肝血管瘤射頻消融治療(國(guó)內(nèi))專家共識(shí)

高 君， 范瑞芳， 楊家印， 崔 彥， 紀(jì)建松， 馬寬生， 李曉龍， 張 龍， 許崇良， 孔新亮， 柯 山， 丁雪梅， 王劭宏， 宋晶晶， 翟 博， 寧純民0， 國(guó)世剛， 辛宗海， 董永紅， 盧 俊， 朱化強(qiáng)， 孫文兵

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院 肝膽胰脾外科， 北京 100043； 2 解放軍蘭州總醫(yī)院 肝膽外科， 蘭州 730050； 3 四川大學(xué)華西醫(yī)院 器官移植中心， 成都 6100413； 4 解放軍第306醫(yī)院 普通外科， 北京 100012； 5 浙江大學(xué)麗水醫(yī)院 介入診療中心， 浙江 麗水323000； 6 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所， 重慶 400038； 7 內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院普外科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000；8 山東省日照市中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科， 山東 日照 276800； 9 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科， 上海 200127；10 遼寧省朝陽市中心醫(yī)院 普外科， 遼寧 朝陽 122000；11 遼寧省朝陽市第二醫(yī)院 普外科， 遼寧 朝陽122000； 12 山東省濱州市第二人民醫(yī)院肝膽胰脾外科， 山東 濱州 256800； 13 山西省人民醫(yī)院 普通外科， 太原 030012；14 山東省立醫(yī)院東院區(qū) 普通外科， 濟(jì)南 250014)

肝血管瘤射頻消融治療(國(guó)內(nèi))專家共識(shí)

高 君1， 范瑞芳2， 楊家印3， 崔 彥4， 紀(jì)建松5， 馬寬生6， 李曉龍7， 張 龍7， 許崇良8， 孔新亮8， 柯 山1， 丁雪梅1， 王劭宏1， 宋晶晶5， 翟 博9， 寧純民10， 國(guó)世剛11， 辛宗海12， 董永紅13， 盧 俊14， 朱化強(qiáng)14， 孫文兵1

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院 肝膽胰脾外科， 北京 100043； 2 解放軍蘭州總醫(yī)院 肝膽外科， 蘭州 730050； 3 四川大學(xué)華西醫(yī)院 器官移植中心， 成都 6100413； 4 解放軍第306醫(yī)院 普通外科， 北京 100012； 5 浙江大學(xué)麗水醫(yī)院 介入診療中心， 浙江 麗水323000； 6 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所， 重慶 400038； 7 內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院普外科， 內(nèi)蒙古 赤峰 024000；8 山東省日照市中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科， 山東 日照 276800； 9 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤介入科， 上海 200127；10 遼寧省朝陽市中心醫(yī)院 普外科， 遼寧 朝陽 122000；11 遼寧省朝陽市第二醫(yī)院 普外科， 遼寧 朝陽122000； 12 山東省濱州市第二人民醫(yī)院肝膽胰脾外科， 山東 濱州 256800； 13 山西省人民醫(yī)院 普通外科， 太原 030012；14 山東省立醫(yī)院東院區(qū) 普通外科， 濟(jì)南 250014)

射頻消融； 肝血管瘤； 共識(shí)

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。文獻(xiàn)[1-6]報(bào)告，普通人群肝血管瘤的發(fā)病率為0.4%～20%，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%。肝血管瘤多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，無惡變傾向，自發(fā)破裂者少見。如果瘤體較小，無明顯臨床癥狀，可隨訪觀察；如果血管瘤體積較大(≥5 cm)，生長(zhǎng)趨勢(shì)明顯或(和)產(chǎn)生明顯臨床癥狀時(shí)，常需要積極治療[7-11]。

近十多年來，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)越來越廣泛地用于肝血管瘤的臨床治療，顯示了療效確切、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)以及良好的應(yīng)用前景[12-33]。為了推動(dòng)肝血管瘤RFA治療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，北京朝陽醫(yī)院肝膽胰脾外科在總結(jié)本中心治療經(jīng)驗(yàn)、借鑒國(guó)內(nèi)外肝血管瘤RFA治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家參與討論，起草制訂了《肝血管瘤射頻消融治療(國(guó)內(nèi))專家共識(shí)》。

1 共識(shí)形成過程

通過Medline搜索引擎，以“radiofrequency ablation”和“hepatic hemangioma”為關(guān)鍵詞，查閱已發(fā)表的英文文獻(xiàn)。通過中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫，以“射頻”和“肝血管瘤”為關(guān)鍵詞，查閱已發(fā)表的中文文獻(xiàn)。逐條查閱、分析檢出的參考文獻(xiàn)。

