胸腰椎骨折的外科治療研究進展

吳廣煥

（廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 梧州 543002）

胸腰椎骨折的外科治療研究進展

吳廣煥

（廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科，廣西 梧州 543002）

在脊柱生物力學、醫(yī)學影像技術、人工骨等研究不斷深入地推動下，胸腰椎骨折外科治療理念及措施均在不斷發(fā)生變化。胸腰椎骨折外科治療手術方式具有多樣化，且治療效果存在差異性。因此，加強對胸腰椎骨折外科治療研究情況進行深入研究，對胸腰椎骨折治療方案制定的優(yōu)化具有重要意義。

胸腰椎骨折；外科治療；手術；研究

隨著交通業(yè)、現(xiàn)代工業(yè)發(fā)展速度的不斷加快，胸腰椎骨折的發(fā)生率表現(xiàn)出逐年上升的趨勢，其已成為外科臨床治療中一種常見損傷之一。同時，在脊柱節(jié)段中，胸腰段承擔著極為重要的生物學應力，因此胸腰椎骨折表現(xiàn)出較高的發(fā)生率。目前，臨床上主要選用手術方式治療胸腰椎骨折，且諸多臨床應用結果均已證實，手術方式應用于胸腰椎骨折能夠取得更加理想的總體療效，使患者術后得到更好康復。本文主要對胸腰椎骨折外科治療相關研究進行分析、探討，現(xiàn)做如下綜述。

1 手術適應癥

目前，臨床上應用多種方法對胸腰椎骨折患者進行治療，各治療手段在實際應用過程中均存在各自的優(yōu)點和缺陷。選用手術方式對胸腰椎骨折進行治療，可促進骨折導致的畸形得到有效矯正，同時還可使神經(jīng)、脊髓受壓得到有效解除，進而使患者臨床癥狀得到顯著改善，使其神經(jīng)功能得到有效修復。但是在手術治療過程中，適應證的掌握對并發(fā)癥的降低、療效的提高均具有重要意義。胸腰椎骨折患者的手術適應證具體如下：神經(jīng)或脊髓受壓；行保守治療時神經(jīng)功能表現(xiàn)出進行性下降；連續(xù)多發(fā)壓縮骨折，或后凸畸形＞20%，或椎體丟失＞50%；合并有骨折脫位[1]。

2 手術時機

目前，選用手術方式對胸腰椎骨折患者進行治療時，在治療時機的選擇上還尚未形成統(tǒng)一定論。部分學者認為傷后24 h實施手術可促進患者神經(jīng)功能得到更好恢復，但部分學者則認為過早行手術治療存在極大風險性，傷后48～72 h行手術治療可降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，同時可更加全面發(fā)現(xiàn)隱性腹腔臟器損傷。手術時機的選擇應以患者合并傷程度、神經(jīng)功能狀態(tài)實際情況作為根據(jù)，首先對危機患者生命安全的損傷實施救治，然后根據(jù)患者實際病情及手術耐受情況，盡早實施手術治療。劉棟華[2]等研究結果顯示，胸腰椎損傷嚴重的患者，選擇于傷后72 h內(nèi)對其實施手術治療，患者機械通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于超過72h行手術治療的患者。

3 手術方式選擇

目前，臨床上應用于胸腰椎骨折的手術方式主要有前路減壓術、后路復位內(nèi)固定術、融合內(nèi)固定術、減壓融合術等，隨著微創(chuàng)技術發(fā)展速度的不斷加快，微創(chuàng)手術在胸腰椎骨折臨床治療中得到越來越廣泛的應用。各種手術方式在實際應用過程中均是優(yōu)缺點并存。

3.1 經(jīng)前路減壓以及融合內(nèi)固定術

經(jīng)前路減壓為治療胸腰椎骨折的最佳手術方式。經(jīng)前路減壓能夠在不牽動硬脊膜情況下將壓迫脊髓神經(jīng)的組織、骨碎片徹底去除，同時可將骨塊植入中柱、前柱的壓力側，提高植骨塊固定的穩(wěn)固性。前路減壓配合短且有效的內(nèi)固定，對脊柱穩(wěn)定性進行重建，可促進患者術后神經(jīng)功能得到有效恢復。但前路解剖存在復雜性，技術要求較高。諸多報道均指出該種術式操作難度較大，且術后并發(fā)癥較難控制[3]。因此該種術式不作為胸腰椎骨折治療的首選方法。

3.2 后路復位內(nèi)固定及減壓融合術

后路復位內(nèi)固定為外科臨床治療中應用較普遍的一項生物力學優(yōu)勢明顯、療效確切的成熟技術，其應用于脊柱外科治療中能夠取得較為理想的效果。在胸腰椎骨折外科治療方案中幾乎均需應用到該項技術。但是應用該項技術時，固定節(jié)段長度、減壓、融合實施的必要性，目前還尚未得出一致結論。

3.2.1 是否融合問題

在胸腰椎骨折外科治療中，植骨融合為一種有效術式，同時也是目前臨床上應用較多的一種手段。植骨融合可使節(jié)段穩(wěn)定得到有效保持，為實現(xiàn)對癥狀進行有效控制的關鍵。行經(jīng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定能夠取得較為理想的穩(wěn)定作用，但長期隨訪結果顯示該種術式還存在較高的失敗率，因此須同時行植骨融合[4]。為了保證治療效果，在實施脊柱手術過程中還需盡量減少脊柱融合數(shù)，使運動節(jié)段盡可能得到保存。許多報道指出，在胸腰椎骨折外科治療中，未融合時，患者脊柱運動節(jié)段能夠得到最大限度的保存，供骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。

