南京市屬公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革補(bǔ)償效果評價

唐文熙 夏海鳴 劉奇志 謝 靜 陸憶娟 馬愛霞

1.中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 2.南京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 江蘇南京 210019

公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革(簡稱“價改”)的目標(biāo)是徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，對公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道轉(zhuǎn)為財政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩條。城市公立醫(yī)院價改自2015年試點(diǎn)到2017年9月要求全面落實(shí)，推進(jìn)快速、影響甚廣，取消藥品加成后公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建立及運(yùn)行狀況成為政策重要關(guān)注點(diǎn)。目前，縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償效果實(shí)證研究相對較多，而城市地區(qū)相對缺乏。[1, 2]南京市城市公立醫(yī)院價改2013年在區(qū)一級試點(diǎn)，2015年10月31日開始全市推開，涉及屬地內(nèi)全部公立醫(yī)院，調(diào)價項(xiàng)目共5 900余項(xiàng)，在全國城市中開始較早、推進(jìn)較快、覆蓋較廣。其改革政策設(shè)計目標(biāo)為通過醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償70%～80%，財政補(bǔ)償20%。本文對南京市價改一年后的補(bǔ)償效果進(jìn)行實(shí)證分析，通過比較不同類型醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)償情況，提出進(jìn)一步完善補(bǔ)償方式的建議。

1 資料與方法

評價范圍：南京市屬地內(nèi)參改醫(yī)院共57所，其中省部級16所，市屬12所，區(qū)屬23所，其他6所(包括企業(yè)改制醫(yī)院和精神病院等)。為減少財政來源口徑所造成的偏倚，選取南京市本級醫(yī)院進(jìn)行評價，并排除中醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(中藥未取消加成)，共10所醫(yī)院。

數(shù)據(jù)來源：按月收集各醫(yī)院財務(wù)收支報表，時間范圍為改革前48個月(2011.11—2015.10)及改革后12個月(2015.11—2016.10)。

評價指標(biāo)：藥品收支差率=(藥品收入-藥品支出)/藥品支出*100%，取消藥品加成損失=預(yù)測藥品收支差減去實(shí)際藥品收支差，醫(yī)療服務(wù)收入增長率=醫(yī)療服務(wù)收入的預(yù)測增長與實(shí)際增長速度，財政補(bǔ)償率=財政補(bǔ)償占取消藥品加成損失的比例，醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償率=醫(yī)療收入增長額占取消藥品加成損失的比例，綜合補(bǔ)償率=財政補(bǔ)償率+醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償率。值得說明的是，目前關(guān)于醫(yī)療服務(wù)收入沒有統(tǒng)一的定義，本研究采用國務(wù)院醫(yī)改辦公立醫(yī)院綜合改革評價方案中的計算公式：醫(yī)療服務(wù)收入=醫(yī)療收入-(藥品收入+衛(wèi)生材料收入+檢查收入+化驗(yàn)收入)。

評價方法：采取改革前后對照方式。采用間斷時間序列模型(Interrupted Time Series, ITS)對改革后各月“非改革”狀態(tài)下各指標(biāo)水平進(jìn)行預(yù)測，以構(gòu)建反向事實(shí)；以改革后各指標(biāo)“實(shí)際值—預(yù)測值”作為改革“凈效果”。采取簡單線性間斷時間序列模型，結(jié)構(gòu)如下：

y=β0+β1×x1+β2×x2+β3×x3+ε

其中y為本研究主要觀測指標(biāo)。x1為改革前時間序列，賦值1,2,3…48；x2為改革變量，改革前令x2=0，改革后令x2=1；x3為改革后的時間序列，賦值49,50…60。β0為常數(shù)項(xiàng)，代表改革前觀測指標(biāo)水平；β1為改革前觀測指標(biāo)變化趨勢；β2為改革實(shí)施時觀測指標(biāo)的瞬時變化水平；β3為改革后觀測指標(biāo)的變化趨勢。因此改革后β1代表非改革狀態(tài)下原觀測指標(biāo)的預(yù)測水平，β2+β3為改革后觀測指標(biāo)的實(shí)際水平，二者相減即可得出改革的凈效果。模型示意圖如下：

