臨床藥師參與華法林致消化道出血患者的藥學監(jiān)護實踐

顏穎慧

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

·病例報告·

臨床藥師參與華法林致消化道出血患者的藥學監(jiān)護實踐

顏穎慧

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院藥劑科，江蘇 蘇州 215003）

目的 臨床藥師在查房過程中跟蹤并為一例華法林過量導致消化道出血患者提供藥學監(jiān)護，評價臨床用藥合理性。方法 分析患者疾病與用藥特點，結合藥物相互作用與不良反應相關知識，評估并提供可選治療方案。結論 臨床藥師為臨床提供專業(yè)的藥學服務，為慢性病患者提供詳實的用藥教育，以提高用藥安全性與合理性。

華法林；消化道出血；藥學監(jiān)護；用藥合理性

1 病例簡介

患者，女性，77歲，身高155 cm，臥床。因黑便3天至急診就診，主訴2日前出現(xiàn)黑便，暗紅色，量少，無腹痛，昨解黑便10次左右，柏油樣大便，今晨再次解黑便2次，3天總量約600 g，有“心臟起搏器植入”病史，平時服用阿托伐他汀，用法不詳。近20天，患者服用華法林治療2.5 mg，bid，有腦梗塞病史一年。否認藥食過敏史及特殊家族史，無其他遺傳性疾病史。入院查體溫：37.3℃，呼吸20次/分，心率90次/分，律不齊，血壓：110/80 mmHg，體查中上腹壓痛陽性。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞5.77X10^9·L-1，中性粒細胞百分比66.8%，淋巴細胞百分比28%，紅細胞2.77X10^12·L-1↓，血紅蛋白78 g·L-1↓，紅細胞壓積24.4%↓，血小板243X10^9·L-1；凝血檢驗報告：APTT：204.3秒↑，PT＞80秒↑，國際標準化比值INR測不出。入院診斷：（1）上消化道出血；（2）心臟起搏器術后；（3）腦梗塞。

2 診療方案

患者11月3日入院當天在急診行維生素K110 mg肌注和醋酸去氨加壓素注射液（翰固）12 μg靜滴止血，注射用泮托拉唑鈉80 mg靜滴抑酸。初始用藥方案為蘭索拉唑注射液30 mg，bid靜滴抑酸；還原型谷胱甘肽1.2 g，bid抗氧化；蔗糖鐵注射液200 mg臨時使用一次糾正貧血。11月4日因排暗紅色血便約150g，急查血常規(guī)血紅蛋白56g·L-1，凝血檢驗報告：PT：96.5秒↑，INR：15.15↑，血栓彈力圖R值（枸櫞酸化高嶺土）9.40 min↑，ANGLE（枸櫞酸化高嶺土）47.00DEG↓，提示凝血因子減低，采取輸血治療，同時予蛇毒血凝酶1 u靜滴和維生素K110 mg肌注止血。11月4日當天患者尿常規(guī)檢查白細胞、尿隱血陽性，提示尿路感染，開具莫西沙星0.4 g靜滴抗感染。11月5日凝血報告PT20秒，INR1.72，血紅蛋白73 g·L-1，停止給予維生素K1抗凝血。11月6日患者仍有血便，給予生長抑素3 mg，bid止血。至11月9日患者已無嘔血黑便，米湯飲食，11月11日停用生長抑素，便一次，色黃，體溫心率正常，次日出院。

3 藥學監(jiān)護

患者因血便3天入院治療，凝血報告顯示APTT：204.3秒，PT＞80秒，INR測不出，出血傾向明顯；且血紅蛋白含量、紅細胞壓積與紅細胞計數(shù)均顯著偏低，已發(fā)生嚴重出血?；颊咴行呐K起搏器植入，用藥史中有華法林近20天 2.5 mg，bid的情況，根據(jù)華法林抗凝治療的中國專家共識[1]，建議中國人房顫的維持劑量為3 mg，華法林最佳抗凝強度為INR2.0～3.0。該患者77歲，5 mg的日劑量下并未進行INR監(jiān)測，發(fā)生不良反應危險高。患者無胃潰瘍病史，考慮到華法林過量導致出血的可能，結合專家共識中INR異常升高或出血的處理措施，醫(yī)師對該患者停用華法林，行維生素K110 mg肌注對抗華法林抗凝作用。

患者11月4日尿常規(guī)顯示白細胞500，考慮尿路感染可能性，醫(yī)師選擇了莫西沙星0.4 g靜滴抗感染。莫西沙星屬于第四代喹諾酮類藥物。該患者無肝腎損害，體溫未升高，藥師建議嚴格掌握莫西沙星適應癥，合理使用氟喹諾酮類藥物[4]，對于突發(fā)的疑似尿路感染可口服左氧氟沙星片0.25 g或0.5 g，qd，如無好轉用左氧氟沙星注射液0.4 g，bid，或頭孢他啶1 g，bid進行治療，醫(yī)師采納。

4 討 論

華法林的有效性和安全性同其抗凝效應密切相關，而劑量-效應關系在不同個體差異很大，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。華法林抗凝強度的評價采用INR，INR是不同實驗室測定的PT（凝血酶原時間）經(jīng)過實驗室敏感指數(shù)校正后計算得到的。華法林最佳抗凝強度為INR2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低[1]，建議中國人的初始劑量為1～3 mg，治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。患者出院前藥師為其做了華法林用藥教育，囑其出院后如需要復服華法林，應定期至醫(yī)院檢測INR值，使其維持在2.5左右的水平，根據(jù)INR進行華法林劑量調整，同時還應嚴密觀察是否存在口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，一旦發(fā)生上述情況，立即至醫(yī)院就醫(yī)[5]。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識[J].中華內科雜志,2013,52(1):76-82.

[2] 臨床輸血技術指南--內科輸血指南[J].中國臨床醫(yī)生,2001,29(3).

[3] 魏曉達.關注氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應[J].中國醫(yī)藥導刊,2013,(11):395.

[4] 葛衛(wèi)紅.華法林抗凝治療臨床藥師指導手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:11-12.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.30.5905.01