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，成立國(guó)內(nèi)專家共識(shí)寫作組，綜合考慮以下因素確定專家組成員，包括開展肝血管瘤RFA治療例數(shù)、發(fā)表文獻(xiàn)的影響力、對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)展發(fā)揮的作用等。先由執(zhí)筆人及其團(tuán)隊(duì)完成初稿，通信作者審校后，分發(fā)至各位專家審閱，反復(fù)征求意見，最后集中專家意見形成終稿。

2 肝血管瘤的特點(diǎn)和診斷

2.1 病理學(xué)特點(diǎn) 肝血管瘤可分為海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管。臨床上以海綿狀血管瘤多見。肝血管瘤外觀呈暗紅色、界限清晰，切面呈海綿狀，可見不規(guī)則的纖維性包膜。瘤體主要由網(wǎng)格狀、大小不等的血管腔重疊構(gòu)成；血管腔大小不等，內(nèi)壁襯有單層扁平內(nèi)皮細(xì)胞；血管腔之間存在纖維組織。隨著瘤體內(nèi)血管腔擴(kuò)張，瘤體膨脹式增大，血管腔內(nèi)可形成血栓、壞死、瘢痕及鈣化[1-4]。

2.2 生長(zhǎng)特點(diǎn) 大多數(shù)肝血管瘤生長(zhǎng)緩慢，甚至無明顯生長(zhǎng)傾向，但少數(shù)生長(zhǎng)傾向明顯[1-3]。Yeh等[1]動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)130例患者的180個(gè)肝血管瘤生長(zhǎng)趨勢(shì)，結(jié)果顯示13例患者的14個(gè)(7.8%)肝血管瘤增大，血管瘤體積翻倍的時(shí)間為17.3～178.1個(gè)月。Schnelldorfer等[2]隨訪了91例最大徑>4 cm的無癥狀肝血管瘤患者，在(5.1±4.4)年隨訪期間，14%的患者瘤體增大超過1 cm，18%的患者發(fā)現(xiàn)新生肝血管瘤。當(dāng)肝血管瘤增大到一定程度時(shí)，通常會(huì)引起明顯且持續(xù)的癥狀。Hasan等[3]在10年期間隨訪了123例患者的163個(gè)肝血管瘤(0.9～25.3 cm)，結(jié)果顯示近40%的肝血管瘤緩慢生長(zhǎng)，瘤體直徑平均每年增長(zhǎng)2 mm，體積平均每年增大17.4%，而且瘤體越大生長(zhǎng)趨勢(shì)越明顯。根據(jù)瘤體直徑大小，肝血管瘤可分為3級(jí)：小血管瘤(<5 cm)、大血管瘤(5～9.9 cm)和巨大血管瘤(≥10 cm)[6]。國(guó)外有學(xué)者將直徑>4 cm者歸為大血管瘤[1-4]。

2.3 診斷 肝血管瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，肝功能和腫瘤標(biāo)志物檢查一般無異常，診斷主要依靠影像學(xué)檢查(包括B 超、CT和MRI等)。B超是肝血管瘤的首選檢查方法，小肝血管瘤多表現(xiàn)為邊界清晰的強(qiáng)回聲占位，較大肝血管瘤則表現(xiàn)為邊界清晰、內(nèi)部回聲雜亂、強(qiáng)弱不均。MRI對(duì)肝血管瘤具有特殊的診斷價(jià)值，T2加權(quán)像表現(xiàn)為特征性的“燈泡征”樣高信號(hào)。增強(qiáng)CT顯示“早出晚歸”征亦是肝血管瘤的特征性表現(xiàn)?，F(xiàn)有檢查手段診斷肝血管瘤并不困難，但也有個(gè)別情況，須與肝惡性腫瘤慎重鑒別[6-7]。

3 肝血管瘤傳統(tǒng)治療方式及特點(diǎn)

外科手術(shù)是肝血管瘤最有效的治療手段，主要術(shù)式包括瘤體剝除術(shù)、肝葉(段) 或部分肝臟切除術(shù)和瘤體縫扎術(shù)。肝移植治療僅適用于以下罕見情況：瘤體巨大難以手術(shù)切除、肝血管瘤破裂出血和合并Kasabach-Merritt綜合征等[34]。然而，手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間較長(zhǎng)。文獻(xiàn)[7-11]報(bào)告，手術(shù)治療肝血管瘤的并發(fā)癥發(fā)生率為27%，病死率為3%。瘤體越大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。雖然手術(shù)技巧和圍手術(shù)期管理水平不斷提升，但手術(shù)切除巨大肝血管瘤仍頗具挑戰(zhàn)性[11]，臨床醫(yī)師通常承擔(dān)較大的心理壓力，轉(zhuǎn)而嘗試微創(chuàng)治療手段。

