胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床觀(guān)察

張廣敬，張 康，劉計(jì)寬，裴寶祥

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)寧 272001）

胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑嘏R床觀(guān)察

張廣敬，張 康，劉計(jì)寬，裴寶祥

（山東省濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胸外科，山東 濟(jì)寧 272001）

目的 探討胸腔鏡輔助肋骨內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑氐寞熜А７椒?2013年7月～2016年12月對(duì)53例胸部外傷導(dǎo)致多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑厝橄滦行厍荤R探查、肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位爪形肋骨接骨板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 肋骨骨折均得到有效固定，術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，患者半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作。肋骨固定3～18根，使用接骨板3～17個(gè)，平均（5.2±3.4）。術(shù)后復(fù)查胸部CT三維重建顯示肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位良好，無(wú)松動(dòng)移位，患側(cè)與固定前相比胸廓塌陷畸形糾正。53例隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，肋骨接骨板無(wú)松動(dòng)、斷裂，無(wú)明顯并發(fā)癥。結(jié)論 胸腔鏡輔助肋骨接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑匦Ч麧M(mǎn)意，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡手術(shù)；多發(fā)性肋骨骨折；肋骨接骨板；血?dú)庑?；連枷胸

胸部外傷多發(fā)肋骨骨折尤其是多根多處肋骨骨折容易并發(fā)血胸或血?dú)庑?，可形成胸壁軟化及連枷胸引起反常呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸功能，可導(dǎo)致患者呼吸、循環(huán)的功能障礙及衰竭。傳統(tǒng)的治療方法傾向于保守治療[1-2]，然而保守治療起效慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。2013年7月～2016年12月，我院在胸腔鏡輔助下手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折合并血?dú)庑?3例，治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

2013年7月～2016年12月間我院治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊?3例，男44例，女9例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胸部CT檢查證實(shí)為多發(fā)肋骨骨折合并血胸或血?dú)庑?。骨折均?根（處）以上。肋骨骨折病因：車(chē)禍傷29例，墜落傷13例，鈍物傷11例。28例因血?dú)庑匦g(shù)前放置胸腔閉式引流，6例因創(chuàng)傷嚴(yán)重致連枷胸導(dǎo)致呼吸衰竭術(shù)前采用呼吸機(jī)支持。其中單側(cè)肋骨骨折35例、雙側(cè)18例。肋骨骨折數(shù)4～18根，多根多處肋骨骨折36例。均合并血胸或血?dú)庑?、肺挫傷，合并肩胛骨骨?1例，鎖骨骨折18例，顱腦外傷14 例，腹腔臟器損傷10例（脾切除1例），四肢骨折9例。受傷后5～33天手術(shù)，平均（11.4±5.5）天。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定材料

采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的純鈦肋骨接骨板及專(zhuān)用施夾鉗。

1.2.2 術(shù)前檢查及處理

所有患者術(shù)前常規(guī)行胸部CT掃描并骨骼三維重建，明確肋骨骨折及胸內(nèi)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血?dú)庑厍闆r，全身?xiàng)l件允許時(shí)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)查體胸壁明顯壓痛點(diǎn)、骨擦感觸及處及影像學(xué)提示在體表標(biāo)記；麻醉方式采用全身麻醉。切口選擇以標(biāo)記處為中心，適當(dāng)取縱向、斜行切口；切口長(zhǎng)度、個(gè)數(shù)根據(jù)肋骨骨折數(shù)目及部位而定。逐層切開(kāi)分離肌層，盡量避免切斷肌肉，充分暴露肋骨骨折端。取切口中間位置肋間隙或放置胸腔引流管切口肋間隙為胸腔鏡觀(guān)察孔置入胸腔鏡，進(jìn)一步探查肋骨骨折的部位程度并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以便探查胸腔內(nèi)損傷情況，吸除胸腔積液，吸痰充分脹肺，檢查修補(bǔ)損傷的肺組織、膈肌等。肋骨固定采用重點(diǎn)固定法，即固定主要的支撐肋骨，以消除連枷胸及胸壁塌陷為限。暴露需要固定肋骨的斷端，適當(dāng)剝離肋骨上下緣的肋間肌，分離肋骨斷端兩側(cè)的骨膜2.0 cm左右，注意保護(hù)肋間血管神經(jīng)，給予解剖復(fù)位。術(shù)中應(yīng)根據(jù)骨折肋骨的寬度及弧度，選擇相應(yīng)型號(hào)的肋骨接骨板。先將肋骨接骨板彎曲塑形以順應(yīng)肋骨走行的方向，扣壓并緊貼于解剖復(fù)位的肋骨骨折兩側(cè)斷端，應(yīng)用專(zhuān)用施夾鉗將接骨板的4對(duì)爪腳鉗夾，使爪腳內(nèi)收而抱緊肋骨，完成骨折固定，注意檢查骨折固定有無(wú)松動(dòng)。術(shù)后放置胸腔閉式引流管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)和療效標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀(guān)察指標(biāo)

