《2017年歐洲胃腸病學聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》推薦意見

亓文磊， 吳新民， 張建偉譯， 葉軍鋒， 王廣義審校

(吉林大學第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科； b.神經(jīng)腫瘤外科， 長春 130021)

《2017年歐洲胃腸病學聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》推薦意見

亓文磊a， 吳新民b， 張建偉a譯， 葉軍鋒a， 王廣義a審校

(吉林大學第一醫(yī)院 a.肝膽胰外一科； b.神經(jīng)腫瘤外科， 長春 130021)

胰腺炎， 慢性； 診斷； 治療； 歐洲； 診療準則

1 介紹

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)是一種嚴重疾病，除了危及生命的長期后遺癥外，還可對生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。除了疼痛，胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency,PEI)可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。長期并發(fā)癥包括糖尿病和胰腺癌。歐洲國家的發(fā)病率在每10萬居民中為5～10人，中位生存期為20年，流行率約為120/100 000。雖然對此類疾病的認識逐步完善，但仍有大部分醫(yī)生尚未掌握如何診斷。許多患者由于急性胰腺炎或疼痛的急性表現(xiàn)，通過胃腸病學家或外科醫(yī)生進行診治，但大部分患者的長期護理是由全科醫(yī)生或糖尿病專家在社區(qū)進行的。因此，歐洲CP診治小組倡議歐洲胃腸病學會為社會提供循證醫(yī)學證據(jù)，用最新的臨床指南來幫助管理這些患者。本指南是基于最近由澳大利亞、比利時、德國、匈牙利、意大利、羅馬尼亞、西班牙等國家出版的胃腸病學以及相關(guān)的最新文獻制訂的指導(dǎo)方針和建議。

本指南依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行推薦強度及證據(jù)質(zhì)量分級，推薦等級分為： 1(強烈建議)、2(弱建議)，證據(jù)質(zhì)量等級分為：A(高質(zhì)量)、B(中等質(zhì)量)、C(低質(zhì)量)。推薦強度分為強推薦和弱推薦。

2 定義

(1)CP的定義是什么？

反復(fù)發(fā)作的炎癥可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織取代胰腺實質(zhì)，胰腺的纖維化重組導(dǎo)致進行性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。診斷是通過高質(zhì)量成像模式建立的，胰腺實質(zhì)密度增加、腺體萎縮、鈣化、假性囊腫和主胰管及其側(cè)支的不規(guī)則性均可被鑒定。診斷應(yīng)基于患者的影像學檢查結(jié)果。CP的并發(fā)癥包括胰管和(或)膽管狹窄、假性囊腫、胰膽管結(jié)石、十二指腸狹窄、營養(yǎng)不良、血管并發(fā)癥和復(fù)發(fā)性或持續(xù)性疼痛(強推薦)。

3 CP的病因

(1)診斷成人CP患者的病因需要做些什么？

建議在CP患者中，綜合病史、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果進行評估(2C，強推薦)。

(2)復(fù)發(fā)性急性胰腺炎或CP的兒童患者應(yīng)檢查哪些病因？

需要通過氯離子電滲法來排除囊性纖維化，兒童中遺傳因素似乎比成年人更為重要。 實驗室評估需要包括Ca2+和TG水平。推薦的影像學檢查有腹部超聲或磁共振胰膽管造影(MRCP)(2C，強推薦)。

(3)哪些CP患者需排除囊性纖維化？

年齡<20歲的所有CP患者以及所謂的“特發(fā)性”CP患者(無論發(fā)病年齡)均需排除囊性纖維化的診斷(1B，強推薦)。

(4)所有胰腺炎患者應(yīng)排除自身免疫性胰腺炎的診斷嗎？

如果不能在患者身上確定其他病因，那么應(yīng)排除自身免疫性胰腺炎的診斷(2C，強推薦)。

(5)是否應(yīng)使用推薦的分類系統(tǒng)定義病因？

沒有首選的分類系統(tǒng)來定義CP的病因，因為現(xiàn)有的分類系統(tǒng)尚未評估隨機前瞻性試驗終點的發(fā)病率與病死率。只有進行評估后，才能對采用哪種分類系統(tǒng)提出建議(2C，強推薦)。