注：本圖僅為示意圖與正文中的數(shù)據(jù)時長不一致圖1 線性間斷時間序列模型構(gòu)建反事實(shí)與實(shí)際比較示意圖

數(shù)據(jù)分析在R軟件(V3.3.2)中實(shí)現(xiàn)。首先剔除60個月中異常值，其次對時間序列格式下的各指標(biāo)進(jìn)行簡單線性間斷時間序列回歸，最后對改革后12個月的預(yù)測值進(jìn)行加總或平均，以與實(shí)際值進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 藥品收支差率

從表1可看出，2011—2015年10家醫(yī)院藥品加成率大致呈下降趨勢，平均為16.09%；表2可看出，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)預(yù)測改革后12個月藥品收支差率平均為14.47%，而實(shí)際收支差率平均為0.23%，除個別醫(yī)院外，各醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)藥品“零差率”銷售，政策執(zhí)行基本到位。

表1 南京10所市屬醫(yī)院改革前藥品收支差率(%)

表2 南京10所市屬醫(yī)院改革后預(yù)測及實(shí)際藥品收支情況

2.2 醫(yī)療服務(wù)收入增長率

從表3可看出，改革前醫(yī)療服務(wù)收入基本呈逐年增長趨勢，“十三五”期間按幾何增長率計算，年平均增長率為8.09%。表4顯示，2015.11—2016.10期間沿用原價格體系下醫(yī)療服務(wù)收入平均增長率為8.82%，而改革后同比增長率平均為35.25%，改革凈增長率為24.29%；經(jīng)對10家醫(yī)院“改革前”和“改革后實(shí)際-改革后預(yù)測”比較，有顯著增長。所有醫(yī)院中只有胸科醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入不升反降。

結(jié)合圖2可更清晰地反映原價格體系下醫(yī)療服務(wù)收入有繼續(xù)增長趨勢，而改革后各院醫(yī)療服務(wù)收入及總和發(fā)生了突增。表5給出各預(yù)測指標(biāo)模型的擬合度和F值，除市二院“預(yù)測藥品收入”(P=0.041)和職防院“預(yù)測藥品支出”(P=0.133)兩項(xiàng)指標(biāo)外，所有模型均顯著(P<0.001)，模型顯著性較好；絕大多數(shù)指標(biāo)模型擬合度都在0.7以上，擬合程度較高。

在體育課的教學(xué)過程中，我發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生因?yàn)樽约阂呀?jīng)掌握學(xué)習(xí)的技能，其常會和身邊的學(xué)生交頭接耳進(jìn)行說話。而針對這種現(xiàn)象，我運(yùn)用組間評價的教學(xué)方式，提升學(xué)生體育學(xué)習(xí)的專注度，增強(qiáng)體育教學(xué)的效果。

表3 南京10所市屬醫(yī)院改革前醫(yī)療服務(wù)日均收入(萬元)

表4 南京10所市屬醫(yī)院改革后預(yù)測及實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入情況

注：1.實(shí)際增長率=(改革后實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入-改革前實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入)/改革前實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入*100%，表示未剔除自然增長規(guī)律情況下的粗增長率；預(yù)測增長率=(改革后預(yù)測醫(yī)療服務(wù)收入-改革前實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入)/改革前實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入*100%，表示未改革狀態(tài)下的自然增長率；凈增長率=(改革后實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收入-改革后預(yù)測醫(yī)療服務(wù)收入)/改革后預(yù)測醫(yī)療服務(wù)收入*100%，表示剔除自然增長后由于改革帶來的“凈增長”

