腔鏡下新生兒膈疝修補術

吳曄明

腔鏡下新生兒膈疝修補術

吳曄明

膈疝是一種嚴重的新生兒先天性膈肌發(fā)育異常。手術修補缺損是治療本病的最終有效手段。但由于先天性膈疝常伴有其他畸形的高發(fā)生率，尤其是肺發(fā)育不全和潛在可逆性肺高壓，對治療和預后有較大的影響，也給手術修補膈疝的時機和途徑帶來困惑。傳統(tǒng)手術方法有經(jīng)胸或經(jīng)腹開放性手術修補膈疝。自1995年Van der Zeo DC和Bax MM［1］與Silen ML等［2］分別幾乎同時報道腹腔鏡和胸腔鏡修補先天性膈疝后，該技術在臨床迅速得到認同和推廣。其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快和手術切口具有美容效果也得到認同。國內(nèi)李龍團隊于2006年首先報道了腹腔鏡手術修補兒童膈疝［3］。我們團隊自2004年開始鏡下手術修補兒童膈疝［4］，目前已將腔鏡下修補先天性膈疝作為手術的首選途徑。但至今對新生兒膈疝的鏡下修補仍具有挑戰(zhàn)性和存在爭議［5，6］。本文結合文獻就該手術中值得注意的一些問題進行探討。

一、新生兒膈疝腔鏡手術指征

鏡下膈肌手術修補的優(yōu)點已被臨床廣泛認同，但由于鏡下手術仍存在一定的局限性，如操作空間受限、對操作技能要求更高、術中觸覺消失、CO2氣胸氣腹對新生兒血氣動力學的影響及患兒可能存在的合并畸形都可能對腔鏡下完成手術造成困難。大多數(shù)作者認為對手術指征的嚴格掌握可有效提高鏡下手術成功率，降低術后復發(fā)率。美國Yang EY等［7］于2005年對新生兒膈疝胸腔鏡手術提出了兩項選擇標準:解剖學上影像學檢查中胃位于腹腔內(nèi);生理學上患兒沒有肺高壓的臨床表現(xiàn)，無需輔助呼吸支持或僅需低水平的呼吸支持。研究顯示經(jīng)過這兩項指標的選擇，可有效提高手術成功率，減少并發(fā)癥，認為手術成功率可隨更嚴格的標準而提高。他的同期新生兒膈疝病例僅有8/30(27%)符合標準。也有作者提出應將孕齡、出生體重、出生時是否立即需呼吸支持等因素納入腔鏡手術選擇指征，以進一步提高手術成功率。2009年法國Ferreira等［8］進一步提出了選擇腔鏡手術對患兒心肺功能的具體要求:心肺情況穩(wěn)定至少24 h以上;不依賴呼吸支持或不依賴加壓呼吸;SO2＞90%;呼吸支持呼吸壓峰值＜24 cmH2O;吸入氧溶度＜40%;呼吸末壓力3～4 cmH2O。對于CO2分壓＞60 mmHg，存在酸中毒(pH＜7.25)，有持續(xù)肺高壓、伴嚴重畸形、大的膈肌缺損(需補片)、產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)肝位于胸腔、嚴重肺發(fā)育不良等，建議選擇開放手術。Jancelewicz T等［9］將病人的選擇條件設為:足月、體重＞1.5 kg;無肺高壓;無需吸氧或僅需少量吸氧;肝臟未疝入胸腔。

新華醫(yī)院在過去10多年中對新生兒膈疝是否選擇腔鏡手術的術前評估中主要考慮以下因素:患兒全身發(fā)育情況(孕齡、體重、肺發(fā)育情況)及是否存在嚴重合伴畸形(嚴重心血管畸形和消化道畸形)。回顧性分析開放組和腔鏡組膈疝患兒的術后死亡率發(fā)現(xiàn)開放組明顯高于腔鏡組，而死亡的主要原因仍與合伴畸形和嚴重并發(fā)癥有關。