(6)有沒有其他的病程？

根據(jù)病因，CP具有不同的病程和長期并發(fā)癥(1B，強推薦)。

(7)哪些CP患者應(yīng)進行遺傳篩選，應(yīng)進行哪些基因篩查？

所有有家族史或早發(fā)型疾病(年齡<20歲)患者都應(yīng)進行相關(guān)變異基因的檢測(2C,強推薦)。

4 CP的診斷

(1)建立CP診斷的最佳影像學檢查是什么？

超聲內(nèi)鏡(EUS)、MRI和CT是建立CP診斷的最佳影像學檢查方法(1C，強推薦)。

(2)哪種方法最適合胰腺鈣化的鑒別？

CT是確定胰腺鈣化最合適的方法，對于非常小的鈣化，首選非增強型CT(2C，強推薦)。

(3)使用MRI/MRCP檢查評估主胰管不規(guī)則、側(cè)支異常、狹窄和擴張是否足以診斷CP？

MRI/MRCP存在CP的典型成像結(jié)果時足以診斷；然而，正常的MRI/MRCP結(jié)果不能排除輕度CP(1C，強推薦)。

(4)MRCP檢查期間，靜脈應(yīng)用胰泌素治療在CP評估中有哪些優(yōu)勢？

靜脈應(yīng)用胰泌素提升了MRCP在已知/疑似CP患者中的診斷價值(1C，強推薦)。

(5)胰泌素刺激的MRCP(s-MRCP)檢查期間十二指腸灌注是否具有評估CP嚴重程度的價值？

在s-MRCP檢查期間，十二指腸灌注無助于評估CP的嚴重程度(2C，中推薦)。

(6)腹部超聲在疑似CP中的作用是什么？

腹部超聲只能診斷晚期CP(1A，強推薦)。

(7)腹部超聲在已知的CP中的作用是什么？

腹部超聲可應(yīng)用于疑似CP并發(fā)癥的患者(2C，強推薦)。

(8)CEUS的適應(yīng)證是什么？

CEUS可以提高患有囊實性胰腺病變的CP患者診斷準確性(1C，強推薦)。

(9)EUS在疑似CP患者中的作用是什么？

EUS是診斷CP最敏感的成像技術(shù)，主要在疾病的早期階段，其特異性隨著診斷標準的增加而增加(1B，強推薦)。

(10)EUS在已知的CP患者隨訪中的作用是什么，是為(早期)檢測惡性腫瘤嗎？

EUS在CP患者并發(fā)癥的檢測中具有潛在作用，主要是由于其具有檢測胰腺惡性腫瘤的能力(2B，強推薦)。

(11)EUS(包含超聲彈性成像、對比度增強和細針活組織檢查)在實性胰腺腫塊鑒別診斷中的作用(腫塊型慢性胰腺炎與胰腺癌)是什么？

EUS是胰腺腫塊或囊性病變鑒別診斷中的重要工具。EUS引導(dǎo)下細針活組織檢查可以認為是檢測惡性腫瘤最可靠的手段。EUS指導(dǎo)彈性成像和對比度增強可能會提供有用的信息，但這需要在今后的臨床試驗中進一步評估(2C，強反對)。

5 PEI的診斷

(1)PEI如何定義？

PEI是指胰酶(腺泡的功能)和(或)碳酸氫鈉(腺管的功能)分泌不足(1A，強推薦)。

(2)不同等級的胰腺分泌不足有什么樣的臨床后果？

由于胰腺儲備能力較大，可以代償輕至中度的胰腺外分泌功能不全，除非胰腺脂肪酶的分泌降低至正常的10%(嚴重/失代償)。然而，代償期PEI的患者其營養(yǎng)缺乏的風險也隨之增加(特別是具有各種臨床癥狀的脂溶性維生素的缺乏)(1B，強推薦)。

(3)PEI的主要病因是什么？

PEI的主要病因是胰腺實質(zhì)的喪失、主胰管的阻塞、胰腺外分泌刺激的減少和胰酶的失活(1B，強推薦)。

(4)PEI在CP過程中何時進展？

CP是一種進行性疾病，外分泌功能在疾病過程中逐漸減弱(1B，強推薦)。

(5)使用影像學檢查(形態(tài)學觀察)可以診斷或排除PEI嗎？

CP的形態(tài)改變和功能異常通常并行發(fā)展，但并不總是如此(1B，強推薦)。s-MRCP技術(shù)可以顯示胰腺導(dǎo)管形態(tài)學改變，同時可給出功能變化的半定量信息(1C，推薦)。

(6)診斷PEI的臨床指標有哪些？

在臨床工作中，應(yīng)首先進行非侵入性胰腺功能檢查。糞彈性蛋白酶1測試可行且可廣泛應(yīng)用，因此在臨床上最常使用，而13C混合甘油三酯呼氣試驗(13C-MTG-BT)提供了另一種選擇。s-MRCP測試也可用作PEI的診斷指標，但僅提供半定量數(shù)據(jù)(1B，強推薦)。

(7)診斷CP是否需要胰腺功能檢測？

CP的診斷需要進行胰腺功能測試(2B，強推薦)。

(8)診斷時是否應(yīng)進行胰腺功能檢查？

每個新診斷的CP患者均應(yīng)進行PEI篩查(1A，強推薦)。(9)在隨訪期間，如果消化不良的癥狀出現(xiàn)或惡化，是否應(yīng)進行胰腺功能檢查？

為了在出現(xiàn)明顯的臨床癥狀之前檢測出消化不良，CP患者應(yīng)每年評估PEI的進展情況。除此之外，如果以前正常，而現(xiàn)在癥狀出現(xiàn)或惡化，應(yīng)重復(fù)進行胰腺功能測試，并可歸因PEI(1B，強推薦)。

(10)是否應(yīng)進行胰腺功能檢測來監(jiān)測胰酶替代療法(pancreatic enzyme replacement therapy,PERT)的療效？

在大多數(shù)情況下，為了評估PERT的療效，可以檢測正?；臓I養(yǎng)參數(shù)和改善的臨床癥狀。盡管有足夠的PERT，PEI的癥狀仍持續(xù)存在，但為了評估治療效果，仍推薦使用胰腺功能檢測(13C-MTG-BT、酸性脂肪分解和定量糞便脂肪)(2B，強推薦)。

(11)針對特殊的患者群體是否有特殊的建議？

在患有CP、糖尿病、胰腺癌以及進行過胰腺切除術(shù)或胃切除術(shù)的患者中，需要特別注意篩查PEI(1B，強推薦)。

(12)衡量營養(yǎng)不良的血液學檢驗參數(shù)有哪些？

衡量營養(yǎng)不良的血液學檢驗參數(shù)有前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、25-OH膽鈣化醇(維生素D)及礦物質(zhì)/微量元素(包括血清鐵、鋅和鎂)(2C，強推薦)。

6 CP的治療

6.1 CP的外科治療

(1)有癥狀的CP患者，是否應(yīng)進行內(nèi)鏡檢查或手術(shù)治療？

對于飽受疼痛折磨的CP患者，在其中長期疼痛緩解方面，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)窺鏡檢查(2B，推薦)。