放射治療可破壞肝血管瘤內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，使瘤體內(nèi)血管栓塞、壞死和纖維化，從而使瘤體縮小，緩解臨床癥狀。但是放射治療可導(dǎo)致放射性肝炎、靜脈閉塞性疾病等并發(fā)癥[35-36]，現(xiàn)已基本棄用。

肝動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)是治療肝血管瘤的常用手段。TAE首先采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行肝動(dòng)脈插管造影，了解肝血管瘤血供，瘤體大小、數(shù)目、位置以及有無動(dòng)靜脈瘺等，然后再超選擇性插管到瘤體供血?jiǎng)用}支，將栓塞劑和血管硬化劑注入瘤體血竇，使其填充并滯留其中，達(dá)到破壞血竇內(nèi)皮細(xì)胞和閉塞瘤體血竇的作用。需要臨床治療的較大肝血管瘤多數(shù)為多支動(dòng)脈供血，部分供血?jiǎng)用}在造影時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，且栓塞供血?jiǎng)用}后易形成側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致肝血管瘤復(fù)發(fā)。如果過度栓塞瘤體，則可能導(dǎo)致肝功能異常、肝內(nèi)膽管損傷或異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，TAE難以被廣泛接受和應(yīng)用[37-38]，僅作為輔助治療手段或備選治療方案[37-40]。

4 肝血管瘤RFA治療的原理

肝血管瘤RFA治療的原理是通過射頻電流產(chǎn)生足夠的熱量(消融電極周圍溫度可高達(dá)105 ℃)，破壞瘤體內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致廣泛的血管損傷和血栓形成，進(jìn)而使瘤體組織凝固、碳化，腫瘤縮小。顯微鏡下可見消融區(qū)紅細(xì)胞溶解、血管內(nèi)皮脫落，血管平滑肌消失且纖維化等病理學(xué)改變[16，18]。

5 肝血管瘤RFA治療的發(fā)展歷史和研究現(xiàn)狀

2000年，馬慶久等[12]首先報(bào)道了RFA治療肝血管瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺路徑RFA治療6例患者12個(gè)肝血管瘤(包括11個(gè)<5 cm血管瘤和1個(gè)>5 cm血管瘤)的臨床資料。2003年，Cui等[13]發(fā)表了RFA治療肝血管瘤的首篇英文文獻(xiàn)，總結(jié)了B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺路徑RFA治療12例患者15個(gè)肝血管瘤(2.5～9.5 cm)的臨床資料。此后，國(guó)外醫(yī)師也開始嘗試應(yīng)用RFA治療肝血管瘤。2004年，美國(guó)學(xué)者Zagoria等[14]報(bào)道在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺RFA治療1例肝血管瘤(5.0 cm)患者。2006年，F(xiàn)an等[15]首次報(bào)道了腹腔鏡路徑RFA治療27例患者50個(gè)肝血管瘤(5.5±2.0 cm)的技術(shù)要點(diǎn)，拓寬了RFA治療的選擇路徑。上述嘗試和探索初步顯示了RFA治療肝血管瘤療效明確、安全性高、創(chuàng)傷較小、復(fù)發(fā)率低、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)。

多項(xiàng)回顧性對(duì)照研究比較了RFA和開腹手術(shù)治療肝血管瘤的安全性和有效性，進(jìn)一步彰顯了RFA治療肝血管瘤的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[16，21]。2006年，范瑞芳等[16]報(bào)道了31例患者39個(gè)肝血管瘤(9.6±1.4 cm)的治療資料，其中17例患者接受腹腔鏡路徑RFA治療，14患者接受開腹手術(shù)切除術(shù)。結(jié)果顯示，兩組病例均順利完成治療，療效相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。RFA組和手術(shù)切除組患者的平均出血量分別為(192.4±85.0) ml和(714.3±276.3) ml (P<0.01)；平均術(shù)后住院日為(4.9±1.2) d和(11.6±3.0) d (P<0.01)；RFA組均無輸血患者，手術(shù)切除組10例患者輸血。研究表明，RFA治療肝血管瘤具有微創(chuàng)、出血少、住院日短等優(yōu)點(diǎn)。2016年，Zhang等[21]報(bào)道了66例肝血管瘤(4.0～9.8 cm)的治療情況；其中32例接受腹腔鏡路徑RFA治療，34例接受開腹手術(shù)切除術(shù)。結(jié)果顯示腹腔鏡路徑RFA與開腹切除手術(shù)的療效相當(dāng)，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率相近。與手術(shù)治療相比，RFA具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用等優(yōu)勢(shì)。

