急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及技術(shù)探討

李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科， 北京 100053)

專家論壇

急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及技術(shù)探討

李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普外科， 北京 100053)

急性胰腺炎病情復(fù)雜多變，早期以非手術(shù)治療為主，但是早期針對(duì)急性胰腺炎的某些病因，需及時(shí)行外科干預(yù)，以控制其發(fā)病病因。而在急性胰腺炎發(fā)病中后期，針對(duì)局部并發(fā)癥，討論了外科治療的時(shí)機(jī)，對(duì)經(jīng)皮穿刺置管引流和視頻輔助微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了探討。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)孰優(yōu)孰劣、如何合理選擇視頻輔助微創(chuàng)技術(shù)等方面目前還存有爭(zhēng)議，今后需進(jìn)行更深入的研究。

胰腺炎； 外科手術(shù)； 治療

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是外科常見(jiàn)急腹癥，大多數(shù)患者可自愈，但是仍有約20%的AP患者會(huì)合并胰腺壞死、胰周積液、假性囊腫等局部并發(fā)癥，或者出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，病死率很高。近年來(lái)，隨著研究和認(rèn)識(shí)的不斷深入，AP的診斷與治療趨于規(guī)范化。同時(shí)由于治療新技術(shù)、新理念的不斷涌現(xiàn)，使得AP的外科治療成為當(dāng)前充滿爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

1 AP定義更新

2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組頒布了《急性胰腺炎診治指南(2014)》[1]，其在AP的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度分級(jí)、局部并發(fā)癥定義等方面均進(jìn)行了更新。此版指南將AP按不同嚴(yán)重程度分為輕癥、中重癥和重癥3個(gè)等級(jí)；病程分為早期(發(fā)病2周)、中期(發(fā)病2～4周)和后期(發(fā)病4周以后)；局部并發(fā)癥則更新為4種：急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis,WON)和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst,PP)。這些定義的更新及概念的明確構(gòu)成了包括外科治療在內(nèi)的AP規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。

2 AP發(fā)病早期的外科治療

AP發(fā)病早期以全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，治療的重點(diǎn)是穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境以及器官功能的支持和保護(hù)。因此這一階段的治療以非手術(shù)治療為主，這一觀點(diǎn)已成為國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南的共識(shí)[1-3]。但若在AP發(fā)病的早期出現(xiàn)特定的情況，仍然需要外科干預(yù)。

2.1 AP發(fā)病早期針對(duì)病因的外科治療 祛除病因是AP早期治療的重要內(nèi)容。在諸多病因中，膽石癥是國(guó)內(nèi)AP的主要病因。這類膽源性AP患者如果合并膽道梗阻和膽道感染，應(yīng)盡快采取措施解除膽道梗阻，控制感染。解除膽道梗阻的手段主要包括經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和外科手術(shù)，其中ERCP是公認(rèn)的首選治療方式[1-3]。但是當(dāng)存在ERCP禁忌證或技術(shù)難以達(dá)到時(shí)，必須通過(guò)外科手術(shù)引流膽道。而對(duì)于未合并膽道梗阻和膽道感染，或者僅為一過(guò)性膽道梗阻的膽源性AP患者，則無(wú)需ERCP或外科處理。其他原因?qū)е碌腁P，如甲狀旁腺腺瘤繼發(fā)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起高鈣血癥導(dǎo)致AP發(fā)作時(shí)，一旦確診，應(yīng)盡快手術(shù)切除甲狀旁腺腫瘤。只有在祛除高鈣血癥的根本原因的基礎(chǔ)上，AP才能夠得到緩解。

2.2 腹腔室隔綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的外科治療 AP常常合并腹腔內(nèi)壓力升高。過(guò)高的腹壓會(huì)對(duì)心、肺、腎、腦等一系列重要器官產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)功能障礙或衰竭。按照世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(huì)的定義[4]，當(dāng)腹內(nèi)壓升高超過(guò)20 mm Hg并導(dǎo)致器官功能衰竭即為ACS。只有有效的降低腹壓，才能避免ACS以及其帶來(lái)的一系列嚴(yán)重器官功能衰竭的后果。目前通過(guò)積極地非手術(shù)治療，如胃腸減壓、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、穿刺引流腹腔積液、適當(dāng)使用肌松劑、連續(xù)腎臟替代治療等，可以較為有效的降低腹腔內(nèi)壓力，避免或緩解ACS。但是當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效，腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高并且因此導(dǎo)致的器官功能衰竭難以糾正時(shí)，手術(shù)開(kāi)腹減壓是降低腹腔內(nèi)壓力最有效的手段。但是開(kāi)腹減壓后，腹部切口不能馬上縫合關(guān)閉，需要暫時(shí)保持開(kāi)放，用特殊材料(如3L輸液袋、疝補(bǔ)片等)暫時(shí)關(guān)閉腹腔，待腹腔內(nèi)壓力明顯降低，器官功能衰竭恢復(fù)后才能分次或一次性縫合關(guān)閉腹部切口。需要注意的是，開(kāi)腹減壓雖然可以有效治療ACS，但是容易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、消化道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需要謹(jǐn)慎實(shí)施。