(2)CP患者手術(shù)治療的最佳時機是什么？

①為了使飽受疼痛折磨的CP患者實現(xiàn)最佳的長期疼痛緩解，早期手術(shù)療效優(yōu)于晚期手術(shù)(2B，弱推薦)。

②早期手術(shù)后PEI進展的風險比晚期手術(shù)后低，胰腺切除術(shù)后PEI的風險高于引流術(shù)(2C，弱推薦)。

③由于研究較少，而且現(xiàn)有的研究結(jié)論是矛盾的，因此關(guān)于早期手術(shù)對隨訪期間胰腺內(nèi)分泌功能的影響沒有提出任何建議(2C，強推薦)。

④在疾病晚期，早期手術(shù)(發(fā)病3年內(nèi))與晚期手術(shù)相比，長期生活質(zhì)量得到改善(2C，推薦)。

(3)對于胰頭腫大的CP患者，應(yīng)該采用什么術(shù)式？

①將保留十二指腸的胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)與常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)進行比較,現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示二者在減輕術(shù)后疼痛方面同樣有效。在短期評估后，內(nèi)分泌和外分泌功能不全都是可比較的，DPPHR與PD相比，長期生活質(zhì)量明顯改善(1B，推薦)。

②改良的DPPHR-Berger手術(shù)和Berne手術(shù)，術(shù)后發(fā)病率和病死率相同；然而，Berne手術(shù)的手術(shù)時長和住院時間明顯優(yōu)于Berger手術(shù)(1B，強推薦)。

③將DPPHR與常規(guī)PD進行比較，長期(長達15年)隨訪數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)患者可獲得持續(xù)的疼痛緩解，疼痛和長期生活質(zhì)量沒有差異。與PD相比，DPPHR可更早地恢復(fù)工作。經(jīng)過兩項長期評估，胰腺內(nèi)分泌和外分泌功能不全均可比(2B，強推薦)。

④DPPHR改善長期病死率的趨勢不明顯(2B，強推薦)

⑤對行改良的DPPHR患者進行長期隨訪，Berger、Berne和Frey手術(shù)之間的長期結(jié)果沒有差異(1B，強推薦)。

⑥D(zhuǎn)PPHR和PD都不能阻止CP進展為胰腺內(nèi)分泌和外分泌失代償(1B，強推薦)。

(4)胰頭腫大的定義是什么？

正常的胰頭大小變化很大，通常認為CT或MRI成像的直徑>4 cm為胰頭腫大(1C，推薦)。

(5)主胰管擴張的定義是什么？

在成年患者中，主胰管直徑≥5 mm更適用于大多數(shù)胰腺外科醫(yī)生行導(dǎo)管引流。因此，提出了5 mm的閾值作為“主胰管擴張”的定義(1C，推薦)。

(6)CP應(yīng)該在什么時候考慮全胰切除術(shù)？

既往常規(guī)治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療療效不滿意或飽受劇痛的患者以及無胰管擴張的患者應(yīng)考慮行全胰切除術(shù)(1C，推薦)。

(7)對于患有疼痛、主胰管擴張和正常胰頭大小的CP患者應(yīng)如何手術(shù)？

①對于這類患者，Roux-en-Y吻合術(shù)和Frey手術(shù)的橫向胰腺空腸吻合術(shù)對于疼痛的控制效果類似(低質(zhì)量的證據(jù))。 因此，對于這類患者優(yōu)選的手術(shù)方式，仍不能提出任何建議(2B，強推薦)。

②具有Roux-en-Y引流和Frey手術(shù)的外側(cè)胰腺空腸吻合術(shù)似乎可在主胰管擴張和正常胰頭大小的患者中提供一定的疼痛控制(2B，強推薦)。

(8)手術(shù)量和結(jié)果有關(guān)系嗎？如果有，最小年手術(shù)量應(yīng)該是多少(可能基于癌癥手術(shù))？

推薦在經(jīng)驗豐富的胰腺中心行手術(shù)治療CP(2C，強推薦)。

(9)溝槽狀(十二指腸)胰腺炎手術(shù)的作用和結(jié)局是什么？

當常規(guī)治療和內(nèi)鏡治療失敗時，應(yīng)進行手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)針對疼痛緩解和(或)徹底解決疼痛，并應(yīng)解決患者的營養(yǎng)不良狀況(體質(zhì)量增加)，前提條件是患者停止濫用酒精和藥物(2C，強推薦)。

(10)溝槽狀胰腺炎患者手術(shù)的最佳時機是什么？

溝槽狀胰腺炎的初步治療應(yīng)包括藥物治療，內(nèi)鏡引流術(shù)可能偶有幫助。如果這些治療方法失敗，則應(yīng)進行手術(shù)干預(yù)(2C，強推薦)。

(11)溝槽狀胰腺炎患者的最佳術(shù)式是什么？

經(jīng)專家討論，胰十二指腸切除術(shù)是溝槽狀胰腺炎患者最適合的手術(shù)方案(2C，強推薦)。

6.2 PEI的藥物治療

(1)CP患者中，PERT的適應(yīng)證是什么？

在有癥狀或出現(xiàn)實驗室吸收不良跡象的情況下，患有CP和PEI的患者適用PERT。建議適當?shù)臓I養(yǎng)評估來檢測吸收不良的跡象(1A，強推薦)。

(2)選擇的胰酶制劑是什么？

腸衣包被的微球或小于2 mm的微型微球是PEI的準備。盡管在CP背景下的科學證據(jù)更有限，2.2～2.5 mm的微型或迷你片劑也可能是有效的。不同胰酶制劑的相互比較缺乏臨床試驗(1B，強推薦)。