2.改革前：2014年11月—2015年10月；改革后：2015年11月—2016年10月

表5 南京10所市屬醫(yī)院各指標(biāo)預(yù)測模型F值及調(diào)整R方

注：*“預(yù)測藥品收入-預(yù)測藥品支出”的統(tǒng)計值

圖2 南京10所市屬醫(yī)院改革前后醫(yī)療服務(wù)收入及總和模擬圖

2.3 綜合補(bǔ)償率

2.3.1 取消藥品加成損失及財政補(bǔ)償率

取消藥品加成損失有兩種計算角度：(1)政策性損失，按當(dāng)年藥品支出*15%計算；(2)預(yù)測性損失，按改革后“預(yù)測藥品收支差-實(shí)際藥品收支差”計算。其中政策性損失常用于政府主管部門測算取消加成損失，但忽略了藥品價格小調(diào)對臨床處方行為可能造成的影響；預(yù)測性損失采取的是改革后實(shí)際情況和非改革狀態(tài)下自然狀態(tài)的對比，相對政策性損失更能反映出改革的凈效果。兩個角度下財政補(bǔ)償率見表6：改革規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)院為婦保、口腔和職防院補(bǔ)償率為0%；大部分醫(yī)院財政補(bǔ)償率達(dá)到甚至超出改革設(shè)計目標(biāo)，但市兒童、市腦科醫(yī)院財政補(bǔ)償力度不足；總體政策性補(bǔ)償率(除婦保、口腔和職防院、剩余7家醫(yī)院財政專項(xiàng)補(bǔ)助總額/政策性損失總額)達(dá)到19.54%。

表6 南京10所市屬醫(yī)院改革后藥品加成損失

改革后南京市10所市屬醫(yī)院政策性損失總額超過凈損失總額，凈財政補(bǔ)償率高于政策性財政補(bǔ)償率。分析其原因，推測為改革前藥品加成率已經(jīng)處于連年下降的趨勢，導(dǎo)致預(yù)測藥品收支差額也呈收縮趨勢(圖3)。

圖3 南京10所市屬醫(yī)院改革前后藥品收支差及總和模擬圖

2.3.2 醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償率及綜合補(bǔ)償率

分別按政策性損失和預(yù)測性損失計算補(bǔ)償率可發(fā)現(xiàn)(表7)，雖然總體來說服務(wù)補(bǔ)償率和綜合補(bǔ)償率較高，超過政策原設(shè)計目標(biāo)，但內(nèi)部不均衡：服務(wù)補(bǔ)償率達(dá)到70%～80%的醫(yī)院僅有鼓樓、婦幼、口腔、職防院四家，腦科醫(yī)院處于邊緣達(dá)標(biāo)狀態(tài)；其他醫(yī)院單靠服務(wù)收入增長不能滿足取消藥品所帶來的損失。從綜合補(bǔ)償情況來看，目前一半左右醫(yī)院目前仍處于實(shí)際“虧損”階段。

結(jié)合ward linkage層次聚類的結(jié)果(圖4)，對服務(wù)補(bǔ)償率分類如下：第一類，服務(wù)補(bǔ)償≥100%，又分為兩個亞類：(1)亞類1，以婦幼、口腔醫(yī)院為代表，服務(wù)補(bǔ)償率超過400%，因此財政未給予專項(xiàng)補(bǔ)償；(2)亞類2，以鼓樓、職防院為代表，服務(wù)補(bǔ)償基本能自給自足，財政補(bǔ)償為純獲益。第二類，服務(wù)補(bǔ)償<100%，又可分為三個亞類：(1)亞類1，服務(wù)補(bǔ)償率大致在70%或以下，如腦科醫(yī)院，應(yīng)按原政策設(shè)計補(bǔ)償比進(jìn)行補(bǔ)償；(2)亞類2，服務(wù)補(bǔ)償率大致在50%或以下，如一醫(yī)院、兒童、二院、中心醫(yī)院，多為綜合性醫(yī)院，在現(xiàn)行財政補(bǔ)償水平下綜合補(bǔ)償率仍不足；(3)亞類3，服務(wù)補(bǔ)償率在30%以下，即胸科醫(yī)院，由于收入高度依賴藥品，導(dǎo)致價改后為“嚴(yán)重受損”單位，財政應(yīng)予更高比例的補(bǔ)償(表8)。

表7 南京市10所市屬醫(yī)院改革后藥品差價補(bǔ)償情況

注：服務(wù)收入凈增長=改革后實(shí)際服務(wù)收入-改革后預(yù)測服務(wù)收入；政策性損失服務(wù)補(bǔ)償率=凈增長/政策性損失*100%；預(yù)測性損失服務(wù)補(bǔ)償率=凈增長/預(yù)測性損失*100%；政策性綜合補(bǔ)償率=政策性(財政補(bǔ)償率+服務(wù)補(bǔ)償率)；預(yù)測性綜合補(bǔ)償率=預(yù)測性(財政補(bǔ)償率+服務(wù)補(bǔ)償率)