3 AP發(fā)病中后期局部并發(fā)癥的外科治療

AP局部并發(fā)癥的定義一方面根據(jù)AP發(fā)病的時(shí)間，另一方面根據(jù)是否混有胰腺、胰周壞死[1]。如果局部并發(fā)癥以胰周液體積聚為主，在發(fā)病4周之內(nèi)稱為APFC，發(fā)病4周之后稱為PP。如果局部并發(fā)癥既有積液且混有壞死組織，在發(fā)病4周之內(nèi)稱為ANC，發(fā)病4周之后稱為WON。

3.1 AP局部并發(fā)癥的手術(shù)指征 無(wú)論哪一種局部并發(fā)癥，如果出現(xiàn)繼發(fā)感染，均是明確的外科手術(shù)指征[1]。對(duì)于未發(fā)生感染的局部并發(fā)癥，如果沒(méi)有明顯的臨床癥狀，可以動(dòng)態(tài)觀察。但是如果出現(xiàn)壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻，或者積液壞死范圍進(jìn)行性增大，則需要及時(shí)外科干預(yù)。除上述情況之外，AP的各種局部并發(fā)癥均可先采取非手術(shù)治療，動(dòng)態(tài)觀察變化。

3.2 胰腺和(或)胰周感染性壞死外科治療 ANC和WON繼發(fā)感染通稱為胰腺和(或)胰周感染性壞死，或被稱為胰腺和(或)胰周壞死繼發(fā)感染，一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致患者全身狀況的進(jìn)一步惡化，引起新發(fā)的器官功能衰竭或加重已存在的器官功能衰竭，這是AP后期主要的致死原因。胰腺和(或)胰周感染性壞死是外科手術(shù)的明確指征，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括開(kāi)腹清除胰腺壞死組織，置管引流，術(shù)后腹腔灌洗以及有計(jì)劃的再次手術(shù)。但是現(xiàn)有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療胰腺壞死繼發(fā)感染病死率高達(dá)11.4%～39.1%。近年來(lái)，為了彌補(bǔ)開(kāi)腹胰腺壞死組織清除手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高的不足，越來(lái)越多的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于WON繼發(fā)感染的治療。目前，常用的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括經(jīng)皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)和視頻輔助微創(chuàng)手術(shù)。

PCD替代開(kāi)腹手術(shù)治療胰腺感染性壞死的報(bào)道最早見(jiàn)于1998年[6]，穿刺可以在超聲或CT引導(dǎo)下實(shí)施，腹膜后入路是首選的穿刺路徑，其次可以選擇經(jīng)腹腔的穿刺入路。2011年發(fā)表的Meta分析[7]顯示，PCD治療胰腺感染性壞死的成功率高達(dá)55.7%，但其中存在發(fā)表偏倚。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[8]顯示PCD可以使35%的患者免于進(jìn)一步手術(shù)處理。PCD的成功率主要與胰腺壞死的比例和積液壞死區(qū)域的不均質(zhì)程度有關(guān)[9]。PCD的優(yōu)點(diǎn)包括：簡(jiǎn)便易行，可以有效緩解局部感染引起的膿毒血癥，有可能避免進(jìn)一步的手術(shù)。此外PCD的另一作用是當(dāng)ANC繼發(fā)感染時(shí)，由于病程尚短，積液壞死均未局限，其與正常組織之間亦無(wú)明確界限，因此手術(shù)范圍難以確定，PCD治療可以有效控制和緩解感染，推遲進(jìn)一步手術(shù)的時(shí)間，符合胰腺壞死清除的“延遲”原則。PCD的不足之處是需要有安全的穿刺入路，置管后可能因壞死組織堵塞造成引流不暢而需要進(jìn)一步處理。

視頻輔助微創(chuàng)胰腺壞死清除手術(shù)是通過(guò)穿刺擴(kuò)張或小切口切開(kāi)建立直達(dá)感染壞死膿腔的工作通道，然后在視頻輔助工具輔助下清除胰腺壞死組織。常用的視頻輔助工具包括腹腔鏡[10-11]、腎鏡[12-13]和各種軟鏡[14-16](胃鏡、膽道鏡等)。各種視頻輔助工具在工作通道的建立方式、設(shè)備的要求、視頻輔助器械視野大小及清晰程度等方面存在差異，不同視頻輔助工具下清除胰腺壞死組織所用的器械也各不相同。由于現(xiàn)有報(bào)道多為回顧性研究，并且視頻輔助微創(chuàng)手術(shù)的成功率與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度密切相關(guān)，因此各種視頻輔助技術(shù)之間相比較目前尚難言孰優(yōu)孰劣?？傮w而言，雖然視頻輔助微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用在降低患者病死率方面尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是其確實(shí)可以減少術(shù)后出現(xiàn)新的器官功能衰竭的比例以及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8,13]。因此在治療胰腺感染性壞死時(shí)，國(guó)外指南[2]將微創(chuàng)技術(shù)推薦為首選。