在RFA治療肝血管瘤的初期，由于經(jīng)驗(yàn)積累不足，病例選擇慎重，多選擇大血管瘤，罕有治療巨大血管瘤的報(bào)道。2011年，Park等[22]報(bào)道了采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療24例患者25個(gè)肝血管瘤(包括10個(gè)4～5 cm血管瘤，10個(gè)大血管瘤和5個(gè)巨大血管瘤)，結(jié)果顯示完全消融率為92.0%，其中20個(gè)4～9.9 cm血管瘤的完全消融率為100%，5個(gè)巨大血管瘤的完全消融率為60%，2個(gè)巨大血管瘤RFA治療技術(shù)失敗。因此，他們得出結(jié)論，RFA適用于治療大血管瘤，而巨大血管瘤為相對(duì)禁忌證[22]。

2007年-2011年，北京朝陽醫(yī)院嘗試性應(yīng)用RFA治療了16例患者的17個(gè)巨大肝血管瘤，瘤體最大徑10～16 cm，平均直徑13.2 cm[24]。16例患者均成功接受RFA治療，無技術(shù)失??；肝血管瘤的完全消融率高達(dá)82.4%(14/17)。遺憾的是，消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)100%。按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[41]，2例并發(fā)癥分別為Ⅲ級(jí)(低位食管瘺)和Ⅳ級(jí)(急性呼吸窘迫綜合征)，其他患者的并發(fā)癥均為Ⅰ級(jí)(包括血紅蛋白尿16例、發(fā)熱10例、溶血性黃疸9例、貧血6例、轉(zhuǎn)氨酶升高6例、一過性腎損傷1例、皮膚燒傷2例)。初步研究結(jié)果顯示，RFA治療巨大肝血管瘤，雖然治療效果滿意，但消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率過高，其主要原因包括：(1)由于巨大肝血管瘤自身的特點(diǎn)，溶血及相關(guān)并發(fā)癥(包括血紅蛋白尿、貧血、黃疸和暫時(shí)性腎損傷)不可能完全避免；(2)臨床治療初期經(jīng)驗(yàn)不足，過分強(qiáng)調(diào)一次性完全消融，導(dǎo)致瘤體巨大者消融時(shí)間過長(zhǎng)；(3)未對(duì)消融策略及設(shè)備進(jìn)行優(yōu)化。

自2011年以來，北京朝陽醫(yī)院RFA治療團(tuán)隊(duì)針對(duì)RFA治療巨大肝血管瘤并發(fā)癥過多的問題進(jìn)行了研究。通過改變治療理念、優(yōu)化治療策略、更新消融設(shè)備，顯著減少了消融相關(guān)并發(fā)癥[26]。該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用RFA治療了21例患者的21個(gè)巨大肝血管瘤，瘤體最大徑10～15 cm，平均直徑12.5 cm。所有患者均成功完成RFA治療，無技術(shù)失??；肝血管瘤的完全消融率高達(dá)90.5%(19/21)，消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降至47.6%(10/21)；按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[41]，消融相關(guān)并發(fā)癥均為Ⅰ級(jí)(包括血紅蛋白尿10例、發(fā)熱4例、溶血性黃疸3例、貧血1例、轉(zhuǎn)氨酶升高4例)。上述研究結(jié)果表明，RFA治療巨大血管瘤同樣微創(chuàng)、安全、有效。同期其他醫(yī)學(xué)中心的報(bào)道也證實(shí)了這一結(jié)論[32-33]。

6 肝血管瘤RFA治療的適應(yīng)證和禁忌證

6.1 適應(yīng)證 (1)肝血管瘤最大直徑≥5 cm，且近2年臨床隨訪觀察影像學(xué)檢查提示瘤體直徑增大>1 cm；(2)存在與血管瘤相關(guān)的持續(xù)腹部疼痛或不適，已行胃鏡及腸鏡檢查排除可能由其他胃腸道疾病導(dǎo)致；(3)患者治療意愿較強(qiáng)，且不愿意接受手術(shù)治療[22-31]。

6.2 禁忌證 (1)活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎性反應(yīng)等；(2)伴Kasabach-Merritt綜合征，出現(xiàn)明顯的凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重的肝、腎、心、肺和腦等主要臟器功能衰竭；(4)合并惡性腫瘤[22-31]。

7 肝血管瘤RFA治療的麻醉方案

臨床上需要治療的肝血管瘤體積較大，消融時(shí)間較長(zhǎng)，全身麻醉應(yīng)是最佳的麻醉方案。全身麻醉可以讓患者完全無痛，在這種條件下，治療時(shí)間才會(huì)顯得充裕，醫(yī)師才會(huì)有一個(gè)從容的心情，專注于治療方案的實(shí)施，患者也才會(huì)獲得良好的治療效果。另外，在全身麻醉時(shí)，由于醫(yī)師可以輕松地控制患者的呼吸，這也會(huì)讓對(duì)腫瘤的穿刺和布針更加精準(zhǔn)，減少無效穿刺次數(shù)，更容易保證安全性和療效[23-31]。