（1）手術(shù)的安全性及圍手術(shù)期死亡率；（2）手術(shù)的一般資料包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、輸血處理情況、術(shù)后并發(fā)癥（如術(shù)后出血、肺部感染、胸腔感染、切口感染及呼吸衰竭等）；（3）手術(shù)后隨訪(fǎng)恢復(fù)情況。

1.3.2 臨床療效評(píng)價(jià)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）優(yōu)：無(wú)胸痛、呼吸平穩(wěn)。影像學(xué)檢查提示：胸廓雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，肋骨骨折對(duì)位良好；（2）良：無(wú)胸痛、呼吸平穩(wěn)。影像學(xué)檢查提示：胸廓基本對(duì)稱(chēng)，肋骨骨折對(duì)位較好；（3）可：輕微胸痛。影像學(xué)檢查提示：胸廓稍有塌陷或不對(duì)稱(chēng)，少數(shù)肋骨骨折對(duì)位差，移位在3 mm以?xún)?nèi)；（4）差：胸痛，肋骨骨折移位明顯，移位在3 mm以上。

2 結(jié) 果

經(jīng)治療全組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間108～235 min，平均（133.6±14.1）min。術(shù)中平均出血量為117 ml，無(wú)術(shù)中輸血。術(shù)中探查見(jiàn)肺表面裂傷9例，位于肋骨骨折錯(cuò)位明顯處，給予修補(bǔ)。合并膈肌挫裂傷5例、膈肌破裂2例，均予修補(bǔ)。合并局限性肺內(nèi)血腫1例應(yīng)用直線(xiàn)切割縫合器行肺楔形切除。肋骨固定3～18根，平均（5.6±4.3）根，使用接骨板3～17個(gè)，平均（5.2±3.4），肋骨骨折均得到有效固定，共計(jì)使用爪形接骨板275個(gè)，平均每人5.2（275/53）個(gè)。

全組患者圍手術(shù)期無(wú)死亡，術(shù)后無(wú)活動(dòng)性胸腔內(nèi)出血及呼吸衰竭發(fā)生。術(shù)后手術(shù)切口愈合不良3例，經(jīng)換藥痊愈。胸腔感染1例，經(jīng)二次手術(shù)廓清痊愈。全組患者術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，胸壁軟化消失，術(shù)前需用呼吸機(jī)輔助通氣的順利拔管脫機(jī)。臨床療效評(píng)價(jià)評(píng)定優(yōu)良率100%，其中達(dá)到優(yōu)秀為85%（45/53）。經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)6～36個(gè)月，平均（12.6±8.7）月，患者半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作，無(wú)排異反應(yīng)等明顯并發(fā)癥。復(fù)查胸部CT三維重建或胸部拍片顯示肋骨接骨板內(nèi)固定區(qū)肋骨復(fù)位良好，無(wú)松動(dòng)、斷裂、移位，經(jīng)內(nèi)固定治療后胸壁穩(wěn)定，胸壁畸形均矯正滿(mǎn)意。

3 討 論

多發(fā)肋骨骨折可導(dǎo)致胸壁完整性喪失，引起胸壁軟化、連枷胸致反常呼吸運(yùn)動(dòng)；多發(fā)肋骨骨折斷端錯(cuò)位重疊可刺激、牽拉、卡壓肋間神經(jīng)，引起胸壁劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的呼吸及有效咳嗽排痰；同時(shí)肋骨骨折斷端會(huì)刺破胸膜、肺組織、膈肌等，造成肺挫傷、血胸、氣胸、膈疝等，直接影響肺功能。有效胸壁固定、止痛、防治胸部并發(fā)癥的出現(xiàn)是胸部外傷治療的首要目的。多發(fā)肋骨骨折保守治療一般恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征危及生命。本組患者經(jīng)手術(shù)治療肋骨骨折均得到有效固定，術(shù)后疼痛、呼吸困難等癥狀均有明顯改善，胸壁軟化消失，有助于需用呼吸機(jī)輔助通氣的患者擺脫機(jī)械通氣。經(jīng)隨訪(fǎng)術(shù)后3月胸部損傷均基本恢復(fù)。本研究結(jié)果表明：肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定治療可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，復(fù)位穩(wěn)定可靠，恢復(fù)了胸廓完整性和穩(wěn)定性，盡早消除了反常呼吸及骨折斷端的異常刺激，有效緩解胸部疼痛，可減輕患者痛苦，利于咳嗽排痰，促進(jìn)早期肺復(fù)張，早期下床活動(dòng)，恢復(fù)正常呼吸功能，從而縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)。特別是合并有血胸、血?dú)庑鼗蛴行厍慌K器損傷的患者，在行肋骨內(nèi)固定手術(shù)同期胸腔鏡探查行血腫積液清除、肺破裂修補(bǔ)、膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)等，可避免遺漏同時(shí)存在的合并傷，減少肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；颊吆喜⒂衅渌剖业募膊r(shí)，由于胸部的情況在最短的時(shí)間內(nèi)得以治療，使得其它疾病的救治更及時(shí)，為患者的綜合治療贏得了時(shí)間。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)有利于減輕手術(shù)對(duì)患者的二次創(chuàng)傷及降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)本組治療經(jīng)驗(yàn)我們手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇傷后5～14天[3]，經(jīng)觀(guān)察5天后可排除活動(dòng)性血胸、氣胸等需急診剖胸探查的情況，也可觀(guān)察有無(wú)頭部、腹部等其他嚴(yán)重合并傷需及時(shí)急診手術(shù)處理的情況。對(duì)于有連枷胸和（或者）嚴(yán)重肺挫傷甚至創(chuàng)傷性休克及呼吸衰竭的患者應(yīng)首先進(jìn)行積極搶救治療，可用呼吸機(jī)支持，需要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)暫時(shí)引流血?dú)庑兀颊卟∏樵试S時(shí)再行肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定及胸腔鏡胸腔探查進(jìn)一步處理血?dú)庑睾托貎?nèi)損傷。

