終末期腎病患者的透析時(shí)機(jī)

張景紅

·述評·

終末期腎病患者的透析時(shí)機(jī)

張景紅

終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是危害人類健康的重大疾病，美國每年有11．5萬以上的ESRD新患者開始接受維持性透析治療［1］。中國是全球新增ESRD患者排第二位的國家，每年有近9萬患者開始啟動(dòng)血液透析或腹膜透析治療。如何在合適的時(shí)間、采用合適的腎臟替代治療方案特別是血液凈化療法，提高ESRD患者的救治率、生活質(zhì)量和生存時(shí)間，是腎臟病學(xué)工作者面臨的重要課題。

ESRD患者何時(shí)啟動(dòng)維持性透析治療，業(yè)界一直存有爭議。各種國內(nèi)外臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、操作規(guī)范提出的標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，由此開展的討論和臨床研究一直在進(jìn)行之中。理論上，開始透析治療的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)是：患者的臨床獲益最大，生存最好，病死率最低；臨床合并癥和并發(fā)癥最少；生活質(zhì)量高；醫(yī)療費(fèi)用合理（盡可能低）。在這個(gè)“最佳時(shí)機(jī)”之前，透析不能為患者帶來益處，而超過這個(gè)臨界點(diǎn)患者可能要承受風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，確定這個(gè)“最佳時(shí)機(jī)”并非易事，“最佳時(shí)機(jī)”很可能不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是一個(gè)時(shí)間區(qū)間，判定指標(biāo)亦不是一個(gè)簡單的數(shù)值，需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體臨床疾病情況進(jìn)行綜合判定。

一、指南觀點(diǎn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－腎臟病學(xué)分冊》［2］明確指出，慢性腎衰竭開始透析的指征是：①血清尿素氮≥28．6 mmol／L（≥80 mg／dl），血肌酐≥707．2μmol／L（≥8 mg／dl）或腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1；②有嚴(yán)重尿毒癥癥狀、嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO3≤15 mmol／L）、嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀≥6．5 mmol／L）、水鈉潴留性高血壓、高度水腫、急性左心衰竭、肺水腫、心包積液和尿毒癥性腦病等，應(yīng)盡早透析；③糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）、兒童、老年、妊娠等慢性腎衰竭患者，根據(jù)病情可以提前進(jìn)行透析。中國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010）［3］推薦，ESRD非糖尿病腎臟疾病患者估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1開始透析，糖尿病腎臟疾病患者eGFR＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1即可開始透析。2011年歐洲透析指南對于透析時(shí)機(jī)的建議是：GFR＜15 ml·min－1·（1．73 m2）－1，伴有尿毒癥癥狀或體征、容量負(fù)荷難以控制或血壓難以控制、高?；颊?；任何情況下GFR＜6 ml·min－1·（1．73 m2）－1前必須開始透析治療。同一時(shí)期的澳大利亞、加拿大等國的透析指南也都以GFR＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1或＜12 ml·min－1·（1．73 m2）－1作為開始透析的建議標(biāo)準(zhǔn)。2015年美國腎臟病與透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)指南更新版［4］建議：對于GFR＜30 ml·min－1·（1．73 m2）－1［包括慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）4～5期］的患者，宜及早由腎科醫(yī)師診治、評估、教育、隨訪，開始透析的時(shí)機(jī)主要依據(jù)患者有無尿毒癥相關(guān)癥狀和體征，包括蛋白質(zhì)能量消耗的證據(jù)、非透析治療不能糾正的高血壓、心血管病變、代謝異常和（或）容量負(fù)荷過多等，不推薦單純依據(jù)特定的腎功能水平?jīng)Q定透析時(shí)機(jī)。