圖4 南京10所市屬醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)償率及綜合補(bǔ)償率層次聚類

補(bǔ)償水平亞類醫(yī)院代表目前財政補(bǔ)償率A≥100% A1>400%婦幼、口腔0% A2≥100%鼓樓、職防院0%～16.58%B<100% B1≤70%腦科7.12% B2≤50%一醫(yī)院、二醫(yī)院、中心、兒童6.39%～35.22% B3≤30%胸科55.02%

2.3.3 改革前后藥占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比

為進(jìn)一步探討補(bǔ)償水平差異化的原因，給出改革前后藥占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比情況(表9)。分別探索政策性服務(wù)補(bǔ)償率、凈損失服務(wù)補(bǔ)償率與各占比之間的關(guān)系，最終納入模型的為“改革前藥占比”和“改革前服務(wù)收入占比”，模型均顯著(所有P<0.001)且擬合系數(shù)分別為0.920和0.877，說明服務(wù)補(bǔ)償率與醫(yī)院本身收入結(jié)構(gòu)有顯著關(guān)系。具體參數(shù)如表10。

表9 南京10所市屬醫(yī)院改革前后藥占比和醫(yī)療服務(wù)收入占比(%)

表10 南京10所市屬醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)償率與醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的關(guān)系

據(jù)上可知，服務(wù)補(bǔ)償率與改革前醫(yī)療服務(wù)收入占比呈顯著性關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)收入占比每提高1%，服務(wù)補(bǔ)償率約提高0.7%左右(圖5)。

圖5 政策性服務(wù)補(bǔ)償率與改革前服務(wù)收入占比

3 討論與建議

3.1 取消藥品加成政策執(zhí)行到位、藥占比進(jìn)一步下降

改革前大部分醫(yī)院藥品收支差率呈下降趨勢，而改革后除職防院外其他醫(yī)院收支差率在0%左右，基本實(shí)現(xiàn)藥品銷售“零加成”。此外，藥占比有顯著性下降，10家醫(yī)院平均下降5.733%±3.539%(P=0.001)；但達(dá)到國務(wù)院2016年公立醫(yī)院改革目標(biāo)(<35%)的僅有三家。

除婦幼、二院、腦科、中心醫(yī)院外，其他醫(yī)院藥品支出較預(yù)測值也有所下降，平均水平下降了171.31±2 183.12萬元，但結(jié)果并不顯著(P=0.810)，說明藥品價格的降低一定程度上降低了藥品支出，但藥品總體支出水平并未受到降價影響，即藥價的改變未帶來藥品用量的顯著性下降，推測藥品支出仍遵從臨床實(shí)際需求。

3.2 醫(yī)療服務(wù)收入增長空間較大、需進(jìn)一步落實(shí)調(diào)價范圍和力度

從醫(yī)療服務(wù)收入預(yù)測增長率可知，除職防院外，其他醫(yī)院改革前醫(yī)療服務(wù)收入均呈增長趨勢，說明技術(shù)勞務(wù)供給在逐步擴(kuò)大，符合社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律；改革后，除胸科醫(yī)院外，醫(yī)療服務(wù)價格的提升給絕大多數(shù)醫(yī)院都帶來了服務(wù)收入顯著性增長(4 636.16±5 509.61萬元，P=0.026)，服務(wù)收入占比(包括胸科醫(yī)院在內(nèi))也有顯著性上升(4.22±2.12%，P<0.001)，但據(jù)2016年改革目標(biāo)(>35%)仍有較大差距。據(jù)訪談了解，目前南京市城市公立醫(yī)院調(diào)價僅開展了一輪，僅涉及到部分調(diào)價項(xiàng)目，因此調(diào)價范圍和調(diào)價力度還需進(jìn)一步落實(shí)。