8 肝血管瘤RFA治療路徑的選擇

治療路徑包括影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡和開腹3種。治療路徑的多樣性為拓寬適應(yīng)證范圍提供了可能[27-30]。

8.1 經(jīng)皮穿刺路徑 對(duì)于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管瘤，可首選經(jīng)皮穿刺路徑?；颊哐雠P位，麻醉后氣管插管或喉罩控制呼吸，兩側(cè)大腿分別貼上負(fù)極板。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。通過CT或超聲掃描血管瘤位置，決定消融電極的皮膚穿刺點(diǎn)及角度。在CT或超聲引導(dǎo)下，消融電極經(jīng)過胸壁、正常肝組織進(jìn)入肝血管瘤，在消融電極達(dá)到理想位置后開始RFA治療。

8.2 腹腔鏡路徑 外生性或部分外生性肝血管瘤，通常與胃、腸、膽囊、膈肌等關(guān)系較為密切，更適宜采用腹腔鏡路徑[16,30]?；颊哐雠P位，麻醉后氣管插管或喉罩控制呼吸，兩側(cè)大腿分別貼上負(fù)極板。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。建立人工氣腹，CO2氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察孔位于臍下緣，主操作孔設(shè)置于肝血管瘤的對(duì)應(yīng)肋緣下[16]。手術(shù)床調(diào)整為頭高足低位。腹腔鏡下探查，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及血管瘤。腹腔鏡監(jiān)視下消融電極穿過腹壁進(jìn)入腹腔，術(shù)中超聲引導(dǎo)下經(jīng)正常肝組織穿入瘤體，開始RFA治療。整個(gè)消融過程在術(shù)中超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，消融后血管瘤產(chǎn)生氣體，表現(xiàn)為高回聲。

8.3 開腹路徑 隨著消融治療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和腹腔鏡技術(shù)的提升，開腹路徑僅作為備選方案，主要適用于進(jìn)行膽道、胰腺、腸道等其他臟器手術(shù)同時(shí)治療肝血管瘤。另外，在前述2個(gè)治療路徑下，如發(fā)生不可控制的出血，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，以便有效控制出血，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。開腹路徑的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作與腹腔鏡路徑相似。

9 肝血管瘤RFA治療的消融策略

9.1 常規(guī)策略 (1)肝血管瘤邊界清晰。RFA治療肝血管瘤時(shí)，消融目標(biāo)非常明確，只需要針對(duì)影像可見的瘤體部分，無需同治療肝癌時(shí)一樣，除主癌灶以外，還需要“額外”消融瘤體周圍的“正常”肝組織，以保證充分的安全邊緣。另外，RFA治療肝血管瘤的目的是阻斷供應(yīng)肝血管瘤的主要供血血管，縮小腫瘤體積，抑制其進(jìn)一步生長(zhǎng)，并非同治療肝癌一樣，需要完全清除病灶。在肝血管瘤治療過程中，出于安全方面的考慮，可以殘留部分腫瘤組織[19]。(2)消融電極至少要經(jīng)過1 cm的正常肝組織進(jìn)入肝血管瘤，并適當(dāng)延長(zhǎng)第一個(gè)消融點(diǎn)的消融時(shí)間，以避免穿刺點(diǎn)出血。采用“先邊緣、后中心”的多點(diǎn)消融策略，可有效預(yù)防消融過程中發(fā)生瘤體爆裂、大出血等并發(fā)癥[19,23]。(3)在腹腔鏡路徑中，RFA初始階段采用Pringle法可短暫、間斷地阻斷第一肝門血流，降低熱沉降效應(yīng)，提高消融效率。此外，腹腔鏡路徑下能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血和瘤體爆裂出血，并立即處理，不易造成嚴(yán)重后果[26-30]。(4)合理選擇消融設(shè)備。研究[25]顯示，冷循環(huán)、直針設(shè)計(jì)的消融電極因功能釋放集中、針周組織無焦化等特點(diǎn)，更適用于肝血管瘤的消融治療。另外，消融電極的直針設(shè)計(jì)，更便于術(shù)者控制電極的尖端，最大程度地減少穿刺傷的發(fā)生。(5)在圍手術(shù)期，特別是術(shù)中，液體入量要充足。應(yīng)保證液體灌注，密切觀察尿量、尿色，并堿化尿液，最大程度減輕對(duì)腎臟的損傷，保護(hù)腎功能。

