肺癌腦轉(zhuǎn)移1例誤診分析

周進(jìn)明，何 穎，黃樹濤，韓桂林，徐巧林

（吉林省白城市解放軍521醫(yī)院腫瘤科，吉林 白城 137000）

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肺癌腦轉(zhuǎn)移1例誤診分析

周進(jìn)明，何 穎，黃樹濤，韓桂林，徐巧林

（吉林省白城市解放軍521醫(yī)院腫瘤科，吉林 白城 137000）

肺癌腦轉(zhuǎn)移；誤診

1 病例資料

男，52歲。因四肢無力2月，加重伴頭暈頭痛10天入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手無力，持物不穩(wěn)，并逐漸加重，后出現(xiàn)右側(cè)上、下肢均無力，但仍可行走，步態(tài)不穩(wěn)?；颊呤群脽熅?，既往有高血壓病史，4年前曾患腦梗死。故當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診缺血性腦血管病，未行頭顱CT檢查，給予靜滴活血化瘀藥物治療半月，患者病情繼續(xù)加重。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院復(fù)診行頭顱CT提示：小腦及大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)類圓形低密度影，直徑9～35 mm，CT值約為5HU，周圍可見環(huán)形高密度壁，部分結(jié)節(jié)呈密度偏高的混雜密度，CT值25～62HU，考慮腦囊蟲待排除轉(zhuǎn)移瘤；進(jìn)一步到白城市某醫(yī)院行頭顱MRI示：小腦及大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在多發(fā)長(zhǎng)T1及長(zhǎng)T2信號(hào)影，部分結(jié)節(jié)呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，大小不等，直徑10～32 mm不等，邊界清晰，仍考慮腦囊蟲待排除轉(zhuǎn)移瘤。門診以腦囊蟲病收入行我院驅(qū)蟲治療。病來無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無咯血及痰中帶血，無喘息，無胸悶氣短，無抽搐，無昏迷，無尿便失禁。有高血壓病史10年，4年前患腦梗死已治愈。幼時(shí)有食用“痘豬肉”史。查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)：右側(cè)額紋稍淺，口角向左偏斜，右側(cè)鼻唇溝稍淺；右側(cè)肢體痛覺減弱，左側(cè)正常；右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，左側(cè)肢肌力5-級(jí)，右上肢霍夫曼氏征（+），雙側(cè)巴氏征（+）。入院后查血常規(guī)、肝腎功、血電解質(zhì)均正常。給予阿苯達(dá)唑400mg口服，2次/日。同時(shí)給予甘露醇減輕腦水腫。治療1周后患者病情無好轉(zhuǎn)。復(fù)查頭顱MRI示頭部占位病灶略增大。肺部CT示：左側(cè)肺門包塊1.2×1.5 cm。行支氣管鏡活檢病理示低分化鱗狀細(xì)胞癌。請(qǐng)呼吸科、腫瘤科會(huì)診后診斷原發(fā)性左肺鱗癌伴腦轉(zhuǎn)移。在甘露醇脫水降顱壓下給予替莫唑胺+順鉑+依托泊苷方案化療。具體為：替莫唑胺150 mg/m2每晚睡前頓服，連續(xù)口服5天，依托泊苷60 mg/m2連續(xù)靜脈滴注5天，順鉑20 mg/m2連續(xù)靜脈滴注5天。一個(gè)月后復(fù)查患者肺部病灶消失，頭部占位病灶明顯縮小。6個(gè)療程后患者頭部病灶基本消失。此后一直隨訪。

2 討 論

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，同時(shí)也是腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高的腫瘤之一。很多患者初診時(shí)即為肺外表現(xiàn)，其中腦轉(zhuǎn)移尤其引人關(guān)注。肺是持續(xù)活動(dòng)著的器官，具有豐富的血管網(wǎng)，受胸腔壓力增大、劇烈咳嗽等外力作用下癌細(xì)胞易于脫落進(jìn)入血循環(huán)，由肺靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入腦組織形成轉(zhuǎn)移[1]。肺癌腦轉(zhuǎn)移多見于大腦中動(dòng)脈終末分支頂葉、額葉皮髓質(zhì)交界處，小腦、基底節(jié)及腦干少見[2]。顱內(nèi)病灶可單發(fā)或多發(fā)，以多發(fā)轉(zhuǎn)移者為主，幕上多于幕下。腫瘤轉(zhuǎn)移至腦的部位不同，產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)，與其病理類型及惡性程度無關(guān)。

腦轉(zhuǎn)移的癥狀常因轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移灶的大小、水腫的不同而出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而此時(shí)可能沒有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，如果不進(jìn)一步檢查，常會(huì)被誤診、漏診。而本例患者，診斷過程一波三折。先是被誤診為缺血性腦血管病，后又被誤診為腦囊蟲。仔細(xì)考慮此患誤診的原因分析：1、習(xí)慣性思維誤導(dǎo)了首診醫(yī)師診療思路：患者有高血壓病史，且嗜好煙酒，也曾有腦血管病史，加之首診醫(yī)師和患者相熟，一出現(xiàn)進(jìn)行性肢體活動(dòng)障礙首先就考慮腦血管，直接給予活血化瘀治療，治療效果不佳才考慮完善頭部CT檢查。2、一葉障目未窺全豹致檢查不細(xì)不全：患者頭顱CT及MRI提示顱內(nèi)多發(fā)占位病灶，且邊界清晰，影像學(xué)傾向于腦囊蟲的診斷，加之患者既往幼時(shí)有食“痘豬肉”史，接診醫(yī)師未行肺部影像學(xué)檢查就排除了轉(zhuǎn)移瘤首先考慮腦囊蟲病，并給予驅(qū)蟲治療，待病情嚴(yán)重后才檢查肺部CT，經(jīng)支氣管鏡取病理證實(shí)為肺癌。

肺癌的初診臨床表現(xiàn)多樣，而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診時(shí)均為晚期肺癌患者。作為臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)晚期肺癌癥狀的認(rèn)識(shí)，尤其是腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)。對(duì)于首診出現(xiàn)腦部癥狀酷似腦血管疾病的中老年患者，要完善肺部影像學(xué)檢查，以排除肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能。

[1] 陸愛霞,張金彪.以顱內(nèi)壓增高為主癥的肺癌腦轉(zhuǎn)移1 6例分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(11):102-103.

[2] 李 博,李 晶.不同類型肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的多層螺旋CT表現(xiàn)[J].臨床試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(11):865-866.

R734.2

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ISSN.2095-8242.2017.041.8098.01

本文編輯：吳玲麗