3.3 服務(wù)補(bǔ)償率差異較大、需依醫(yī)院類型進(jìn)行“差異化”補(bǔ)償并動態(tài)調(diào)整

本輪改革與2013年區(qū)級醫(yī)院試點(diǎn)改革在調(diào)價范圍、補(bǔ)償目標(biāo)上近似，但相較于5個非中心城區(qū)公立醫(yī)院的補(bǔ)償結(jié)果有所上升。[3]其中，政策性的財政補(bǔ)償率達(dá)到19.54%、服務(wù)補(bǔ)償率達(dá)到83.52%，達(dá)到政策目標(biāo)，但各醫(yī)院之間極度不平衡：服務(wù)補(bǔ)償率從-21.92%到712.52%、綜合補(bǔ)償率從28.87%到712.52%不等，差異較大。結(jié)合醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，說明醫(yī)院類型的區(qū)分有重要影響：改革前服務(wù)收入占比越高，改革后凈服務(wù)補(bǔ)償率也越高。

除去改革受益醫(yī)院之外，余下醫(yī)院財政補(bǔ)償率在6.39%到55.02%不等(按政策性補(bǔ)償率計算)，結(jié)合表8和表10結(jié)果，建議可將各公立醫(yī)院大致分為三類四種情況，并進(jìn)行差別化的財政補(bǔ)償：(1)“服務(wù)依賴型”醫(yī)院，以婦幼、口腔醫(yī)院為代表。該類醫(yī)院為?？菩歪t(yī)院，且高度依賴技術(shù)性服務(wù)提供，因此改革后收益超過損失，不需要財政專項(xiàng)補(bǔ)償；(2)“藥品依賴型”醫(yī)院，以胸科醫(yī)院為代表。該類醫(yī)院也為?？菩停闆r相反，高度依賴藥品處方達(dá)到治療效果，因此改革后損失嚴(yán)重、而醫(yī)療服務(wù)收入上升空間不夠，建議財政重點(diǎn)補(bǔ)償該類醫(yī)院；(3)綜合性醫(yī)院又分兩種情況：一類通過服務(wù)收入基本能自給自足，也不需要財政補(bǔ)助，這類醫(yī)院多半是因?yàn)楦母锴搬t(yī)院收入結(jié)構(gòu)較合理、且經(jīng)營效率較高，因此取消藥品加成的損失能通過服務(wù)收入的增長和管理的改善充分彌補(bǔ)；另一類服務(wù)補(bǔ)償率多在50%～70%之間，按照原20%的財政投補(bǔ)償率會產(chǎn)生一定損失。此類醫(yī)院改革前服務(wù)收入占比不高，后續(xù)通過服務(wù)增長的彌補(bǔ)還需一定時間，因此建議財政可以適當(dāng)提高補(bǔ)償比例，并依每年度實(shí)際補(bǔ)償情況和醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

3.4 本研究的局限性及進(jìn)一步研究方向

反事實(shí)(counterfactual)的構(gòu)建在政策評估及其他類型研究設(shè)計中占有極其重要的地位，決定了干預(yù)效果的可信度及解讀方式。[4-6]在政策評價中，由于難以找到嚴(yán)格意義上的對照組，因此常采取自身前后對照的方式進(jìn)行。傳統(tǒng)意義上的前后對照常直接對指標(biāo)進(jìn)行同比變化率分析，忽略了指標(biāo)自身變化規(guī)律的影響，從而造成對干預(yù)效果的低估或高估。本研究用歷史數(shù)據(jù)預(yù)測改革后相同時間內(nèi)“非改革”狀態(tài)下的指標(biāo)水平代替直接參照改革前水平進(jìn)行評價，能排除自然趨勢的影響，更好估計政策的“凈效應(yīng)”。

間斷時間序列模型能對存在斷點(diǎn)的時序數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸，常用于構(gòu)造政策評價中的反事實(shí)[7, 8]，在我國衛(wèi)生政策評價中的應(yīng)用也越來越頻繁[9-11]。相對于諸多時間序列模型來說，ITS模型結(jié)構(gòu)簡單易于解讀，因此效率較高。從表5可知，本研究采用的簡單線性時間間斷序列模型對大部分指標(biāo)預(yù)測的精準(zhǔn)度較高，但也有兩個指標(biāo)擬合度不夠好，其局限性在于：ITS默認(rèn)指標(biāo)隨時間趨勢呈線性變化，因此忽略指標(biāo)的季節(jié)波動和非線性變化；此外，ITS對于歷史數(shù)據(jù)的長度也有較高要求，對于短期數(shù)據(jù)應(yīng)用時存在一定的局限性。

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