(3)胰酶如何應(yīng)用？

胰酶應(yīng)與正餐和加餐一起口服(1A，強推薦)。

(4)CP患者中，PEI胰酶的最佳劑量是多少？

推薦正餐的最低脂肪酶使用劑量為40 000～50 000 PhU，加餐減半(1A，強推薦)。

(5)應(yīng)如何評估PERT的療效？

通過消除與消化不良有關(guān)的癥狀(例如運動、體質(zhì)量減輕、胃腸脹氣)和使患者的營養(yǎng)狀況改善至正常，以充分評估PERT的療效。在無反應(yīng)的患者中，使用胰腺功能檢測(脂肪吸收系數(shù)或13C-MTG-BT)與口服胰酶可能有所幫助(1B，強推薦)。

(6)臨床療效不滿意時應(yīng)怎么辦？

在臨床療效欠佳的情況下，胰酶的劑量應(yīng)增加(2倍或3倍)或使用質(zhì)子泵抑制劑。如果這些策略仍失敗，應(yīng)該尋求其他原因(2B，強推薦)。

(7)應(yīng)用PERT治療CP患者的胰腺外分泌功能不全時，是否應(yīng)加入質(zhì)子泵抑制劑補充治療？

對于那些PERT療效不滿意的患者，添加質(zhì)子泵抑制劑是有幫助的(1B，強推薦)。

6.3 內(nèi)鏡治療(endoscopic therapy,ET)

(1)哪些患者應(yīng)采取ET？

在單純性疼痛CP和擴張型主胰管患者中，經(jīng)多學科小組討論，推薦ET作為藥物治療失敗后的一線治療方案。臨床反應(yīng)宜評估6～8周；如果療效仍不能令人滿意，應(yīng)由內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)生和放射科醫(yī)師組成的多學科小組再次討論，并且應(yīng)該考慮手術(shù)治療，特別是對于ET后預(yù)后不良的患者(2B，推薦)。

(2)ET在無癥狀CP中是否有作用？

ET在無癥狀和簡單的CP中沒有作用(2B，推薦)。(3)ET與手術(shù)相比，在時間、療效和成本方面如何？

大多數(shù)患者首先進行ET，少數(shù)具有疼痛癥狀對ET反應(yīng)不良的患者才考慮手術(shù)治療。在單中心隨機對照試驗中，與手術(shù)組相比，ET的功效低于手術(shù)，但是該研究包含一部分精心篩選的疾病晚期患者(2B，推薦)。

(4)哪些患者對ET反應(yīng)最佳？

阻塞于胰腺頭部的結(jié)石，無主胰管狹窄、短暫的病程以及在ET之前低頻率的疼痛患者對ET反應(yīng)最佳(2B，推薦)。

(5)體外沖擊波碎石術(shù)(extracorpored shock wave cithotripsy,ESWL)的適應(yīng)證是什么？

ESWL是較大的(≥5 mm)、不透射線的結(jié)石阻塞主胰管的第一步治療，通常隨后是內(nèi)鏡取石；在具有專業(yè)知識的中心，單獨的ESWL可能是一種更具成本效益的選擇(1B)。建議在ESWL之前行非對比度增強CT，以確定石塊的位置、大小、數(shù)量和密度(2C，推薦)。(6)是否應(yīng)優(yōu)先選擇一些結(jié)石進行治療(結(jié)石的尺寸和位置)？

ESWL應(yīng)針對最小直徑為2～5 mm的結(jié)石，從胰腺頭部開始，并進入胰頭部，消除石塊(2C，推薦)。

(7)單獨使用ESWL治療的潛在適應(yīng)證是什么？

單獨的ESWL可能是最具成本效益的選擇，但應(yīng)保留對此技術(shù)專長的中心(2C，推薦)。

(8)ESWL的并發(fā)癥是什么？

胰腺炎是ESWL最常見的并發(fā)癥(2C，推薦)。

(9)單獨使用ESWL治療后或與內(nèi)鏡下取石相結(jié)合時，長期疼痛的復(fù)發(fā)率是多少？

長期而言，5%～45%的患者疼痛復(fù)發(fā)需要止痛劑或更多的侵入性治療(2B，推薦)。

(10)主胰管的狹窄如何定義？ 狹窄、擴張、臨時單一塑料支架、臨時多層塑料支架術(shù)的長期結(jié)果是什么？

胰頭部主胰管狹窄的定義是狹窄的主胰管上段直徑≥6 mm或狹窄致造影劑流出受阻。近端胰管狹窄致遠端胰管擴張可產(chǎn)生不良后果，而超過2/3的患者植入臨時塑料支架的長期結(jié)果令人滿意(1C，推薦)。

(11)采用臨時塑料支架，哪種設(shè)計、長度和直徑的支架最合適？

建議使用具有最短長度的直立聚乙烯(8.5～10 Fr)胰管支架，根據(jù)主胰管狹窄的位置進行定制(1C，推薦)。

(12)最合適的置換支架計劃是什么？

可以在疼痛和復(fù)發(fā)的主胰管擴張患者中定期(例如3個月)或“按需”置換支架(1B，推薦)。

(13)主胰管狹窄支架置入術(shù)的指征是什么？移除后不更換臨時支架的標準是什么？

建議通過單一塑料支架治療胰頭部主胰管狹窄至少12個月，至少在1年內(nèi)進行1次計劃的支架置換。移除后不更換臨時塑料支架的標準是十二指腸中有足夠的造影劑流出，并容易將6 Fr導(dǎo)管穿過殘留的狹窄胰管(1B，推薦)。