9.2 巨大肝血管瘤的治療策略 肝血管瘤體積越大，消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高。為避免發(fā)生嚴(yán)重消融相關(guān)并發(fā)癥，推薦以下治療策略：(1)針對(duì)肝血管瘤良性疾病的特點(diǎn)，不必強(qiáng)求一次性達(dá)到完全消融，必要時(shí)可選擇分次RFA的策略。具體做法是，在消融過程中密切監(jiān)測(cè)生命體征和尿液性狀，且患者體溫超過39 ℃或出現(xiàn)血紅蛋白尿，應(yīng)立刻終止RFA治療，以防發(fā)生腎功能損傷等嚴(yán)重消融相關(guān)并發(fā)癥[26]。如果殘留的瘤體較大，可再擇期行RFA治療；如果殘留的瘤體較小，可采取臨床觀察。(2)RFA聯(lián)合TAE可作為巨大肝血管瘤的選擇治療方案之一。TAE雖然不是肝血管瘤的治愈性手段，但可作為RFA治療前的輔助性治療。RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤的優(yōu)勢(shì)如下：(1)TAE可以阻斷血管瘤的血供，縮小瘤體，從而縮短后期RFA治療所需時(shí)間[31]。(2)TAE術(shù)后，瘤體內(nèi)缺血、炎癥導(dǎo)致瘤體內(nèi)水腫，有利于熱能傳導(dǎo)，提高消融效率[38-39]。(3)碘油沉積于瘤體內(nèi)，有利于CT引導(dǎo)下穿刺定位瘤體，避免消融電極穿刺損傷周圍臟器。有文獻(xiàn)[31]推薦，TAE與RFA的間隔時(shí)間為1個(gè)月。當(dāng)然，TAE與RFA的最佳間隔時(shí)間，以及TAE治療時(shí)血管封堵材料的選擇等問題，尚需進(jìn)一步的研究論證。(3)外生性、邊緣性的巨大肝血管瘤，消融時(shí)間長(zhǎng)，加之瘤體與周圍重要臟器毗鄰關(guān)系密切，容易出現(xiàn)周圍臟器熱損傷和消融相關(guān)并發(fā)癥[24]。選擇腹腔鏡下RFA輔助瘤體內(nèi)肝血管瘤切除術(shù)，可以明顯減輕消融相關(guān)并發(fā)癥，降低手術(shù)難度，提高安全性[42]。主要步驟：以肝血管瘤臨近正常肝組織處為預(yù)切線，RFA處理預(yù)切線使其凝固性壞死、萎縮塌陷，形成一條凹陷的消融帶，采用超聲刀沿消融帶可實(shí)現(xiàn)無血的肝血管瘤切除術(shù)。由于在瘤體內(nèi)切除肝血管瘤，無需處理正常肝組織內(nèi)管道，無術(shù)后膽漏、出血風(fēng)險(xiǎn)[42]。

10 肝血管瘤RFA治療相關(guān)并發(fā)癥及防治措施

按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[42]，并發(fā)癥共分5級(jí)。Ⅰ級(jí)并發(fā)癥：不需要藥物、內(nèi)鏡、放射介入或外科治療，但可使用常規(guī)藥物(如止吐、降溫、止痛、利尿、補(bǔ)充電解質(zhì)等)、物理療法和床旁處理感染切口。Ⅱ級(jí)并發(fā)癥：需要藥物治療，包括使用抗生素、輸血和營(yíng)養(yǎng)支持等治療。Ⅲ級(jí)并發(fā)癥：需要內(nèi)鏡、放射介入或外科治療。其中Ⅲa級(jí)不需要全身麻醉，Ⅲb級(jí)需要全身麻醉。 Ⅳ級(jí)并發(fā)癥：器官功能衰竭、危及生命安全、需要ICU治療。其中Ⅳa級(jí)有一個(gè)器官功能衰竭(包括透析)，Ⅳb級(jí)有多器官功能衰竭。Ⅴ級(jí)并發(fā)癥：臨床死亡。后綴d：如果患者在出院時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥，需在并發(fā)癥等級(jí)后加后綴d，表明患者需要繼續(xù)隨訪，全面評(píng)估并發(fā)癥。

10.1 肝血管瘤出血

10.1.1 穿刺點(diǎn)出血 肝血管瘤血供豐富，壓力較大，穿刺點(diǎn)易出血。當(dāng)出血持續(xù)、多量時(shí)，熱量丟失嚴(yán)重，不容易積聚，溫度難以繼續(xù)上升，出血也就難以通過組織消融、凝固萎縮得到控制，形成“僵局”，這一特點(diǎn)與肝癌RFA時(shí)的出血其有明顯差異[43-44]。此并發(fā)癥的防治措施是經(jīng)正常肝組織穿刺瘤體，可有效預(yù)防穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生。當(dāng)在腹腔鏡路徑或開腹路徑下直接穿刺瘤體時(shí)，宜采取首針淺穿刺、低功率、漸深式消融策略，以減少出血。