二、早透析的利弊

在1996年至2010年期間，美國、歐洲乃至世界各地都呈現(xiàn)出ESRD患者透析時(shí)間較前提前的態(tài)勢［1，5－7］，各透析中心的新透析患者平均GFR水平逐年升高；一些國家或地區(qū)的透析指南也提高了新透析患者的eGFR推薦指標(biāo)，CANUSA的eGFR指標(biāo)［7］從9 ml·min－1·（1．73 m2）－1升至14 ml·min－1·（1．73 m2）－1。在美國，eGFR＞10 ml·min－1·（1．73 m2）－1的新透析患者從20%升高到52%，eGFR≥15 ml·min－1·（1．73 m2）－1的患者也從4%增加至17%。這一時(shí)期的基本背景是：隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，透析治療技術(shù)快速發(fā)展、提高和不斷完善；透析療法不再是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、昂貴的、只能惠及少數(shù)人的治療方法，已經(jīng)成為常規(guī)的臨床治療技術(shù)，越來越簡便，越來越安全，可普及可推廣；此外逐步完善的醫(yī)療保障體系，使得絕大多數(shù)ESRD患者能夠得到適當(dāng)?shù)耐肝鲋委?；對透析患者的治療目?biāo)也從“活著”發(fā)展為“好好活著”，即提高生存率、延長存活時(shí)間和提高生活質(zhì)量。通過提前開始透析，有望促使CKD未透析患者因?yàn)樾难芗膊∷劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)降低。

早透析的益處：①ESRD患者及時(shí)的開始透析治療，可以避免發(fā)生危及生命的尿毒癥并發(fā)癥，如高血鉀、水電解質(zhì)失衡、酸堿代謝紊亂、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦血管病變、消化道出血等；②對難治性高血壓、貧血、慢性腎臟?。V物質(zhì)與骨代謝紊亂、蛋白質(zhì)能量消耗、心血管病變、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的防治具有重要作用；③在重要器官、組織（心臟、腦、血管、肺、消化系統(tǒng)等）出現(xiàn)尿毒癥性損害和病變之前開始透析，其器官保護(hù)作用得以充分體現(xiàn)。早透析，可以從小劑量透析（比常規(guī)透析的時(shí)間、頻率更少）逐步過渡，對ESRD患者的殘腎功能的維持和保護(hù)有益，也使患者在心理上有較為充分的適應(yīng)期。

早透析的弊端：①透析是一非生理的腎臟替代療法，透析本身和抗凝藥的使用會(huì)給ESRD患者帶來各種治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；②早透析提前啟用了血管通路或腹膜功能，透支了這一非常有限的資源，給需要長期透析的患者埋下隱患；③透析導(dǎo)致的血壓波動(dòng)、容量負(fù)荷波動(dòng)、心血管不穩(wěn)定性，以及透析過程中的微炎癥狀態(tài)和對機(jī)體代謝的各種影響與許多近期、遠(yuǎn)期透析并發(fā)癥相關(guān)；④早透析對患者殘腎功能的保護(hù)不利；⑤不適當(dāng)?shù)靥嵩缤肝?，?huì)使患者生活質(zhì)量下降，對其本人和家庭的影響巨大；⑥早透析帶來較高的醫(yī)療費(fèi)用，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)增加也是顯而易見的。和腹膜透析相比，早透析的上述弊端在血液透析中表現(xiàn)的更為突出。

三、晚透析的利弊

2010年以后，早透析的情形發(fā)生了改變，ESRD患者透析時(shí)間提前的趨勢減緩。提前透析有益的觀念受到一系列臨床研究結(jié)果［8－10］的挑戰(zhàn)，這些研究發(fā)現(xiàn)早透析并未延長ESRD患者的生存時(shí)間，甚至可能有害。一項(xiàng)納入了108．1萬患者的薈萃分析顯示，早透析患者的全因病死率更高，特別是血液透析患者［10］。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)比較了早透析組［eGFR10～14 ml·min－1·（1．73 m2）－1］和晚透析組［eGFR5～7 ml·min－1·（1．73 m2）－1］患者的病死率、心血管事件、感染事件和透析并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)2組患者的生存率與不良事件發(fā)生率沒有顯著差異，無法證實(shí)提前進(jìn)入透析可以改善ESRD患者的預(yù)后；老年人早透析［eGFR＞10 ml·min－1·（1．73 m2）－1］組的病死率和住院率反較晚透析［eGFR＜10 ml·min－1·（1．73 m2）－1］組高［11］。