(14)如何定義難治性主胰管狹窄以及如何治療？

難治性主胰管狹窄的定義是單次支架放置1年后仍有持續(xù)性狹窄的癥狀。建議使用多個胰管支架治療難治性主胰管狹窄或使用3～6個月的全覆蓋的自膨脹金屬支架或行胰管空腸吻合術(shù)(2C，推薦)。

(15)單塑膠支架、臨時放置多塑料支架、臨時放置自膨脹金屬支架和球囊擴張比較，適應(yīng)證、長期療效和并發(fā)癥如何？

聚乙烯10 Fr胰管支架最常用，適合于主胰管的形狀和狹窄長度。主胰管支架的堵塞通常發(fā)生在2～3個月內(nèi)，而CP癥狀通常在6～12個月之間復(fù)發(fā)。更薄的主胰管支架(≤8.5 Fr)與10 Fr支架相比，患者因腹痛而住院次數(shù)更頻繁。據(jù)報道，在接近60%的病例中，單個胰腺塑料支架的放置可解決主胰管狹窄，同時放置多個胰支架在單次研究中具有額外的優(yōu)勢。與主胰管支架相關(guān)的并發(fā)癥通常程度較輕，可通過保守治療。歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學會建議通過使用單個10 Fr塑料支架來治療主胰管狹窄，即使在無癥狀患者中也計劃在1年內(nèi)進行支架置換，以預(yù)防與長期胰支架堵塞有關(guān)的并發(fā)癥。同時放置多個并排的胰支架可以更廣泛地應(yīng)用，特別是在12個月的單一塑料支架術(shù)后持續(xù)存在主胰管狹窄的患者(1C，推薦)。

(16)CP中胰管支架置入相關(guān)不良事件有哪些？

不良事件包括支架堵塞和支架移位(1B，推薦)。

(17)ET與臨床單一塑料支架置入術(shù)、臨時多次塑性支架置入術(shù)、臨時自膨脹金屬支架術(shù)、膽道狹窄手術(shù)治療相比，長期療效、成本和并發(fā)癥方面有無區(qū)別？如何選擇ET患者？

與僅使用單個塑料支架置入術(shù)后的少數(shù)患者相比，通過同時多個塑料支架或全覆蓋的自膨脹金屬支架置入，可以使90%的膽總管狹窄的病例達到長期治愈。尚未發(fā)現(xiàn)ET與手術(shù)治療相比較的有效研究。建議對有癥狀(復(fù)發(fā)性急性膽管炎、梗阻性黃疸)或持續(xù)(>1個月)膽汁淤積的膽總管狹窄進行治療。建議對于多次經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)風險較高、門靜脈高壓或有腹部手術(shù)禁忌證的患者選擇ET。應(yīng)使用多個并列的塑料支架或全覆蓋自膨脹金屬支架，而不是單個塑料支架(2C，推薦)。

(18)CP合并膽道狹窄的患者膽道支架置入術(shù)的指征是什么？

有癥狀(復(fù)發(fā)性急性膽管炎、梗阻性黃疸)或持續(xù)(>1個月)膽汁淤積的膽總管狹窄是支架置入的指征。建議對于多次經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影手術(shù)風險較高、門靜脈高壓或有腹部手術(shù)禁忌證的患者選擇ET。應(yīng)建立有效的隨訪制度，以避免膿毒性并發(fā)癥。在具有胰頭炎性腫塊或疑似腫瘤患者中應(yīng)考慮切除手術(shù)(2A，強推薦)。

(19)對于兒童，哪種情況推薦ET？

在單純性疼痛CP和主胰管梗阻的兒童中，建議ET作為藥物治療失敗后的一線治療(1C，推薦)。

6.4胰腺假性囊腫的治療

(1)胰腺假性囊腫應(yīng)該進行治療嗎？

推薦對于有治療指征的內(nèi)鏡可以到達的不明原因的慢性胰腺假性囊腫進行ET。對于胰頭部或胰體部的與主胰管相通的小的假性囊腫(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，內(nèi)鏡經(jīng)乳頭引流優(yōu)于跨壁引流。對于跨壁假性囊腫引流,如果沒有管腔隆起，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行；且應(yīng)插入若干雙尾塑料支架(不可應(yīng)用自膨脹金屬支架)，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個月(2A，強推薦)。

(2)慢性假性囊腫推薦哪種治療方式？

盡可能推薦使用內(nèi)鏡治療慢性假性囊腫。 如果選擇跨壁假性囊腫引流，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行，若發(fā)現(xiàn)固體絮狀物(封閉性胰腺壞死)，則可以使用多個雙尾塑料支架或自膨脹金屬支架，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個月(2C，強推薦)。

(3)假性囊腫跨壁引流是否需要EUS引導(dǎo)？

跨壁引流應(yīng)首先考慮在EUS引導(dǎo)下進行(1B，強推薦)。

(4)何時優(yōu)先選擇經(jīng)乳頭引流假性囊腫而不是跨壁引流？

推薦對于有治療指征的、內(nèi)鏡可以到達的、不明原因的慢性胰腺假性囊腫進行ET。對于胰頭部或胰體部與主胰管相通的小的假性囊腫(<6 cm)，或有跨壁引流禁忌的，內(nèi)鏡經(jīng)乳頭引流優(yōu)于跨壁引流。對于跨壁假性囊腫引流，如果沒有管腔隆起，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進行；且應(yīng)插入若干雙尾塑料支架(不可應(yīng)用自膨脹金屬支架)，以將假性囊腫排入消化道，直到囊腫分解，至少需要2個月(2B，強推薦)。