10.1.2 瘤體爆裂出血 處于學(xué)習(xí)曲線起步階段的團(tuán)隊(duì)，在肝血管瘤RFA治療過程中常會(huì)遇到瘤體爆裂大出血[45]。其發(fā)生機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：部分瘤體突出于肝實(shí)質(zhì)外，失去了正常肝組織的“保護(hù)”，外部壓力較低，首次穿刺點(diǎn)未經(jīng)過正常肝組織，成為整個(gè)瘤體的最薄弱處；當(dāng)RFA功率較大，瘤內(nèi)溫度及壓力快速升高時(shí)，積聚的熱量及壓力容易由此處釋放，并造成爆裂。另外，部分瘤體中纖維組織較少，血液含量相對(duì)較多，RFA治療過程中汽化明顯，也是容易發(fā)生爆裂的原因之一。在經(jīng)皮路徑RFA過程中，不易早期發(fā)現(xiàn)瘤體爆裂出血，而延誤診治；而腹腔鏡路徑下則能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)中出血，不易造成嚴(yán)重后果。

如果發(fā)生較大量的出血，應(yīng)縱向或橫向壓迫出血點(diǎn)，并在出血點(diǎn)周圍進(jìn)行多點(diǎn)消融，以達(dá)到止血目的。若出血量較多且難以控制，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹采取手術(shù)止血。

10.2 重要臟器穿刺傷 肝臟周圍毗鄰的主要臟器主要有膽囊、胃腸道、右腎、膈肌、右肺、心臟等。位于肝臟臟面的肝血管瘤，常呈外生性生長(zhǎng)，緊鄰膽囊和胃腸道，甚至形成黏連。采用帶有子針的傘形消融電極時(shí)，釋放子針很容易造成鄰近臟器的穿刺傷，導(dǎo)致膽漏、胃腸道漏，繼發(fā)腹膜炎、腹腔感染，若未予及時(shí)治療，甚至?xí)l(fā)展成為感染中毒性休克，危及生命。北京朝陽醫(yī)院RFA治療團(tuán)隊(duì)曾在腹腔鏡路徑RFA治療1例肝左葉肝血管瘤，術(shù)后發(fā)生食管下段瘺[24]。直針設(shè)計(jì)的冷循環(huán)式消融電極可最大程度地避免毗鄰臟器的穿刺損傷。

10.3 臟器熱損傷

10.3.1 胸膜和膈肌熱損傷 經(jīng)皮穿刺路徑RFA治療膈下肝血管瘤容易發(fā)生胸膜和膈肌熱損傷并發(fā)癥[28]。胸壁內(nèi)面胸膜受到熱刺激，術(shù)后可引起局部疼痛，疼痛還會(huì)放射到肩背部。如疼痛嚴(yán)重難以忍受，則需給予鎮(zhèn)痛治療。膈肌和膈上胸膜熱損傷會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)性胸腔積液。積液量少時(shí)無明顯癥狀，可自行吸收；積液量大時(shí)伴有胸悶、憋氣、胸痛等癥狀，需要穿刺引流[43-44]。從理論上講，相對(duì)于肝惡性腫瘤，膈下肝血管瘤體積更大，與膈肌接觸面積更大，經(jīng)皮穿刺路徑RFA治療膈下肝血管瘤比治療膈下肝惡性腫瘤的難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高。腹腔鏡路徑下建立人工氣腹會(huì)使膈肌抬高，擴(kuò)大操作空間，可有效避免胸膜和膈肌熱損傷。因此，腹腔鏡路徑RFA治療是膈下肝血管瘤的首選治療方案[28]。

10.3.2 肺臟熱損傷 北京朝陽醫(yī)院RFA治療團(tuán)隊(duì)曾經(jīng)治療1例患者3個(gè)巨大肝血管瘤。第一次經(jīng)皮路徑RFA治療，歷時(shí)4.2 h，該患者術(shù)后即出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；經(jīng)呼吸機(jī)輔助通氣、應(yīng)用激素和抗生素等相應(yīng)治療措施，病情明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后52 h撤除呼吸機(jī)，術(shù)后22 d痊愈出院[24]。肝血管瘤RFA治療后ARDS具體的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，其可能的誘因包括：瘤體巨大、血供豐富、消融時(shí)間過長(zhǎng)、內(nèi)源性炎性因子大量釋放等。術(shù)前給予TAE對(duì)滋養(yǎng)動(dòng)脈行選擇性栓塞、控制消融時(shí)間、必要時(shí)分次消融等措施，可有效預(yù)防ARDS的發(fā)生。

10.4 溶血相關(guān)并發(fā)癥

10.4.1 溶血和貧血 肝血管瘤的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是充滿血竇。消融電極發(fā)出射頻波使組織產(chǎn)熱，溫度快速上升到一定程度時(shí)，瘤體內(nèi)紅細(xì)胞的破壞不可避免。如果血管瘤體積巨大，破壞的紅細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量時(shí)則表現(xiàn)為溶血。程度較輕時(shí)，僅有輕微的黃疸；如果溶血嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)貧血和中重度黃疸。