3.2.2 長、短節(jié)段固定問題

在胸腰椎骨折患者中，有超過一半的不穩(wěn)定骨折患者需實施內(nèi)固定使受損節(jié)段能夠維持正?；顒?。在內(nèi)固定技術中，釘棒系統(tǒng)為使用最普遍的工具的，但是選用短節(jié)段還是長節(jié)段固定還有待于進一步加強研究。沈鵬[5]等報道指出，長節(jié)段固定術的應用可使患者術后生活質(zhì)量得到很大程度提高，且可使融合術后鄰近節(jié)段發(fā)生退變風險得到有效降低。但長節(jié)段固定存在創(chuàng)傷大、出血量多等缺點。后路短節(jié)段內(nèi)固定術可使患者臨床癥狀得到更好改善，使脊柱穩(wěn)定性得到良好重建，進而能使患者術后活動能力得到大大提高。李景峰[6]等將短節(jié)段固定應用于胸腰椎骨折患者治療中，術后患者解剖復位效果較為理想，神經(jīng)功能得到較大程度的提升，但有部分患者術后出現(xiàn)椎體塌陷、螺釘斷裂等，內(nèi)固定植入失敗。由此可見，目前，長、短節(jié)段固定技術的應用均存在各自的優(yōu)缺點，在手術方案制定過程中，須根據(jù)患者實際情況選擇，且術者須熟練掌握局部解剖特點，只有這樣才能保證手術治療能夠取得理想效果。

3.2.3 減壓指征問題

骨折塊突入椎管是導致胸腰椎骨折患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的主要原因。因此，在對患者實施外科治療過程中，通常選用椎管減壓方式將骨折塊去除。但骨折塊占位率是否與患者神經(jīng)功能障礙相關以及實施減壓的具體指征均尚未明確。因此，在對胸腰椎骨折患者實施外科手術治療過程中是否需行減壓仍存在爭議。管禮安[7]等研究結果顯示，骨折塊占位＞椎管橫截面積1/2時，患者神經(jīng)損傷概率有顯著增加。相關文獻指出，將骨折發(fā)生后，脊柱畸形角度小于10°，同時椎管殘余面積超過50%作為行椎管減壓的指征，術后可使患者神經(jīng)功能得到更好恢復。多數(shù)學者均一致認為，行椎管減壓的指征為骨折塊占位率超過50%[8]。行椎管減壓指征的把握對手術治療總體效果的提高具有重要意義。

3.3 脊柱微創(chuàng)技術的應用

微創(chuàng)技術應用于胸腰椎骨折治療具有手術時間短、出血量少等優(yōu)點，使患者術后得到更好恢復。隨著技術發(fā)展速度的不斷加快，臨床研究的不斷深入，微創(chuàng)技術得到不斷改進，其應用于外科治療的效果也得到不斷提高。王維霖[9]研究結果顯示，將經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復位內(nèi)固定術應用于胸腰椎骨折臨床治療中，可有效降低術后并發(fā)癥，促進患者術后得到更快康復。諸多臨床研究結果均已顯示，對胸腰椎骨折患者實施微創(chuàng)手術治療，創(chuàng)傷更小，術中失血量更少，對椎旁肌肉造成的損傷更小，術后患者住院時間有明顯縮短[10]。因此，該種手術在臨床應用中越來越受到醫(yī)生及患者的歡迎。微創(chuàng)技術尤其適用于手術耐受較差的老年患者。但是該種術式對術者專業(yè)操作技能及臨床經(jīng)驗具有較高要求，因此臨床應用推廣還存在明顯局限性。

4 結 語

目前，胸腰椎骨折外科治療中手術方式的選擇還存在較大難度，但隨著臨床研究的不斷深入，隨著新技術、新理念的不斷出現(xiàn)，胸腰椎骨折外科治療方案的制定參考資料不斷豐富，進而為手術方案制定科學性的提高提供有效保障。因此，今后還需不斷加強對胸腰椎骨折、脊柱外科手術治療進行更全面、深入的研究。

[1] 劉彥榮.微創(chuàng)附加傷椎經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的療效及安全性探討[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2017,02(27):111-112.

[2] 劉棟華.不同手術方法治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折療效對比[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2017,38(01):71-72.

[3] 張錦洪,殷國勇,曹曉建,等.開放手術與微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折的療效對比[J].脊柱外科雜志,2015,13(06):364-365.

[4] 朱建福,王曉露,劉壽坤,等.經(jīng)椎旁肌間隙和后正中入路手術治療胸腰椎骨折術后早期疼痛的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2016,31(01):10-11.

[5] 沈鵬,段佳忠.微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘固定手術治療胸腰椎骨折的效果評價[J].中華全科醫(yī)學,2016,14(05):727-728.

[6] 李景峰,徐振華,陳廖斌,等.椎旁肌入路聯(lián)合后正中入路手術治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(03):263-264.

[7] 管禮安,譚永超,成業(yè)東.胸腰椎骨折分型及開放性手術治療的研究進展[J].頸腰痛雜志,2016,37(04):336-337.

[8] 曹興,楊渝勇,曹國永,等.膨脹式椎體成形術手術系統(tǒng)結合高粘度骨水泥治療老年性胸腰椎骨折的臨床觀察[J].臨床與病理雜志,2016,36(01):25-26.

[9] 王維霖.不同手術時機治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的臨床研究[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2016,14(01):55-56.

[10] 陳詩強,熊文華,張松生,等.2種椎弓根釘內(nèi)固定術治療爆裂與脫位型腰椎骨折手術效果的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2015,30(09):923-924.

本文編輯：吳玲麗

R683.2

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ISSN.2095-8242.2017.018.3548.02