避免右側(cè)鎖骨下靜脈置管誤入頸內(nèi)靜脈方法探討

侯衛(wèi)鋒

(新安縣人民醫(yī)院，河南 洛陽 471800)

避免右側(cè)鎖骨下靜脈置管誤入頸內(nèi)靜脈方法探討

侯衛(wèi)鋒

(新安縣人民醫(yī)院，河南 洛陽 471800)

目的：探討右側(cè)鎖骨下靜脈置管避免誤入頸內(nèi)靜脈方法。方法：選取重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月—2016年6月54 例鎖骨下靜脈穿刺置管患者，取右側(cè)鎖骨中外1/3交界點區(qū)域內(nèi)鎖骨下方1～2 cm為穿刺點，針尖指向同側(cè)鎖骨胸骨端的后上緣；穿刺成功后頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并下頜靠肩；導(dǎo)引鋼絲J型頭向腳側(cè)置入穿刺針，控制引導(dǎo)鋼絲超出穿刺針頭4 cm時，退出穿刺針，置入導(dǎo)管。觀察此種鎖骨下靜脈穿刺方法誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。結(jié)果：穿刺置管成功后X線拍片證實，無一例誤入頸內(nèi)靜脈。結(jié)論：選取鎖骨中外1/3交界點區(qū)域內(nèi)鎖骨下方1～2 cm處為穿刺點，針尖指向鎖骨胸骨端的后上緣，穿刺成功后頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并下頜靠肩，導(dǎo)引鋼絲J型頭向腳側(cè)置入，控制引導(dǎo)鋼絲超出穿刺針頭為4 cm的鎖骨下靜脈穿刺置管方法可降低導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。

鎖骨下靜脈穿刺；避免；誤入；頸內(nèi)靜脈

深靜脈置管具有快速補液、補血，減少刺激性藥物對血管刺激，進行血流動力學(xué)監(jiān)測等作用，已廣泛用于臨床。鎖骨下靜脈置管因穿刺成功率高、感染率低、易于固定、術(shù)后易護理而使用更加廣泛。但導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈為鎖骨下靜脈穿刺置管的并發(fā)癥之一，易引起中心靜脈壓讀數(shù)錯誤、血栓性靜脈炎[1]，進而影響臨床病情觀察、治療。為了探討減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的方法，筆者選用我科54 例深靜脈置管患者，采用右側(cè)鎖骨中外1/3進針，穿刺成功后頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)并下頜靠肩，導(dǎo)絲J型頭轉(zhuǎn)向腳側(cè)的鎖骨下靜脈置入方法，減少了導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2016年1月—2016年6月54 例鎖骨下靜脈穿刺置管患者，其中男30 例，女24 例，年齡30～76 歲；顱腦損傷昏迷11 例，基底節(jié)腦出血破入腦室昏迷8 例，腦干出血昏迷6 例，大面積腦梗死5 例，腦干梗死3 例，糖尿病酮癥酸中毒4 例，感染休克2 例，消化道出血休克6 例，重度有機磷中毒6 例，重度一氧化碳中毒3 例。所有患者無肺氣腫、凝血異常、穿刺局部外傷或感染等穿刺禁忌。

1.2 方法

1.2.1 操作器具選擇

廣州百合醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性無菌中心靜脈雙腔導(dǎo)管包(注冊證編號：國械注準20153661562；生產(chǎn)企業(yè)許可證號：粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20000009號；注冊產(chǎn)品標準編號：YZB/國2670-2015)。

1.2.2 鎖骨下靜脈穿刺置管方法

患者取平臥位，抬高下肢，兩肩胛間墊一小墊，使雙肩下垂，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。常規(guī)消毒、鋪洞巾，選取鎖骨中外1/3交界點區(qū)域內(nèi)鎖骨下方1～2 cm處為穿刺點。局部麻醉后，進針，針體與頜面呈角<20°，針尖指向同側(cè)鎖骨胸骨端的后上緣，如出現(xiàn)針頭不能通過第一肋骨與鎖骨間隙，可調(diào)整針體與頜面角度，邊進針邊抽血，確認進入鎖骨下靜脈后將患者頭轉(zhuǎn)向穿刺同側(cè)并下頜靠肩，再次確認穿刺針在鎖骨下靜脈，將導(dǎo)引鋼絲J型頭轉(zhuǎn)向腳側(cè)置入導(dǎo)引鋼絲，置入鋼絲超過針尖4 cm時，保持導(dǎo)引鋼絲無移位情況下退出穿刺針，擴張針道，留置導(dǎo)管12～15 cm。所有穿刺患者均在心動監(jiān)護和末梢血氧飽和度監(jiān)測情況下操作。操作完成后均拍X光片，確定導(dǎo)管是否進入頸內(nèi)靜脈。

