腹腔鏡下切除化膿性膽囊炎17例手術(shù)體會

何 一

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科二，四川 南充 637000）

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopiccholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1]，不僅在慢性膽囊炎、急性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等各種原因的膽囊切除作為首選的方式，而且在縣甚至是區(qū)鄉(xiāng)及醫(yī)院也廣泛應(yīng)用。但對于化膿性膽囊炎由于膽囊充血、水腫、化膿、大網(wǎng)膜甚至是十二指腸球部、胃竇或橫結(jié)腸與膽囊或膽囊三角粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致膽囊三角區(qū)解剖困難，術(shù)中容易出現(xiàn)副損傷，術(shù)后并發(fā)癥多，有必要對其手術(shù)可行性及手術(shù)方法進(jìn)行進(jìn)一步探討。本文回顧我院我院對化膿性膽囊炎LC手術(shù)進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年9月～2017年9月收治的化膿性膽囊炎的LC臨床資料17例。本組中男7例，女10例，38～76歲，平均53.6歲，均系膽囊結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，其中有3例曾因有膽囊炎急性發(fā)作并住院治療。部分病例有輕度低熱，所有病例均勻右上腹部疼痛，肝區(qū)叩痛，Murphy征陽性，右上腹有壓痛、肌緊張、反跳痛。B超檢查提示膽囊頸結(jié)石嵌頓或（和）膽囊腫大、囊周邊積液、膽囊壁增厚等，排出胰腺炎的B超表現(xiàn)。實驗室檢查部分病例轉(zhuǎn)氨酶增高，淀粉酶檢查均正常。部分膽紅素增高的病例均做MRCP檢查除外肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石。術(shù)中均提示膽囊積膿或膽囊壁壞疽，術(shù)后病理提示化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)全身麻醉插管，患者仰臥位，頭高腳低，左側(cè)傾斜，四孔法手術(shù)。CO2氣腹壓14 kPa。術(shù)中首先分粘連于膽囊體及膽囊三角區(qū)的網(wǎng)膜腸管和胃竇等，暴露膽囊積膽囊三角，分離膽囊體部粘連，用電溝在有張力的情況下銳性游離離斷致密粘連的腹膜，大部分可以頓性分離，膽囊三角粘連的網(wǎng)膜及腸管等均可頓銳結(jié)合分離顯露；根據(jù)情況性膽囊減壓；解剖膽囊三角，若能明確膽囊管、肝總管、膽總管三管關(guān)系的先行膽囊管離斷，再行膽囊切除，若不能明確上述三管關(guān)系的逆行切除膽囊；盡可能完整切除膽囊，膽囊壁致密纖維化明顯，剝離困難，可行半壁膽囊切除加膽囊粘膜切除或殘余膽囊粘膜灼燒；膽囊頸及膽囊管顯露困難的均逆行切除膽囊并根據(jù)膽囊壁的層次游離膽囊頸和膽囊管，若粘連致密不能游離，沿著切開膽囊的漿肌層切口膽囊頸的漿肌層，切除膽囊頸的粘膜并于膽囊管處夾閉粘膜或封閉；術(shù)中拔出膽囊后均術(shù)野沖洗，放置引流管。

2 結(jié) 果

16例成功完成LC，1例因膽囊管分辨不清，Mirizzi綜合征粘連致密強(qiáng)行解剖膽囊管致肝總管橫斷中轉(zhuǎn)開腹性膽腸吻合，術(shù)后患者無其他并發(fā)癥順利出院；膽囊壁部分切除加膽囊粘膜灼燒或切除6例，其中膽囊頸單純粘膜切除4例；Calot三角粘連致密無法辯清三管關(guān)系的5例，其中3例均有曾因有膽囊炎急性發(fā)作并住院治療，3例均超過72 h，Mirizzi綜合征2例，1例中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后漏膽1例，為膽囊頸的單純粘膜切除，術(shù)后25天膽漏停止拔除引流管；膽囊床積液1例，戳孔感染1例；17例患者均痊愈出院，無腸道損傷、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，無死亡病例。

3 討 論

化膿性膽囊炎膽囊局部炎癥重，粘連重，膽囊壁水腫、增厚、沖洗，組織脆弱或纖維化致剝離困難，膽囊三角因炎癥重，Mirizzi綜合征，纖維化等致密粘連導(dǎo)致解剖困難，都導(dǎo)致手術(shù)的難度和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，需要積極探索手術(shù)時機(jī)的把握和術(shù)中手術(shù)技巧，減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，減輕創(chuàng)傷，促進(jìn)恢復(fù)。

