肺炎克雷伯桿菌敗血癥繼發(fā)腦膜炎、肝膿腫1例

潘柯傳

（溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

1 患者資料

患者，男性，52歲，因“頭痛伴發(fā)熱1周”入院于2017年6月5日入院，患者入院前1周出現(xiàn)劇烈頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有畏寒發(fā)熱，體溫最高39.8℃，發(fā)熱時頭痛加劇，熱退后稍緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以“阿洛西林”抗感染治療3天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，為求進一步診治來我院，擬以“發(fā)熱待查”收住入院。

入院時查體：體溫37.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓127/60 mmHg，神志清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，無皮疹及皮下出血點，頸抵抗陽性，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，雙側(cè)巴氏征（-）。入院后輔助檢查，血常規(guī)：白細胞10.96 10E9/L粒細胞群相對值 76.44% 血紅蛋白158 g/L血小板114 10E9/L C-反應(yīng)蛋白82.53 mg/L；肝功能：總膽紅素33.4 umol/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶44.5U/L r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶235.8 U/L堿性磷酸酶91.3 U/L血糖14.31 mmol/L；降鈣素原11.65 ng/mL（0.00～0.25）；內(nèi)毒素＜5 pg/mL；顱腦CT平掃：未見明顯異常；腦脊液檢查：腦脊液壓力290 mmH2O腦脊液常規(guī)：顏色：黃色略渾濁，白細胞1783 10E6/L 蛋白定性陽性糖定量0.8 mmol/L氯化物111.0 mmol/L腦脊液墨汁染色找隱球菌（-）腦脊液新型隱球菌莢膜抗原（-）腦脊液細菌涂片（-）；診斷考慮：顱內(nèi)感染；治療上予以頭孢曲松2.0 ivgtt q12h聯(lián)合青霉素480萬單位qd抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓以及維持水電解質(zhì)平衡等處理。

入院后第3天，腦脊液培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌；藥敏：超光譜β-內(nèi)酰胺酶（-）頭孢曲松敏感，血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌；藥敏：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（-）頭孢曲松敏感，肝膽脾胰B超：右肝內(nèi)低回聲團（膿腫？）；復(fù)查血常規(guī)：白細胞9.96 10E9/L、粒細胞群相對值63.8%、血紅蛋白146 g/L、血小板230 10E9/L、C-反應(yīng)蛋白10.99 mg/L；患者入院后多次測量隨機毛細血糖均升高，完善糖化血紅蛋白8.0%、胰島素32.6 uU/mL、C-肽5.93 ng/mL，予以格列美脲聯(lián)合阿卡波糖降血糖；入院后第6天，腦脊液復(fù)查：顏色：無，白細胞514 10E6/L、蛋白定性陽性；入院后第10天，完善腹部CT增強：肝左葉內(nèi)側(cè)段病灶，首先考慮肝膿腫，遂加用奧硝唑抗感染，覆蓋厭氧菌?；颊咧委?周，病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

肺炎克雷伯桿菌屬于腸桿菌科，為革蘭陰性桿菌，兼性厭氧，有豐富的莢膜，常寄殖于人體皮膚、鼻咽部和腸道等處，可引起多部位的感染，如：肺部、肝臟、腦膜、泌尿系統(tǒng)、腹腔等，臨床上常常以單一部位感染較常見，而多部位的感染較少見。本例病例中，血液及腦脊液均培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查，診斷肺炎克雷伯桿菌敗血癥繼發(fā)腦膜炎明確，而肺炎克雷伯桿菌的來源尚不完全明確，結(jié)合病史，考慮胃腸道來源可能性大，有研究顯示[1]肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代大腸埃希菌，成為細菌性肝膿腫的主要致病菌，且具有其特點[2]：（1）糖尿病患者比例高。（2）多為單發(fā)，單病原體；（3）易形成遷徙感染，（4）患者往往無肝膽疾病病史。本例患者入院后查出存在糖尿病，且伴發(fā)有腦膜炎，符合肺炎克雷伯桿菌感染的特點，但遺憾的是本例病例由于患者肝膿腫較小，尚未進行穿刺引流，無法進行膿液培養(yǎng)檢查?？垢腥臼侵委煼窝卓死撞?dāng)⊙Y最重要的方式，結(jié)合培養(yǎng)結(jié)果以及藥敏試驗本例病例選擇頭孢曲松2.0 g q12h是符合常規(guī)的[3]，療程約需要2～4周。

[1] 萬建華,趙金滿,宋 建.細菌性肝膿腫致病菌及耐藥性分析138例[J].世界華人消化雜志,2005,13(11)∶1367-1369.

[2] 趙宗珉,趙金滿,萬建華.肺炎克雷伯桿菌肝膿腫與非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫的臨床比較[J].世界華人消化雜志,2006,14(16)∶1582-1586.

[3] 代冬梅，古利明，許汪斌，等.肺炎克雷伯菌肝膿腫侵襲性綜合征3例報道[J].安徽醫(yī)藥,2015(09)∶1778-1780.