(5)無癥狀的假性囊腫應(yīng)何時治療？

無癥狀的假性囊腫，直徑>5 cm，在3～6個月內(nèi)不能吸收的，應(yīng)加以治療(2C，強推薦)。

(6)細針穿刺囊性病變有什么作用？

對于疑似感染的囊性成分或疑似腫瘤，可以對囊腫進行診斷穿刺(2C，強推薦)。

(7)囊性病變的手術(shù)適應(yīng)證是什么？

懷疑惡變的囊腫應(yīng)選擇外科手術(shù)治療(1C，強推薦)。

(8)非侵入性導(dǎo)管可視化檢查對假性囊腫有什么作用？

可以在內(nèi)鏡或假性囊腫手術(shù)引流之前進行胰管的可視化檢查(2B，強推薦)。

(9)在假性囊腫存在時，導(dǎo)管變化和胰管結(jié)石有什么作用？

存在胰管結(jié)石的情況下，應(yīng)將假性囊腫作為整體治療概念的一部分進行治療(1B，中推薦)。

(10)應(yīng)何時進行胰管支架置入術(shù)？

胰管梗阻、患有假性囊腫、原發(fā)性胰管擴張或瘺管形成的患者可行ET(2C，強推薦)。

(11)假性動脈瘤需要治療嗎？

繼發(fā)于CP的假性動脈瘤應(yīng)該治療(1C，強推薦)。

(12)怎樣治療假性動脈瘤？

血管栓塞是出血性假性動脈瘤的首選方法(1C，強推薦)。

(13)CP急性發(fā)作后，假性囊腫最短隨訪多長時間應(yīng)用內(nèi)鏡干預(yù)？

在最近發(fā)生的急性胰腺炎的情況下，或者在以前的檢查中未檢測到假性囊腫，則應(yīng)觀察假性囊腫至少6周，以使得囊腫壁自然分解或成熟(1B，強推薦)。

7 胰腺疼痛

(1)CP疼痛的自然史是什么？

疼痛是大多數(shù)CP患者的首要癥狀(1B，強推薦)。目前尚無證據(jù)表明，在所有患者中疼痛癥狀會消失(2C，中推薦)。沒有充分的證據(jù)表明，胰腺的內(nèi)分泌和外分泌不足與疼痛緩解有關(guān)(2C，中推薦)。

(2)疼痛是否會影響CP患者的生活質(zhì)量？

疼痛強度和模式隨著時間的推移(持續(xù)和間歇性的疼痛)降低了患者的生活質(zhì)量(1A，強推薦)。

(3)在CP中，應(yīng)該研究哪種類型和原因的疼痛？

胰腺和胰腺外的并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者的疼痛，如果疼痛癥狀惡化，在診斷時應(yīng)徹底調(diào)查(1B，強推薦)。

(4)如何評估CP的疼痛？

應(yīng)使用多維方法評估CP的疼痛，包括評估疼痛強度、疼痛模式及其對日常生活質(zhì)量的影響(1B，強推薦)。(5)戒煙和戒酒是否會影響CP患者的疼痛？

戒酒、戒煙可以改善CP患者的疼痛(1B，強推薦)。

(6)補充胰酶是否影響CP患者的疼痛？

在CP中，不推薦使用胰酶輔助治療疼痛(1B，中推薦)。

(7)抗氧化劑治療是否影響CP患者的疼痛？

在CP中，不推薦抗氧化劑輔助治療疼痛(1B，中推薦)。

(8)推薦哪些鎮(zhèn)痛藥控制CP患者的疼痛？

在CP中，藥物鎮(zhèn)痛治療的標準指導(dǎo)原則遵循世界衛(wèi)生組織提供的“鎮(zhèn)痛階梯”原則(1B，強推薦)。

(9)ET是否對CP疼痛有效？

①ET對具有梗阻性胰臟疼痛和胰管擴張的患者有效(2C，中推薦)。

②ET可以作為手術(shù)的過渡(1B，中推薦)。

③內(nèi)鏡引流治療效果較差，與手術(shù)相比療效較短(1B，中推薦)。

(10)對CP患者ESWL是一種有效的疼痛治療方法嗎？

①ESWL對主胰管結(jié)石進行分解是有效的(2C，弱推薦)。

②ESWL可減輕患者的疼痛(2B，不推薦)。

(11)在某些疼痛病例中，其他治療方法是否有效？

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、脊髓刺激、經(jīng)顱磁刺激和針刺等治療方法，都可以有效地緩解CP患者的疼痛(1C，中推薦)。

(12)減輕CP疼痛的最佳手術(shù)方式是什么？

切除、減壓或混合手術(shù)可以緩解大約80%患者的疼痛。然而，由于研究并沒有陰性對照，手術(shù)的效果仍然是有爭議的(1B，強推薦)。

8 營養(yǎng)和營養(yǎng)不良

(1)CP患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險是什么？營養(yǎng)不良的原因是什么？

營養(yǎng)不良在CP患者中很常見(2B，強推薦)。PEI、繼發(fā)于腹痛的厭食癥、惡心、嘔吐、酒精、其他物質(zhì)濫用和糖尿病都可能是導(dǎo)致CP患者營養(yǎng)不良的原因(2C，強推薦)。

(2)CP患者如何檢測營養(yǎng)不良？

①CP患者都應(yīng)該接受BMI的初步篩選，包括社區(qū)營養(yǎng)不良篩查工具(必須)或醫(yī)院營養(yǎng)風險篩查(NRS-2002)。更具體地說，應(yīng)該記錄飲食攝入量、與營養(yǎng)不良癥狀相符的癥狀以及增加患繼發(fā)性厭食癥(疼痛、惡心和嘔吐)的癥狀(1B，中推薦)。

②如果存在腹水或水腫，應(yīng)進行體檢，包括上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度和手握力量的人體測量(2B，中推薦)。