手術(shù)切口入路選擇及骨折內(nèi)固定操作技巧：手術(shù)切口入路的選擇依肋骨骨折部位而定，原則是切口以主要嚴(yán)重骨折部位為中心，根據(jù)術(shù)前胸壁骨骼CT三維重建檢查及體檢，選擇骨折的中間位置，可采取縱向、斜形、弧形等切口，探明骨折范圍后再適當(dāng)延長(zhǎng)切口。盡量少離斷肌肉鈍性分離，暴露骨折端，減少神經(jīng)、血管損傷。對(duì)于多根多處肋骨骨折的患者手術(shù)最主要是恢復(fù)胸廓的功能完整，固定錯(cuò)位明顯、傷情嚴(yán)重的骨折，減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)前常規(guī)行多層螺旋CT檢查并行胸壁骨骼三維重建，建立肋骨骨折的立體圖像，利于準(zhǔn)確評(píng)估肋骨骨折的位置、錯(cuò)位情況，利于切口的部位選擇、肋骨骨折固定的數(shù)目方法。

肋骨骨折內(nèi)固定材料的選擇：目前肋骨骨折內(nèi)固定的方法材料很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)[4-5]。本組采用的是純鈦?zhàn)π卫吖墙庸前澹杉冣佒瞥刹馁|(zhì)輕生物相溶性好?？筛鶕?jù)肋骨骨折的位置、外形、弧度等選擇合適的接骨板，使其與肋骨表面緊密貼合，可使骨折解剖復(fù)位，重建胸廓外形及功能。多點(diǎn)環(huán)繞肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力使骨折端抗扭及抗彎作用強(qiáng)，不易變形旋轉(zhuǎn)移位，利于患者術(shù)后拍背、咳痰及早期下床活動(dòng)。本組患者經(jīng)術(shù)后回訪(fǎng)復(fù)查半年內(nèi)均基本康復(fù)，可正常生活勞作，肋骨接骨板無(wú)松動(dòng)、移位及排異反應(yīng)。

電視胸腔鏡的應(yīng)用：相比常規(guī)手術(shù)電視胸腔鏡能夠提供良好的照明，可直觀(guān)清晰全面探查胸腔深部和細(xì)微之處，了解心、肺、膈肌、縱膈等器官的損傷部位、程度，避免傷情遺漏。并在胸腔鏡下輔以小切口進(jìn)行清除胸腔積血積液，吸痰脹肺，修補(bǔ)肺組織、膈肌等臟器損傷。避免了因常規(guī)開(kāi)胸視野局限需延長(zhǎng)或增加手術(shù)切口造成的創(chuàng)傷。同時(shí)胸腔鏡的使用能夠幫助確定肋骨骨折具體部位、數(shù)量及嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)肋骨骨折內(nèi)固定的效果及肋間血管神經(jīng)的損傷，可降低術(shù)后胸腔內(nèi)出血、積液的發(fā)生。本組患者經(jīng)胸腔鏡探查發(fā)現(xiàn)了肺部合并的損傷并進(jìn)行了修補(bǔ)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)了合并的膈肌挫裂傷、膈肌破裂的情況，避免了漏診誤治。

綜上所述，胸腔鏡輔助肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折合并血?dú)庑夭僮骱?jiǎn)便、創(chuàng)傷小、安全有效、治愈率高，相比傳統(tǒng)的保守治療或開(kāi)胸手術(shù)縮短了恢復(fù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

[1] 何鵬編著.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].北京∶人民軍醫(yī)出版社,2002∶3.

[2] 張志庸主編.胸外科醫(yī)師臨床實(shí)用手冊(cè)[M].北京∶人民軍醫(yī)出版社,2009∶98-99.

[3] 姜格寧等譯.胸外科疑難病癥診斷決策[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2012∶369.

[4] 徐 靖,許國(guó)安,方向明,等.微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(1)∶64-66.

[5] Bottlang M,Helzei I,Long WB,et al.Anatomically contoured plates for fxation of fb fractures.J Trauma,2010,68(3)∶611-615.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.35.6771.02