二、手術時機的選擇

對于新生兒膈疝的腔鏡手術如同傳統(tǒng)開放手術一樣也存在手術時機選擇的問題。由于膈肌缺損，腹腔內(nèi)組織進入胸腔，并對肺造成壓迫，出生后隨著腸道氣體的進入，這種壓迫可能進一步加重。因此，在上世紀八十年代以前，新生兒膈疝被認為需要急診手術，盡早回納疝入胸腔的臟器，避免對肺的壓迫。隨著對影響膈疝預后機制的認識，目前已普遍認為膈疝是一種生理性急診，而非外科學急診，應先進行內(nèi)科治療，改善患兒的整體情況，而不是急于解剖上修復膈肌缺損。并且早期手術打擊對呼吸功能存在潛在危害的證據(jù)不斷增多。延遲手術對于患兒呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定、肺高壓的緩解和肺的進一步發(fā)育均有幫助，也有助于提高手術成功率、減少并發(fā)癥和降低復發(fā)率，但手術修補膈肌的最佳時機仍是臨床難于準確把握的問題。

三、胸腔鏡和腹腔鏡膈疝修補的選擇和評價

傳統(tǒng)開放手術對于選擇經(jīng)胸手術還是經(jīng)腹手術大多根據(jù)術者的經(jīng)驗和習慣而定，通常胸外科醫(yī)生會選擇經(jīng)胸手術，普外科醫(yī)生會選擇經(jīng)腹手術，對于合并消化道畸形的患兒通常選擇經(jīng)腹手術。但胸、腹腔鏡手術治療兒童膈疝幾乎被同時報告。各自的微創(chuàng)優(yōu)點也幾乎相同。隨著病例的積累和臨床經(jīng)驗的總結，二者比較的報告也日見增多，其中較具代表性的Ferreire等［8］的多中心總結發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組手術成功率(72%)高于腹腔鏡組手術成功率(58%)。經(jīng)胸途徑的操作空間較腹腔為大、操作相對容易。新華醫(yī)院由早期選擇經(jīng)腹途徑至今已轉為首選經(jīng)胸途徑。CO2氣胸后疝入胸腔的臟器逐漸被回納入腹腔，使操作空間增大，手術視野清晰，手術時間明顯短于經(jīng)腹途徑。對于術前高度懷疑合并消化道畸形的患兒仍選擇腹腔鏡途徑或直接開放手術。

四、腔鏡膈肌修補的操作技巧和手術并發(fā)癥

胸腔鏡下膈疝修補術通常選擇3把Trocar，由于膈肌缺損的部位不同，選擇不同的切口位置對操作帶來便利，避免操作器械與膈肌缺損部成一死角給操作造成困難。我們的經(jīng)驗是，第1把Trocar選擇腋中線第四至五肋間切口進入，CO2氣胸后待空間顯露，視鏡進入觀察判斷膈肌缺損部位后再選擇調(diào)整另兩把Trocar位置。由于新生兒CO2氣胸易于導致高CO2血癥，選擇較低的CO2氣胸壓力可減少對新生兒血氣動力學的影響，通常CO2氣胸壓力為4～6 mmHg，并需加強對患兒血氣的監(jiān)測。膈肌修補用2－0或3－0不吸收線間斷縫合關閉，對于后外側較大膈肌缺損在胸壁部位的修補是操作中的難點，可與接近胸壁處的疝囊囊膜及胸壁處膈肌殘存部位間斷縫合。對于胸壁處無殘存膈肌的患兒可通過胸壁皮下進針繞過相應部位的肋骨與膈肌縫合固定皮下打結。腹腔鏡的困難之處在于臟器回納腹腔后能暴露的空間較小，且回納的臟器極易在慣性和氣腹下進入胸腔，必要時可增加3 mm Trocar進入操作器幫助推壓腹腔內(nèi)臟器。

對于補片的應用，有作者不主張在內(nèi)鏡下進行膈肌補片修補，理由是鏡下補片縫合技術仍不夠完善，會增加手術時間和術后并發(fā)癥的機會。但也有作者提出在膈肌修補張力較大的病例應優(yōu)先考慮補片修補［9、10］。