10.4.2 急性腎損傷 由于肝血管瘤的體積不同，RFA治療所需的時(shí)間也不盡相同。體積相對(duì)小的肝血管瘤治療時(shí)間較短，僅會(huì)出現(xiàn)短暫且輕度的血紅蛋白尿，能很快恢復(fù)。隨著肝血管瘤體積的增大，瘤體內(nèi)的血液愈加豐富，消融時(shí)間將延長(zhǎng)，破壞的紅細(xì)胞數(shù)量也增多。大量破損紅細(xì)胞釋放的血紅蛋白通過腎臟時(shí)，將阻塞腎小管管腔，嚴(yán)重影響腎小管的濾過功能。而且消融時(shí)患者體溫升高、大量出汗，使有效循環(huán)血量銳減，導(dǎo)致腎灌注不足，亦可進(jìn)一步加重急性腎損傷，嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性腎功能衰竭[46-48]。合理的消融策略是預(yù)防急性腎損傷的保障。另外，在圍手術(shù)期，特別是術(shù)中，要保證充足的液體入量，密切觀察尿量、尿色，并堿化尿液，最大程度減輕對(duì)腎臟的損傷，保護(hù)腎功能。

10.5 其他 除上述與熱消融相關(guān)的較嚴(yán)重并發(fā)癥，還有一些常見的輕微并發(fā)癥，如肝損傷、術(shù)后吸收熱、負(fù)極板附著處皮膚灼傷等[43]。RFA治療過程中，熱量傳導(dǎo)至瘤體周圍正常肝組織，可導(dǎo)致一過性肝損傷，損傷在短時(shí)間內(nèi)可自行恢復(fù)。肝血管瘤消融后組織殘留在體內(nèi)，可能引起短暫的吸收熱。吸收熱通常無需特殊處理，可自行消退。如果溫度高于39 ℃，可給予降溫處理。另外，在長(zhǎng)時(shí)間大功率的RFA過程中，負(fù)極板附著處的皮膚可能會(huì)被灼傷。增加負(fù)極板數(shù)量、局部冰袋降溫可有效避免皮膚灼傷。

11 RFA術(shù)后評(píng)估

肝血管瘤為良性疾病，術(shù)后評(píng)估時(shí)間可靈活掌握。原則上，RFA后1個(gè)月應(yīng)進(jìn)行患者隨訪，行增強(qiáng)CT或MRI檢查，或采用超聲造影評(píng)估療效。如果消融灶邊緣無結(jié)節(jié)性或不規(guī)則強(qiáng)化，則為完全消融；否則，為不完全消融。獲得完全消融者，間隔6個(gè)月再行增強(qiáng)CT或MRI檢查[23-30]。未獲得完全消融者，僅在間隔6個(gè)月隨訪時(shí)殘留瘤體明顯增大，才需要再次RFA治療。

12 展望

綜上所述，本共識(shí)最大程度地體現(xiàn)了國(guó)內(nèi)學(xué)者在肝血管瘤RFA治療方面的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有助于促進(jìn)肝血管瘤RFA治療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。但也應(yīng)認(rèn)識(shí)到，目前仍存在諸多問題有待進(jìn)一步研究解決。例如進(jìn)一步降低消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的策略；巨大肝血管瘤消融過程中內(nèi)源性炎性因子的釋放及其對(duì)靶器官的影響;RFA與微波消融等手段的應(yīng)用比較等[49-50]。針對(duì)此類問題的研究，必將進(jìn)一步推動(dòng)肝血管瘤RFA治療的發(fā)展。我們期待更多、更高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不斷豐富和完善肝血管瘤的RFA治療。

執(zhí)筆：高君、柯山、雪梅、孫文兵

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[本文首次發(fā)表于中華肝膽外科雜志， 2017， 23(5)：289-295]

引證本文：GAO J, FAN RF, YANG JY, et al. Radiofrequency ablation in the treatment of hepatic hemangiomas-consensus of experts in China.[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1638-1645. (in Chinese) 高君， 范瑞芳， 楊家印， 等. 肝血管瘤射頻消融治療(國(guó)內(nèi))專家共識(shí)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1638-1645.

(本文編輯：邢翔宇)

Radiofrequencyablationinthetreatmentofhepatichemangiomas-consensusofexpertsinChina

GaoJun,FANRuifang,YANGJiayin,etal.

(DepartmentofHepatobiliaryPancreaticandSplenicSurgery,WestBeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100043,China)

radiofrequency ablation; hepatic hemangimas; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.004

2017-07-19；

：2017-07-19。

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81502650、81572957、81573657、30872490、81172320)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃(學(xué)科骨干)(2015-03-025、2009-03-11)；吳階平醫(yī)學(xué)基金(320675007131、32067501207)

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：B

：1001-5256(2017)09-1638-08