晚透析的益處：①在確保ESRD患者安全的前提下，延遲透析治療的啟動(dòng)時(shí)間可避免不必要的透析治療風(fēng)險(xiǎn)乃至死亡風(fēng)險(xiǎn)；②可以保護(hù)患者有限的血管通路或腹膜功能；③使直接由透析引起的透析并發(fā)癥延后發(fā)生；④使ESRD患者的生活質(zhì)量盡可能晚些下降；⑤減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用對患者家庭、對社會(huì)的意義和價(jià)值亦毋庸置疑。

晚透析的弊端：主要在于可能置ESRD患者于危險(xiǎn)狀態(tài)。即使患者病情穩(wěn)定，尿毒癥臨床癥狀不明顯，亦不宜過晚透析。ESRD患者的病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，在某些誘因如感染、脫水、用藥不當(dāng)、外傷、手術(shù)出現(xiàn)時(shí)，患者病情可能迅速發(fā)生變化，甚至出現(xiàn)危及生命的狀況。腎功能損害越嚴(yán)重、GFR越低，上述風(fēng)險(xiǎn)越大。前述“早透析的益處”反轉(zhuǎn)成為晚透析的弊端。晚透析增加了急診透析、臨時(shí)透析的概率，患者病情變化時(shí)倉促啟動(dòng)透析，大大增加了透析相關(guān)和疾病相關(guān)的各種風(fēng)險(xiǎn)，加速殘腎功能的丟失。對于病情穩(wěn)定、有條件得到腎臟病?？漆t(yī)師的及時(shí)診治和密切隨訪的患者，若是依從性差，亦須謹(jǐn)慎考慮透析開始的時(shí)間，不宜過晚。

四、總結(jié)

ESRD患者的透析時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2015年以后，在國內(nèi)外形成的基本共識(shí)是，不以單純的腎功能或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)作為開始透析的標(biāo)準(zhǔn)。在CKD患者病情發(fā)展進(jìn)入CKD4期以后，應(yīng)該由腎病?？漆t(yī)師進(jìn)行診治、評估、教育、隨訪，綜合判定是否、何時(shí)開始透析治療。ESRD透析時(shí)機(jī)的確定，主要依據(jù)患者有無尿毒癥相關(guān)癥狀和體征，包括非透析治療難以糾正的高血壓、心血管病變、代謝異常、容量負(fù)荷過多等；eGFR5～9 ml·min－1·（1．73 m2）－1是重要的參考指標(biāo)。對于存在高危因素的ESRD患者［12－16］，包括嚴(yán)重的心腦血管病變、GFR短期內(nèi)快速下降、容量負(fù)荷重、進(jìn)展性營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能障礙等，宜權(quán)衡利弊，及時(shí)啟動(dòng)維持性透析治療。透析開始的早或晚，是相對而言，過早、過晚透析各有利弊?！斑m時(shí)透析”是理想的目標(biāo)，對于具體患者應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化選擇原則，以患者的獲益最大、風(fēng)險(xiǎn)最低為基本原則來確定合適的透析時(shí)機(jī)和最佳透析方案；患者的年齡、原發(fā)病（是否DN）、依從性、心理因素、家庭的支持等，都會(huì)影響到透析時(shí)機(jī)的選擇。以腹膜透析作為啟動(dòng)腎臟替代治療的首選，對減少透析初期的并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)殘腎功能更為理想，腹膜透析的居家治療模式對患者的生活質(zhì)量和心理學(xué)的影響也更具優(yōu)勢。eGFR作為確定透析時(shí)機(jī)的指標(biāo)雖然不完美，特別是那些肌肉組織少、水負(fù)荷重、高齡、衰弱的ESRD患者的檢測誤差更大，但是在臨床實(shí)踐中因其簡便易測、廣泛普及，可重復(fù)、可對照、可隨訪，依然是重要的參考指標(biāo)，但不能作為唯一的決定參數(shù)。期待在不久的將來，可以采用eGFR結(jié)合其他能夠更為準(zhǔn)確反映腎臟功能的生物標(biāo)志物，與主要臨床表現(xiàn)一起，更加精準(zhǔn)地判定ESRD患者合適的透析時(shí)機(jī)。

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2017－05－12）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．07．001

200052 上海，解放軍第八五醫(yī)院腎臟病中心