本組病例中有3例超過72小時手術(shù)，3例病例均是在基層醫(yī)院抗炎治療無效后轉(zhuǎn)入我院，有2例轉(zhuǎn)入我院時超過了5天，有3例患者有因結(jié)石膽囊炎發(fā)作不愿手術(shù)住院抗炎治療后復(fù)發(fā)再次住院手術(shù)，由于患者發(fā)熱、疼痛不能緩解、腹膜炎體征明顯，考慮抗炎治療效果差我院進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中均膽囊三角解剖困難，膽囊剝離困難，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，本文中膽道損傷1例因2次急性膽囊發(fā)作在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院抗炎治療好轉(zhuǎn)，第三次抗炎治療5天無效而轉(zhuǎn)入我院。很多文獻(xiàn)均有報道病程超過72小時的膽囊切除手術(shù)風(fēng)險大，建議不宜行腹腔鏡下膽囊切除，應(yīng)行開放的膽囊切除，也有文章建議行膽囊穿刺引流等。[2-4]因此，手術(shù)時間的把握是很重要的，第一有膽囊炎急性發(fā)作的病例建議能及時手術(shù)的盡量時手術(shù)，條件不具備的也可參照闌尾周圍膿腫的原則，治療后3月行擇期的膽囊切除。

化膿性膽囊炎一般手術(shù)難度均較大，而且往往是急診手術(shù)，需要引起各級醫(yī)師的高度重視，特別是既往有發(fā)作史，發(fā)作時間超過72小時，纖維化粘連較重，手術(shù)難度更大，術(shù)中判斷和手術(shù)經(jīng)驗技巧非常重要。本組患者中6例因膽囊壁剝離困難性膽囊半壁切除加膽囊殘余粘膜灼燒；5例膽囊三角解剖不清，均用逆行切除膽囊，但剝離膽囊到膽囊頸后，因粘連致密仍然有4例不能解剖膽囊管，有1例因強(qiáng)行解剖膽囊管致肝總管損傷，3例則行膽囊頸的粘膜剝離，大多數(shù)化膿性膽囊炎的患者，膽總管均已閉合，因此在剝離膽囊頸粘膜到膽囊管時，很少有膽汁流出，本組有1例剝離膽囊頸粘膜因纖維化不完整，夾閉膽囊管粘膜也不確切，術(shù)中反復(fù)沖洗未見膽汁流出，在膽囊管處置血漿管1根，術(shù)后第2天才出現(xiàn)漏膽，但由于術(shù)中引流恰當(dāng)，沒有膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)，術(shù)后18天沒有膽汁，再觀察退管，到術(shù)后25天拔除無并發(fā)癥。因此，一線醫(yī)生要有預(yù)判手術(shù)難度，雖然部分急性化膿性膽囊炎膽囊三角解剖清除，膽囊應(yīng)水腫分層明顯，甚至比慢性結(jié)石性膽囊炎易于剝離，但大部份手術(shù)難度復(fù)雜，需要積極請示上級醫(yī)生。

總之，化膿性膽囊炎手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，把握手術(shù)時機(jī)，早期手術(shù)或是炎癥完全消退后3月再行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)治療減輕手術(shù)難度和減少并發(fā)癥；重視急診手術(shù)，注意先分離膽囊和膽囊三角的粘連，再行切除膽囊，膽囊三角粘連致密，逆行切除膽囊及采取膽囊壁的部分切除、膽囊頸的粘膜剝離等手術(shù)技巧有助于減少總管的損傷。本組病例較少，手術(shù)時機(jī)及處理技巧上還需要更多的病例去總結(jié)和探討。

[1] 黃志強(qiáng)當(dāng)今膽道外科外科發(fā)展方向[J].中華外科雜志,2006,44(23):1585-1586.

[2] 杜立學(xué),張 煜,耿西林,吳武軍,仵曉榮,劉青光腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓并急性化膿性膽囊炎528例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):19-21.

[3] 楊廷旭,夏 銘,苗 龍,曾海龍,李 茜,康發(fā)財,馬燕經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流治療急性膽囊炎的體會[J].中國臨床研究,2014,27(2):208-209.

[4] 劉魯榮,韓明子超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺術(shù)治療急性膽囊炎概述[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)2016,6,308.