③應(yīng)考慮對脂溶性維生素(A、D、E、K)、鋅、鎂缺乏的篩選，糖化血紅蛋白(glycated haemoglobin,HbA1c)也應(yīng)檢查(2A，中推薦)。

(3)關(guān)于飲食、攝入蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物，對CP患者有什么建議？

①應(yīng)鼓勵營養(yǎng)良好的患者遵循正常的健康飲食建議。在營養(yǎng)不良的患者中應(yīng)糾正胰腺外分泌不足。患者可通過有經(jīng)驗的營養(yǎng)師進行營養(yǎng)評估和個性化飲食咨詢來改善營養(yǎng)狀況(1B，強推薦)。

②可以適當?shù)倪M食脂類食物，但應(yīng)避免高纖維飲食(1C，強推薦)。

③建議營養(yǎng)不良的患者少食、多餐、高能量飲食(2C，強推薦)。

④營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)該與PERT一起進行(2C，強推薦)。

(4)口服營養(yǎng)品是否含有中鏈甘油三酯？

對于大多數(shù)CP患者來說，是不需要口服營養(yǎng)制劑的。對于營養(yǎng)不良且不能口服營養(yǎng)物質(zhì)的患者，口服營養(yǎng)制劑可能是有用的。

不建議使用中鏈甘油三酯補充營養(yǎng)(2C，強推薦)。

(5)CP患者應(yīng)何時補充微量元素？

因為研究較少，尚無補充維生素A、E和K的具體建議。 建議進行臨床評估以及適當?shù)腜ERT和飲食干預(yù)(1B，強推薦)。

(6)應(yīng)如何管理CP患者的微量元素情況？

維生素D缺乏癥可以口服補充或單次肌內(nèi)注射治療(2C，強推薦)。

(7)CP患者應(yīng)什么時候提供腸外營養(yǎng)？

在十二指腸狹窄繼發(fā)性胃出口梗阻的患者中，胰腺手術(shù)前患有明顯嚴重營養(yǎng)不良的患者如果不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)使用腸外營養(yǎng)(1C，強推薦)。

(8)CP患者應(yīng)在什么時候什么情況下使用腸內(nèi)營養(yǎng)？

①營養(yǎng)不良的患者在口服營養(yǎng)支持沒有效果時使用腸內(nèi)營養(yǎng)(2C，強推薦)。

②建議患有疼痛、胃排空遲緩、持續(xù)性惡心或嘔吐的患者通過鼻-空腸途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)(2C，強推薦)。

③在需要腸道營養(yǎng)超過30 d的情況下，應(yīng)考慮置入空腸營養(yǎng)管。肽、中鏈甘油三酯可用于胰腺外分泌不足的患者(2C，強推薦)。

④腸內(nèi)營養(yǎng)在必要時聯(lián)合PERT給藥(2C，強推薦)。(9)CP患者患骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥的風險有多大？

CP患者患骨質(zhì)疏松癥和骨病的風險較高(1A)，患有創(chuàng)傷性骨折的風險較低(1B，強推薦)。

(10)如何識別發(fā)生骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥的風險？

為了識別處于危險中的患者，應(yīng)使用雙能量X射線吸收法定期評估骨密度，并定期測量血清25(OH)D(1C，強推薦)。

(11)為了預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)減少癥，有何建議？

應(yīng)鼓勵所有CP患者采取基本預(yù)防措施(足夠的飲食，特別是鈣和維生素D的攝入量，定期負重運動和吸煙/戒酒)(1C)。對于骨質(zhì)減少患者，應(yīng)實施基本預(yù)防措施，每2年重復(fù)1次雙能量X射線吸收法(1C)。骨質(zhì)疏松癥(或椎體骨折)患者應(yīng)接受適當?shù)乃幬镏委煟Y查其他原因，和(或)轉(zhuǎn)診于骨科專家，實施基本的預(yù)防措施(1C，強推薦)。

9 糖尿病

(1)在CP中發(fā)生Ⅲc型糖尿病(type Ⅲc diabetes mellitus,T3cDM)的風險有多大？

糖尿病是CP常見的并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率在5%～>80%，差異很大，這主要取決于病因、地理位置和隨訪時間。在特發(fā)性、酒精性CP中是常見的并發(fā)癥(1B，強推薦)。

(2)哪些因素會影響CP中糖尿病的發(fā)病風險？

①隨著手術(shù)干預(yù)(特別是遠端胰腺切除術(shù))和年齡的增長，患糖尿病的風險增加(1B，強推薦)。

②證據(jù)似乎支持(重度)吸煙與糖尿病發(fā)展之間的關(guān)系。大多數(shù)研究都支持鈣化與糖尿病發(fā)生的風險有聯(lián)系(1C，強推薦)。

③大多數(shù)研究表明，糖尿病的發(fā)病風險隨著疾病持續(xù)時間的增加而增加(1B，強推薦)。

④有些證據(jù)表明，糖尿病的發(fā)病風險與性別和家族史有關(guān)(2A，強推薦)。

⑤沒有足夠的證據(jù)表明糖尿病和BMI或鋅有關(guān)(2C，強推薦)。

⑥沒有證據(jù)表明高脂飲食會影響糖尿病的發(fā)展(2C，強推薦)。

⑦糖尿病的發(fā)展似乎并沒有受到各種基因突變的影響(1B，強推薦)。

(3)在CP中如何診斷T3cDM?

