張帆辨證論治診治異常子宮出血經(jīng)驗(yàn)淺析

王 菁，張 帆*

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

張帆辨證論治診治異常子宮出血經(jīng)驗(yàn)淺析

王 菁1，張 帆2*

（1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

異常子宮出血是婦科門(mén)診常見(jiàn)病多發(fā)病，導(dǎo)師張帆教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)臨床近40年，對(duì)該病臨床診治經(jīng)驗(yàn)極其豐富，本文通過(guò)2例臨床病例探討導(dǎo)師治療本病臨床經(jīng)驗(yàn)及理法方藥的運(yùn)用。

異常子宮出血；辨證論治；臨床病例

凡超出正常月經(jīng)范疇均屬異常子宮出血，中醫(yī)稱(chēng)之為“崩漏”，婦人經(jīng)血非時(shí)而下為崩，淋漓不盡為漏，長(zhǎng)期發(fā)展可能出現(xiàn)失血性貧血甚至休克、生殖系統(tǒng)感染、子宮內(nèi)膜惡性病變等。在跟師過(guò)程，弟子頗有感悟。

1 病機(jī)重視腎虛不固、瘀血內(nèi)阻

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)崩漏發(fā)病腎虛不固為本，腎主生殖，月經(jīng)的產(chǎn)生為腎所主導(dǎo)，腎稟受父母生命之精和后天水谷精微，腎氣蓄極，天癸漸充既至，月事來(lái)潮；《景岳全書(shū)》云“婦人因情欲房室，致經(jīng)脈不調(diào)者，病在腎經(jīng)”，提出腎虛致經(jīng)亂，腎為沖任之本，若天賦稟弱、房室勞倦、胎產(chǎn)所傷，可引起陰陽(yáng)失和，沖任不固，胞脈失約，經(jīng)血固攝失常，血海蓄溢不能按時(shí)，經(jīng)血急驟而下；腎主藏精，傅青主言：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)出諸腎”，體現(xiàn)腎對(duì)月經(jīng)的生成、施泄有調(diào)節(jié)作用，腎虛藏泄失司，沖任氣血失攝，易致月經(jīng)紊亂，甚至發(fā)為崩漏，任何年齡階段皆可見(jiàn)，患者尤以青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期婦女較多，前者為腎氣未充，后者為腎氣虛衰。標(biāo)實(shí)者多見(jiàn)瘀血內(nèi)阻，《金匱要略》言“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止者……其癥不去故也……?！比~天士言“是因沖、任不能攝血……又有瘀血內(nèi)阻，新血不能歸經(jīng)而下者”，強(qiáng)調(diào)漏下是因瘀阻胞宮，若長(zhǎng)期氣滯、寒凝，血滯生瘀，瘀血內(nèi)阻胞宮，新血不循其道，出現(xiàn)漏下。綜上，腎虛封藏失固與胞宮瘀阻，造成血不歸其經(jīng)行其道，引起崩漏。

2 治療強(qiáng)調(diào)三法并重

丹溪云：“初以塞其流，中以澄其源，末以還其流”。導(dǎo)師辨證施治時(shí)，遵循丹溪塞流、澄源、復(fù)舊治療原則，基礎(chǔ)方選用全國(guó)名老中醫(yī)何成瑤教授經(jīng)驗(yàn)方婦科調(diào)經(jīng)3號(hào)方，隨診治之，在臨床治療上頗取成效，全方君者黃芪、黨參各15 g、白術(shù)、升麻各10 g補(bǔ)氣攝血，升陽(yáng)固本；臣者女貞子、旱蓮草各12 g、熟地黃15 g滋腎養(yǎng)陰，麥冬12 g、金櫻子15 g、五味子、白芍各10 g滋陰養(yǎng)血；佐者益母草30 g、烏賊骨、艾葉炭、炒梔子各15 g、烏藥、茜草各12 g化瘀止血；使者甘草6 g調(diào)和諸藥，全方一同益氣攝血，涼血止血。導(dǎo)師在治療本病首要辨出血急否、虛實(shí)二者，同時(shí)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血滋陰，《傅青主女科》言“止崩之藥須于補(bǔ)陰之中行止崩之法”，崩漏病起突然，氣隨血耗，補(bǔ)陰之法能夠養(yǎng)血生氣，防止暴脫之癥。