新生兒膈疝鏡下手術較為常見的并發(fā)癥有操作中的醫(yī)源性臟器損傷，如肝脾損傷、腸管在回納過程或膈肌修補過程中損傷穿孔等。由于新生兒膈疝常伴有肺發(fā)育不良，在呼吸支持正壓通氣下，肺組織的氣壓傷也較常見。CO2氣胸、氣腹使此類患兒的高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、低氧血癥和肺高壓的發(fā)生率提高。因此，術前準備和反復評估患兒尤為重要，將有效減少術中術后并發(fā)癥。Inoue M等［10］認為確保腔鏡手術中的空間是預防臟器損傷的有效措施，在膈肌缺損修補過程中暫停CO2注入對避免高CO2血癥有幫助。

五、術后復發(fā)率

無論腹腔鏡還是胸腔鏡，膈疝修補術后均有一定的復發(fā)率。法國 Ferreira C［8］報告的復發(fā)率達20%(2/10)，美國Yang EY等［7］報告的復發(fā)率為14%(1/7)，而Jancelewicz T等［9］報告術后復發(fā)率高達39%(9/23)。從所有報告分析復發(fā)率與病人的選擇、術者經(jīng)驗技術有很大的關系，嚴格選擇腔鏡手術適應證有助于降低術后復發(fā)率。新華醫(yī)院兒外團隊在過去7年鏡下膈疝修補術的術后復發(fā)率僅4%(2/51)。

針對術后高復發(fā)率，一些作者提出了相關措施有助于術后復發(fā)率的降低:由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術;對縫合有張力的膈肌缺損加用補片;縫線選用非吸收線并采取間斷縫合修補膈肌;靠肋緣的膈肌缺損可采用皮下進針將膈肌與肋骨固定［9、10］。

隨著腔鏡手術的普及和術者經(jīng)驗的累積，腔鏡下手術修補膈肌已成為兒童膈疝的首選手術途徑，但腔鏡下膈肌修補仍有一定的適應指征，嚴格掌握鏡下手術指征將有助于提高手術成功率，減少術后并發(fā)癥和降低復發(fā)率。

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2 Silen ML，Canvasser DA，Kurkchubasche AG，et al．Videoassisted thoracic surgical repair of a foramen of Bochdalek hernia［J］．Ann Thorac Surg．1995，60(2):448—450．DOI: 10．1016/0003—4975(95)00100—Y．

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4 吳曄明，嚴志龍，洪莉．腔鏡下矯治兒童先天性膈肌缺陷24例［J］．臨床小兒外科雜志，2008，7(1):40—42．DOI: 10．3969/j．issn．1671—6353．2008．01．014．Wu YM，Yan ZL，Hong L．24 cases with congential diaphragmatic muscle was treated by endoscope［J］．J Clin PedSur，2008，7(1):40—42．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2008．01．014．

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8 Gomes Ferreira C，Reinberg O，Becmeur F，et al．Neonatal minimally invasive surgery for congenital diaphragmatic hernias:a multicenter study using thoracoscopy or laparoscopy［J］．Surg Endosc，2009，23(7):1650—1659．DOI:10．1007/s00464—009—0334—5．

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10 Inoue M，Uchida K，Otake K，et al．Thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia with countermeasures against reported complications for safe outcomes comparable to laparotomy［J］．Surg Endosc，2016，30(3):1014—1019．DOI:10．1007/s00464—015—4287—6．

2016—12—19)

(本文編輯:王愛蓮 仇 君)

吳曄明．腔鏡下新生兒膈疝修補術［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):15－17．

10．3969/ j．issn．1671—6353．2017．01．005．

Citing this article as:Wu YM．Endoscopic repair surgery for congenital diaphragmatic hernia in neonates［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1):15－17．DOI:10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．005．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．005

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒外科(上海市，200092)，E-mail:wuymsh@163.com