①對CP患者的初步評估應(yīng)包括空腹血糖(FPG)和HbA1c。T3cDM的診斷標準是FBG≥126 mg/dl (7.0 mmol/L)或HbA1c≥6.5% (48 mmol/mol)(1A，強推薦)。

②HbA1c<6.5%不能排除T3cDM，因為該測試在這個患者群體中存在局限性。因此，正常HbA1c(<6.5%)的患者應(yīng)由FPG檢測確認(1B，強推薦)。

③如果沒有明確的高血糖[隨機血漿葡萄糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)]，或者在懷疑的情況下，結(jié)果應(yīng)該通過重復(fù)測試或標準75 g口服葡萄糖耐量測試[2 h空腹血糖≥200 mg/dl(11.1mmol/L)]來確認(1A，強推薦)。

④即使沒有糖尿病的典型臨床癥狀，也應(yīng)該每年進行這些測試(1C，強推薦)。

(4)如何區(qū)分T3cDM與1型、2型糖尿??？

①與其他類型的糖尿病相比，不存在胰腺多肽對混合營養(yǎng)攝入的反應(yīng)似乎是T3cDM的一個特異性指標(1C，強推薦)。

②至少要進行一次實驗室測試，以盡可能準確地對患者進行分類。測試應(yīng)包括糖尿病相關(guān)抗體、c-肽/葡萄糖比、胰腺外分泌功能的評估以及胰腺成像(1C，強推薦)。

(5)T3cDM患者急性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率如何？

T3cDM患者通常難以管理，且有可能存在危及生命的急性并發(fā)癥(低血糖和酮酸中毒)。在T3cDM患者中，高達25%的患者患有“脆性糖尿病”，血糖水平波動較大(1C，強推薦)。

(6)T3cDM患者慢性糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生率如何？

①慢性微血管病變在T3cDM患者中與其他糖尿病患者發(fā)病率相同。據(jù)報道，視網(wǎng)膜病的發(fā)病率與1型糖尿病的發(fā)病率相似，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率隨患病時間的增加而增加(1B，強推薦)。

②腎功能不全的早期癥狀如微量蛋白尿或腎小球超濾，與1型糖尿病相似，而與大量蛋白尿和明顯的腎病不同(1B，強推薦)。

③神經(jīng)病變也是T3cDM的常見并發(fā)癥(1B)。

④普遍認為T3cDM與大血管并發(fā)癥無關(guān)(2B)。

(7)T3cDM的最佳治療藥物是什么？

①迄今為止沒有關(guān)于T3cDM治療的循證實踐研究報告。治療應(yīng)該包括努力促進生活方式的改變，這可能改善血糖并降低低血糖發(fā)生的風險。在嚴重營養(yǎng)不良的患者中，胰島素治療通常用作首選，因為胰島素在該特殊亞型患者中具有理想的合成代謝作用(1C，強推薦)。

②如果是輕度的高血糖或懷疑伴有胰島素抵抗，在沒有禁忌證的情況下可以選擇二甲雙胍治療(1C，強推薦)。

③確保充足、適當?shù)囊让柑娲委熤陵P(guān)重要(1C，強推薦)。

10 評估和生活質(zhì)量

(1)如何在新診斷或疑似CP患者中評估吸煙情況？

在評估吸煙狀況方面沒有具體的、廣泛接受的調(diào)查問卷。有幾項研究表明，使用不同的問卷調(diào)查，吸煙與CP之間有一這下的關(guān)系(2C，強推薦)。

(2)治療CP患者尼古丁依賴最有效的方法是什么？

治療吸煙依賴的關(guān)鍵因素是治療教育、行為支持和藥物治療相結(jié)合(1A，強推薦)。

(3)吸煙對CP進展有什么影響？

有一些證據(jù)表明戒煙和(或)飲酒可以改善CP的進程；阻止吸煙和(或)濫用酒精的全球利益是毋庸置疑的(1C，強推薦)。

(4)一旦確診，停止飲酒和(或)吸煙對疾病進程有什么影響？

吸煙似乎是CP發(fā)展的獨立病因(1C，強推薦)。

(5)應(yīng)如何評估CP患者的生活質(zhì)量？

應(yīng)使用驗證問卷調(diào)查表來評估患者的生活質(zhì)量(1A，強推薦)。

(6)應(yīng)該什么時候評估CP患者的生活質(zhì)量？

①健康相關(guān)的生活質(zhì)量應(yīng)該在患者和患者的隨訪中進行評估(2C，強推薦)。

②應(yīng)該在住院和門診患者的隨訪中評估健康相關(guān)的生活質(zhì)量(2B，強推薦)。

(7)哪些調(diào)查表應(yīng)用于評估CP患者的生活質(zhì)量？

SF-36、較短版本SF-12、EORTC QLQ-C30、補充QLQ-PAD26問卷及GIQLI可用于評估患者生活質(zhì)量。完成SF-36表單需要12 min，但只需2 min即可填寫SF-12問卷調(diào)查表，即使在日常忙碌的臨床實踐中也可以使用該測試作為篩選工具(1C，強推薦)。

[本文首次發(fā)表于United European Gastroenterol, 2017, 5(2): 153-199]

引證本文：QI WL, WU XM, ZHANG JW, et al. Recommendations for United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1668-1676. (in Chinese) 亓文磊， 吳新民， 張建偉， 等. 《2017年歐洲胃腸病學聯(lián)盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》推薦意見[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1668-1676.

(本文編輯：林 姣)

RecommendationsforUnitedEuropeanGastroenterologyevidence-basedguidelinesforthediagnosisandtherapyofchronicpancreatitis(2017)

QIWenlei,WUXinmin,ZHANGJianwei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

pancreatitis, chronic; diagnosis; therapy; Europe; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.009

2017-05-18；

：2017-06-23。

亓文磊(1990-) ，男，主要從事肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療研究。

葉軍鋒，電子信箱：yejunfeng82@163.com。

R576

：B

：1001-5256(2017)09-1668-09