臨證暴崩漏下時(shí)，急當(dāng)塞流止血固脫，酌加藕節(jié)炭、煅龍牡、蒲黃炭等，腎虛血崩者，可選二至丸、菟絲子、枸杞、杜仲等充腎氣、固止崩，血瘀引崩者，酌加失笑散、丹參、益母草等化瘀止血。血漸減后，澄源以求因治本，辨證論治，中醫(yī)四診合參結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段，如婦科B超，性激素檢測(cè)、凝血功能、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查尋找病因，排出器質(zhì)性病變后，且據(jù)患者訴求，給予個(gè)體化治療，盡量避免誤診、漏診。血止后，復(fù)舊固本培元，調(diào)經(jīng)善后，脾胃為氣血生化之源，復(fù)舊以補(bǔ)中益氣升提固本為主，恢復(fù)正常周期為根本目的。對(duì)于青春期女性主要因下丘腦—垂體—卵巢軸功能尚未完善，未能形成成熟卵泡并排卵，重視月經(jīng)周期、建立正常排卵機(jī)制成為首要任務(wù)；對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期婦女卵巢功能下降導(dǎo)致異常子宮出血，止血為先，后予周期性孕激素治療，必要時(shí)診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜病變；對(duì)于生育期女性，可能存在子宮肌瘤、子宮腺肌癥、血液疾病、藥物性因素等，完善相關(guān)檢查，若因上述病因引起，首要治療原發(fā)病，若排出上述病因?qū)е潞?，再調(diào)整周期促排卵治療。

3 醫(yī)案列舉

3.1 醫(yī)案一

汪某某，女，46歲，初診：2016-01-20，LMP：2016-01-06，經(jīng)行14天未凈，經(jīng)量漸增，色紅，每日使用衛(wèi)生巾約6～7片，伴腰膝軟而無(wú)力，既往月經(jīng)規(guī)律4～5/28～30天，無(wú)頭暈、目眩、貧血貌，無(wú)潮熱、盜汗、心煩等癥，神清，眠安，舌淡、苔薄白、脈滑細(xì)。西醫(yī)診斷：異常子宮出血（功能性失調(diào)），中醫(yī)診斷：崩漏（腎氣虛型），治療宜補(bǔ)腎益氣止血。方選婦科調(diào)經(jīng)3號(hào)方加減：菟絲子15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子10 g、艾葉炭15 g、梔子15 g、烏藥12 g、金櫻子10 g、烏賊骨15 g、白芍10 g、麥冬12 g、生地15 g、甘草6 g。6劑，1劑/天，3次/天，內(nèi)服，裸花紫珠片增強(qiáng)止血功能，婦樂(lè)片預(yù)防感染。

一周后復(fù)診，訴服藥第2日經(jīng)量明顯減少，服藥第5日經(jīng)凈，后患者查性激素提示卵巢功能減退，未行激素替代療法，囑上述癥狀若復(fù)發(fā)應(yīng)立即就診。

3.2 醫(yī)案二

葛某某，女，26歲，初診：2017-01-13，月經(jīng)來(lái)潮40+天未凈，月經(jīng)紊亂3+年，1±月/2～4月，點(diǎn)滴而出，色黯，每日使用護(hù)墊2張，伴面色萎黃，無(wú)痛經(jīng)、血塊，無(wú)頭暈、心慌等，神倦，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)。4+年慢性腎炎病史，長(zhǎng)期使用激素類(lèi)藥物。婦科B超提示：子宮肌層內(nèi)偏低回聲團(tuán)，考慮肌瘤。西醫(yī)診斷：1.異常子宮出血；2.子宮肌瘤；中醫(yī)診斷：崩漏（血瘀型）治療宜益氣攝血、化瘀止血。方選婦科調(diào)經(jīng)3號(hào)方加減：黃芪18 g、菟絲子15 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、仙鶴草15 g、茜草12 g、益母草30 g、五味子15 g、 梔子15 g、烏藥12 g、金櫻子10 g、烏賊骨15 g、白芍20 g、生地15 g、甘草6 g。6劑，1劑/天，3次/天，內(nèi)服，裸花紫珠片增強(qiáng)止血功能，婦樂(lè)片預(yù)防感染。

二診：2017-01-20，藥后血量明顯減少，色紅，伴面色萎黃，無(wú)頭昏、頭痛等不適，神倦，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)?；颊哧幍懒餮獣r(shí)間較長(zhǎng)，不建議進(jìn)行診斷性刮宮，術(shù)后可能血量增多，造成失血性貧血，西醫(yī)治療首選口服復(fù)方短效避孕藥止血，達(dá)英-35，口服，1片/次，3次/天，中醫(yī)治療宜益氣升陽(yáng)攝血，選補(bǔ)中益氣湯加減，7劑，1劑/天，3次/天。

三診：2017-02-10，訴用藥三天后血止，伴面色萎黃，無(wú)頭昏、頭痛、心慌等不適，神暢，眠安，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)。中醫(yī)治療宜補(bǔ)中健脾，升陽(yáng)益氣，再予原方加減繼服，連續(xù)用藥3月后，上癥未復(fù)發(fā)。3月后隨訪經(jīng)期、量正常。

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A

ISSN.2095-8242.2017.062.12098.02

張帆

王雨辰