3.3 PP的外科治療 PP是AP發(fā)病4周后的另一局部并發(fā)癥，是有完整的非上皮性包膜包裹的液體積聚。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，大約50%的PP可以自行吸收，無(wú)需處理，因此無(wú)癥狀的PP無(wú)需特殊處理，動(dòng)態(tài)觀察即可。如果PP進(jìn)行性增大或者出現(xiàn)壓迫癥狀則是明確的外科手術(shù)指征。目前PP的外科處理方式有3種：(1)外引流術(shù)；(2)內(nèi)引流術(shù)；(3)切除手術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要取決于PP的大小、位置、是否與胰管相通。

外引流術(shù)是通過(guò)手術(shù)或穿刺置管將PP內(nèi)的液體引出體外，僅適用于未與胰管相通的PP。但是由于影像學(xué)檢查對(duì)于PP與胰管是否相通難以準(zhǔn)確判斷，因此置管后胰瘺發(fā)生率較高，因此此方法已基本廢棄。

內(nèi)引流術(shù)式處理PP的方法是開(kāi)腹或腹腔鏡下將PP囊壁與胃后壁或十二指腸直接吻合，或與空腸行Roux-Y吻合，使囊液排入消化道，囊腫壁黏連愈合。即使PP與胰管相通，最終也只是形成內(nèi)瘺，不會(huì)引起臨床癥狀。內(nèi)引流術(shù)治療PP安全有效，圍手術(shù)期病死率<5%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～10%，是治療PP的經(jīng)典手術(shù)方式。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，緊鄰胃后壁或十二指腸的PP也可以在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃后壁或十二指腸壁穿刺，然后放置支架管將囊液引流入消化道，達(dá)到與內(nèi)引流手術(shù)類似的效果。內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷很小，不足之處主要是囊腫必須緊鄰胃后壁或十二指腸壁，而且出血是較難處理的并發(fā)癥，并且如果引流不通暢的話也可能會(huì)導(dǎo)致PP繼發(fā)感染。

切除手術(shù)僅可應(yīng)用于位于胰體尾部的PP，即切除包括PP在內(nèi)的胰體尾部。由于內(nèi)引流術(shù)簡(jiǎn)便有效，故此術(shù)式也極少使用。

PP一旦繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)，處理原則與感染性壞死相同。

4 AP其他并發(fā)癥的外科治療

AP的其他并發(fā)癥包括胰瘺、腹腔內(nèi)大出血、消化道瘺等。胰瘺多由胰腺炎癥、壞死導(dǎo)致胰管破裂引起，常常由引流手術(shù)后引流液淀粉酶明顯升高而確診。治療以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，長(zhǎng)期不愈的胰瘺需要內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療。腹腔內(nèi)大出血往往繼發(fā)于胰腺感染性壞死之后，是病死率很高的嚴(yán)重并發(fā)癥，首選的診治手段為血管造影，如能夠明確出血?jiǎng)用}則行栓塞術(shù)，未明確出血部位的應(yīng)予以積極地手術(shù)止血。消化道瘺治療與腸瘺處理原則相同。

5 小結(jié)

AP病情復(fù)雜多變，許多問(wèn)題需多學(xué)科協(xié)作共同處理。目前隨著對(duì)AP認(rèn)識(shí)的不斷深入，外科治療的時(shí)機(jī)、原則和適應(yīng)證等問(wèn)題國(guó)內(nèi)外指南已基本達(dá)成共識(shí)。但是在外科處理的技術(shù)方面，特別是胰腺和(或)胰周感染性壞死的處理方式、微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)孰優(yōu)孰劣、如何合理選擇視頻輔助微創(chuàng)技術(shù)等方面還存在爭(zhēng)議，尚需深入的研究探討。

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引證本文：LI F. Timing and techniques of surgical intervention for acute pancreatitis: consensus and controversy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 32-35. (in Chinese) 李非. 急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及技術(shù)探討[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 32-35.

(本文編輯：葛 俊)

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Timing and techniques of surgical intervention for acute pancreatitis: consensus and controversy

LIFei.

(DepartmentofGeneralSurgery,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Acute pancreatitis has uncertain and complicated conditions, and non-surgical treatment is mainly used during the early stage. However, as for the causes of acute pancreatitis in early stage, timely surgical intervention should be given to control some causes. This article also elaborates on the application of percutaneous drainage and video-assisted minimally invasive surgery. It is pointed out that there are still controversies over the advantages and disadvantages of minimally invasive surgery and conventional laparotomy and how to select video-assisted minimally invasive surgery, and that in depth studies are still needed in future.

pancreatitis； surgical procedures， operative； therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.006

2016-11-01；

2016-11-10。

李非(1961-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事胃腸、胰腺方面的外科研究。

R657.51

A

1001-5256(2017)01-0032-04