shù)后全部隨訪，隨訪12-24月，支撐桿無移位、翻轉(zhuǎn)，胸廓塑形滿意。其中46例已手術(shù)取出支撐桿。(見表1)。

兩組并發(fā)癥情況：胸腔鏡輔助組1例氣胸<20%，未予處理，出院時(shí)復(fù)查胸片氣胸吸收；1例刀口感染，予以換藥，清創(chuàng)縫合，痊愈。非胸腔鏡輔助組1例胸腔積液，予以胸腔穿刺抽液，痊愈；1例鋼板排斥反應(yīng)，予以換藥，清創(chuàng)縫合，2年后取出鋼板。

討 論

Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，不需要游離胸壁肌肉，不需要切除肋軟骨或胸骨，切口小而且較隱蔽，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，胸廓外觀美觀，而且保持了胸廓的柔韌性、伸展性和彈性。對(duì)Nuss手術(shù)予以改良，主要涉及有無胸腔鏡輔助，胸膜腔入路或胸膜外入路。

Hernadez等[4]在2003年首次報(bào)道胸膜外入路Nuss手術(shù)矯治，2008年劉樹立等[5]報(bào)道了胸膜外入路Nuss手術(shù)矯治漏斗胸對(duì)小兒是安全、可行的。胸膜外入路不進(jìn)入胸膜腔，保持了胸膜腔的完整性，避免了支撐桿對(duì)胸膜的刺激進(jìn)而產(chǎn)生的咳嗽、胸痛等胸膜刺激癥狀，減少了對(duì)心包和對(duì)肺損傷的可能性，創(chuàng)傷更小。我們體會(huì)術(shù)中操作應(yīng)輕柔，用手指緊貼肋骨打通肋骨兩側(cè)“隧道”，導(dǎo)引器頭緊貼胸骨后從對(duì)側(cè)“隧道”穿出，如果受阻應(yīng)回退導(dǎo)引器，充分游離后再進(jìn)行，切忌盲目穿出，損傷胸膜、心包或肺組織。支撐桿不要太長(zhǎng)，兩側(cè)不超過腋中線，如過長(zhǎng)可壓迫肋骨引起新的畸形。將支撐桿固定于肌肉，可避免固定于肋骨和骨膜所引起的疼痛。

全組患者年齡均在3-15歲，處于漏斗胸矯治的最佳時(shí)機(jī)[6]。此階段畸形通常局限于肋軟骨，肋骨受累較小，導(dǎo)致繼發(fā)性脊柱側(cè)凸的胸源性應(yīng)力尚未發(fā)生[7]。此時(shí)漏斗胸造成的患兒心肺功能受損較輕，患兒的心理及精神影響較小，對(duì)疼痛較不敏感，胸廓彈性好，而且可塑性較強(qiáng)，對(duì)手術(shù)的耐受性也較強(qiáng)。此階段患兒胸壁肌肉相對(duì)疏松，易于分離；胸骨凹陷最低點(diǎn)與腋中線距離相對(duì)較短，不易進(jìn)入胸膜腔損傷心包、心臟及肺組織。年齡較小，肋軟骨較軟，穩(wěn)定性差，部分患兒為假性漏斗胸，無需手術(shù)；年齡較大，心理影響較大，患者產(chǎn)生自卑心理，可致精神消沉、孤僻。

非胸腔鏡輔助減少了肋間進(jìn)鏡切口，術(shù)中出血更少，手術(shù)時(shí)間更短，更美觀，避免了肋間神經(jīng)痛的發(fā)生，保持了胸膜腔的完整性。另外在非胸腔鏡輔助下無1例導(dǎo)引器進(jìn)入胸膜腔，無1例損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈也驗(yàn)證了非胸腔鏡輔助的安全性。

Nuss手術(shù)并發(fā)癥國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較高，可達(dá)21%-67%[8]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一般在5%-15%[9]。本組病例胸腔鏡輔助組并發(fā)癥為4.76%，非胸腔鏡輔助組為4.44%，兩組均未出現(xiàn)心包、心臟、胸廓內(nèi)動(dòng)脈損傷，所以我們認(rèn)為，對(duì)一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，非胸腔鏡輔助胸膜外入路矯治兒童漏斗胸安全可行，微創(chuàng)效果更好。

對(duì)于嚴(yán)重漏斗胸、極重度漏斗胸、復(fù)發(fā)性漏斗胸，我們主張?jiān)谛厍荤R下手術(shù)。由于此類患者年齡相對(duì)較大，肋骨順應(yīng)性較差，縱隔多有移位，加之部分患者胸腔粘連，手術(shù)難度較大，矯形困難。在胸腔鏡輔助下手術(shù)，可監(jiān)視整個(gè)操作過程，避免了術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保了手術(shù)安全。

[1] Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].Pediatr Surg，1998，33(4):545-552.

[2] 徐冰，曹李明，劉文英，等.Nuss手術(shù)矯治漏斗胸412例[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(11):645-647.

[3] 于潔，曾騏，張娜，等.后置入胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治漏斗胸[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(11):642-644.

[4] Hernández H，Varela A，Cordoba M，et al.Videothoracoscopic extrapleural insertion of Walter Lorenz surgical bar for pectus excavatum[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(6):2081-2082.

[5] 劉樹立，李龍，侯文英，等.胸膜外入路與胸膜腔入路Nuss手術(shù)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9):787-790.

[6] 劉文英，徐冰，吉毅，等.非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)矯治漏斗胸[J].中華外科雜志，2008，46(8):567-569.

[7] 羅春生，張石江，景華，等.兒童漏斗胸合并先天性心臟病的糾治[J].中華小兒外科雜志，2003，24(5):403-405.

[8] Park HJ，Lee SY，Lee CS，et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg，2004，77(1):289-295.

[9] 曾騏.安全細(xì)致開展微創(chuàng)Nuss手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27(11):641.

Clinical application of Nuss surgery under non-thoracoscope

SIJi-cheng,HUANGBen,LIUHai-tao
DepartmentofCardiothoracicSurgery,HYGEIAHospital,Shanxian,Shandong274300,China

Objective To compare the application value of Nuss surgery for funnel chest under non-thoracoscope or thoracoscope. Methods From June 2009 to December 2014, there were 104 cases performed Nuss surgery. Excluding serious asymmetric funnel chest, extremely severe funnel chest, recurrent funnel chest, and funnel chest with complications, 87 cases were included in the study. 56 cases were male, and 31 cases were female, aging from 4 years and 2 months old to 14 years and 5 months old with average 7 years and 8 months old. 42 cases were assisted by thoracoscope, and 45 cases assisted by non-thoracoscopy. Their surgical trauma, complications and surgery effect were compared. Results The surgery of the two groups were all successfully completed. There were significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups, and without significant difference in the duration of hospital stay, surgery effect and complications. During 12-24 months follow-up, the support bar was without shifting or flipping, and thoracic shaping was satisfying. Conclusion Nuss surgical is safe and feasible in treatment of children with funnel chest under non-thoracoscope through extrapleural way, with less invasive surgery.

funnel chest; thoracoscopy; Nuss surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.07.042

274300 山東 單縣，山東單縣海吉亞醫(yī)院心胸外科

2016-11-28]