2 結(jié) 果

所選取患者一次性穿刺成功50 例，兩次穿刺成功4 例，54 例經(jīng)X線拍片證實導(dǎo)管均置入上腔靜脈。

3 討 論

鎖骨下靜脈置管管頭異位的發(fā)生率為5%～20%[2]，右側(cè)鎖骨下靜脈置管的異位率高于左側(cè)[3]。因左側(cè)頭臂靜脈有胸導(dǎo)管注入，為防止出現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷，臨床上以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管居多。

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，長3～4 cm，起于第1肋外側(cè)緣，向前跨過前斜角肌，于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為頭臂靜脈，其匯合所形成的角為靜脈角。右側(cè)靜脈角的角度平均(79.40 ±2.49)°，左側(cè)靜脈角平均(81.50 ±2.55)°[3]。

鎖骨下靜脈置管誤入頸內(nèi)靜脈常見原因有：穿刺針進針過深和穿刺針過于指向喉結(jié)；穿刺針針頭斜面向頭側(cè)；J型導(dǎo)絲尖端彎向頭側(cè)置入；頭轉(zhuǎn)向左側(cè)加大右側(cè)靜脈角角度。

穿刺點越靠近鎖骨胸骨端或穿刺針刺入過深，穿刺針刺入鎖骨下靜脈的位置離靜脈角就越近，更甚者直接穿入靜脈角或頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)管就越易進入頸內(nèi)靜脈[4]。而筆者選擇在鎖骨中外1/3交界點區(qū)域內(nèi)鎖骨下方1～2 cm為穿刺點進針，與鎖骨中點進針相比，穿刺針刺入靜脈角或頸內(nèi)靜脈的可能性小，能減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈概率。

右側(cè)靜脈角的角度平均(79.40 ±2.49)°[3]，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)勢必會增大右側(cè)靜脈角的角度，右側(cè)置入導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲很可能被血管壁阻擋轉(zhuǎn)入頸內(nèi)靜脈而導(dǎo)致導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈，采用穿刺成功后頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)、下頜貼近穿刺側(cè)肩部，可最大限度縮小靜脈角，即使導(dǎo)絲被血管壁阻擋，導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的概率也小。

目前導(dǎo)引導(dǎo)絲均為J型彎頭，導(dǎo)絲進入血管后仍保持J型不變。體外實驗表明導(dǎo)引導(dǎo)絲遞送過程中即使遇到輕微阻力也不會影響其初始的方向[5]。穿刺成功后導(dǎo)絲置入時導(dǎo)絲J型頭方向?qū)o脈導(dǎo)管置入位置有重要的決定作用，置入導(dǎo)絲時J型頭轉(zhuǎn)向腳側(cè)能增加導(dǎo)管正確進入上腔靜脈的比率[6]。筆者置入導(dǎo)絲時保持J型頭轉(zhuǎn)向腳側(cè)可減少導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。

總之，筆者采用增加鎖骨下靜脈刺入點距靜脈角的距離、頸內(nèi)靜脈阻斷法、保持J型頭轉(zhuǎn)向腳側(cè)的穿刺方法，可降低導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生率。

[1]RUESCH S，WALDER B，TRAMER M R.Complications of cen-tral venous catheters：internal jugular versus subclavian access a systematic reviews [J].Crit Care Med，2002，30(2)：454-460.

[2]MALATINSKY J，F(xiàn)AYBIK M，GRIFFITH M，et al.Venepuncture，catheterization and failure to position correctly during central venteal venous cannulation[J].Resuscitation，1983，10(4)：259-270.

[3]熊巨光，王永進，顧建儒.實用血管穿刺技術(shù)大全 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：68.

[4]洪克秀.鎖骨下靜脈置管導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈相關(guān)問題探討 [J].醫(yī)藥論壇雜志，2005，26(24)：86-87.

[5]RATH G P，BITHAL P K，TOSHNIWAL G R，et al.Saline flush test for beside detection of misplaced，subclavian vein catheter into ipsilateral interal jugular vein [J].Br J Anaesh，2009，102(04)：499-502.

[6]許紅陽，楊挺，梁鋒鳴，等.J型導(dǎo)引鋼絲在鎖骨下靜脈置管中的應(yīng)用體會 [J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，29(9)：1 316-1 317.

(本文編輯：張榮梅 )

作者簡介：侯衛(wèi)鋒(1977— )，男，河南省洛陽市人，主治醫(yī)師，主要從事重癥監(jiān)護工作。

彭永興(1979— )，男，江西省鷹潭市人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。

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2016-09-27